专家论坛腹部外科中血管疾病的诊断与治疗策

陆清声教授

陆清声陈燕青

通信作者：陆清声

第二军医医院血管外科

腹部外科中的血管疾病虽发病率较低，然而一旦发生，进展迅速，病情危重，病死率高。并且该类疾病常起病隐匿，临床表现不典型，早期缺乏特异体征，早期诊断困难，误诊率高。故临床医师亟须加强对该疾病的认识。

血管疾病；腹部外科

进入二十一世纪以来，随着内镜技术、介入技术和医学影像技术应用平台的日臻完善，腹部外科中的血管疾病呈现逐年增加趋势。腹部外科中原发性血管疾病按病理学改变产生的后果分为两大类。扩张性病变：血管壁因病变或损伤，形成动脉壁局限性或弥漫性扩张，产生血管瘤样病变，甚至造成破裂而出血；狭窄性病变：病变使管腔狭窄或血管内膜损伤后诱发血管内凝血，血栓形成或栓子脱落阻塞远端管腔，继而发生器官或组织缺血。由于腹部外科中的血管疾病通常临床表现不典型，早期缺乏特异体征，早期诊断困难并且大多数发病急骤，误诊率和病死率高。临床上常因对此类疾病认识不足而延误诊断，以至丧失治疗良机。为了提高腹部外科血管疾病临床诊断与治疗水平，笔者就该类疾病的相关特点及诊断与治疗策略进行阐述。

1内脏动脉夹层

1.1发病情况和临床表现

内脏动脉夹层泛指腹腔干和肠系膜动脉夹层，发病率低。Takayama等[1]报道了19例内脏动脉夹层，其中肠系膜上动脉夹层占57.7%，腹腔干夹层占36.8%，肝动脉夹层占10.5%，脾动脉夹层占5.3%。临床表现根据动脉夹层的程度和累及范围有所不同。如发病后动脉夹层稳定或假腔内血栓形成，可无明显症状；而当夹层进一步发展，可引起受累血管狭窄、闭塞甚至破裂，主要表现腹痛、呕吐等消化系统症状。李勇辉等[2]认为：疼痛的部位可能与病变的部位呈对应关系，疼痛的程度则与动脉真腔的狭窄程度相关。

1.2诊断和治疗策略

多数内脏动脉夹层患者无临床症状，部分患者表现为腹痛但在短期内可以缓解，患者症状常无特异性，并且瞬息消失。因此，内脏动脉夹层诊断困难，容易误诊。实验室检查缺乏特异性指标。超声检查能观察其内膜片及血栓形成，具有无创、简便、经济的特点，然而准确性较差。CT血管成像(CTangiography，CTA)检查应当作为诊断内脏动脉夹层首选有效可靠的影像学方法。CTA检查不但可以使临床医师清楚了解内脏动脉夹层的具体部位，同时可以对夹层形态和特点进行详细分析评价，为选择治疗方法和随访提供可靠有力的证据。

治疗主要有3个方面：保守治疗、外科干预和介入治疗。保守观察治疗应该作为内脏动脉夹层治疗的主体，同时要进行跟踪随访(定期行CTA检查，间隔时间一般为6个月)。关于保守治疗，是否一定要用抗凝、抗PLT治疗一直存在争议[3]。如果患者临床症状明显或在观察保守期间原临床症状加重，则需行外科手术干预，如自体静脉或人造血管间置重建、血管转流、血栓切除、坏死肠管切除等。目前介入手术如支架联合弹簧圈、裸支架联合覆膜支架为内脏动脉夹层带来新的治疗方法，在临床上已被广泛应用[4]。

2内脏动脉瘤

2.1发病情况和临床表现

内脏动脉瘤相对罕见，在所有腹内动脉瘤中约5%涉及内脏[5]。内脏动脉瘤发生率按解剖分布：脾动脉为60.0%、肝动脉为20.0%、肠系膜上动脉为6.0%、腹腔动脉为4.0%、胃和胃网膜动脉为4.0%、空回肠和结肠动脉为3.0%、胰十二指肠和胰动脉为2.0%、胃十二指肠动脉为1.5%、肠系膜下动脉1.0%[6]。内脏动脉瘤临床上约61.9%患者可不伴有临床症状，仅在行其他部位检查时偶尔发现[7]。少数迅速增大的内脏动脉瘤可伴有腹上区疼痛。部分内脏动脉瘤被原发病(如胰腺炎及胆道感染等)所掩盖，只在破裂后经内脏动脉造影检查或剖腹探查才被发现。较大的动脉瘤可扪及搏动性肿块，偶伴有震颤或杂音。

2.2诊断和治疗策略

影像学检查对内脏动脉瘤的确诊至关重要，早期明确内脏动脉瘤的存在，特别是发现瘤体直径≥2cm且有增大趋势的内脏动脉瘤，及时处理，这将对降低内脏动脉瘤的病死率具有积极的意义。DSA检查能够提供准确而全面的解剖学信息，并能动态反映内脏动脉瘤及侧支循环的血流动力学状态，这对于腔内治疗方案的制订具有指导意义。DSA检查仍是内脏动脉瘤检查的“金标准”，可同时进行血管腔内治疗。而CTA检查更微创，它能应用容积三维图像制作技术后处理，可获得动脉瘤和相关流入道和流出道分支的良好三维重建图像，而且断层影像能显示附壁血栓。CTA检查可确定瘤颈部形态是否适合弹簧圈栓塞，以及确定近远端是否存在覆膜支架合适的锚定区。

传统治疗内脏动脉瘤的方法包括：单纯结扎、保留终末器官血供的动脉瘤缩缝术或动脉瘤切除联合血管旁路重建术。开放手术方法疗效确切，不需要腔内血管治疗那样密切的随访。但外科手术创伤大、对患者手术耐受要求高，有较高的手术死亡率，尤其对于肠系膜上动脉瘤局部解剖复杂，动脉重建术有一定难度，而且并发症多，疗效差。因此，血管内介入治疗有逐渐取代传统外科手术的趋势。血管内介入治疗方法包括经导管栓塞术和覆膜支架置入术。原则上，若供血动脉血流阻断后其所供养组织、器官不会出现梗塞的动脉瘤，均可采用栓塞的治疗方法；而对于必须保持供血动脉血流通畅的动脉瘤，则适合覆膜支架置入。近年来多层裸支架技术“生理隔绝机制”，在隔绝瘤腔的同时，保证重要分支血供，使得部分原本属于腔内治疗禁忌证范围内的内脏动脉瘤得以进行微创救治[8]。

3腹主动脉瘤

3.1发病情况和临床表现

腹主动脉瘤是指腹主动脉局限性瘤样扩张超过正常值50%。大多数医师认为腹主动脉直径3cm时可以诊断为腹主内脏动脉瘤。西方国家年龄50岁的人群，腹主内脏动脉瘤流行率为3%~10%[9]。腹主内脏动脉瘤危害大，美国每年约有人死于腹主内脏动脉瘤，占死因的第13位，因此对该病应予以重视。早期诊断和治疗是降低腹主内脏动脉瘤病死率的唯一有效手段。

约1/3的腹主内脏动脉瘤患者表现出疼痛，其部位多位于腹部脐周，两肋部或腰部，疼痛的性质可为钝痛、胀痛、刺痛或刀割样疼痛，不因为体位变动而缓解。随着腹主内脏动脉瘤瘤体的不断扩大，可以压迫邻近器官而引起相应症状。动脉瘤多数伴有自发性附壁血栓，一旦发生脱落便成为栓子，栓塞其供血的脏器或肢体而引起与之相应的急性缺血性症状。腹部搏动性包块是腹主内脏动脉瘤最常见最重要的体征。

3.2诊断和治疗策略

腹主内脏动脉瘤实验室检查无特异性，仅直径较大的腹主内脏动脉瘤患者，其血液生化检查常出现消耗性凝血的改变。CTA检查对诊断腹主内脏动脉瘤有肯定价值，能发现直径较小的腹主内脏动脉瘤，主动脉壁的钙化和瘤内血栓，还能发现腹主内脏动脉瘤破裂形成的腹膜后血肿，并能立体显示动脉瘤及其远近端动脉的形态，特别是能明确动脉瘤与肾动脉的关系。不能明确动脉瘤与肾动脉和各内脏动脉的关系时，应常规行腹主动脉的DSA检查。动脉造影检查无疑可提供腹主动脉最直接的影像，缺点是瘤体内有血凝块时不能正确显示瘤腔的实际大小。

腹主内脏动脉瘤采取保守或手术治疗需要评估动脉瘤破裂的风险。预测腹主内脏动脉瘤破裂的最主要指标是瘤体的最大直径。有研究结果发现：腹主内脏动脉瘤直径5cm的破裂率为5%，直径为5~7cm的破裂率为39%，而直径7cm的破裂率为65%[10]。这体现了瘤体直径对腹主内脏动脉瘤破裂的影响，也为直径大的动脉瘤择期手术治疗提供了理论依据，且行手术治疗后的腹主内脏动脉瘤患者生存率会明显提高[10]。目前认为生理上能承受开腹手术和主动脉阻断的腹主内脏动脉瘤患者首选外科手术修复。腔内手术治疗腹主内脏动脉瘤，其并发症发生率(18%比29%)和手术死亡率(1.3%比3.8%)，均比开腹手术更具优势，已成为腹主内脏动脉瘤首选手术方式[11]。

4主动脉夹层

4.1发病情况和临床表现

主动脉夹层指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。主动脉夹层病情凶险，病死率高，报道未经治疗的急性主动脉夹层6h内病死率22.7%，24h内病死率50.0%，1周内病死率68.0%。StandfordA型和B型主动脉夹层一旦侵及腹主动脉，也可表现腹痛等腹部症状。疼痛表现为突发、剧烈、撕裂样疼痛，严重者可以出现心衰、晕厥、甚至突然死亡。多数患者同时伴有难以控制的高血压，并且主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状。

4.2诊断和治疗策略

常规的实验室检查对主动脉夹层的诊断无特殊意义，只能用于排除其他诊断的可能性。已有的研究结果显示：血液检查中生物标志物和平滑肌肌球蛋白重链的蛋白质，诊断主动脉夹层的灵敏度和特异度分别为98%和83%[12]。多普勒超声检查可以检出主动脉夹层管壁双重回声之间的异常血流，判断假腔中有无血栓，可作为初步筛查。CTA检查是目前最常用的术前影像学评估方法，其灵敏度90%，特异度接近%。CTA检查可观察夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图像，能证实内膜撕裂的入口和出口、明确真假腔范围、了解主动脉分支受累及情况，是明确诊断及制订手术计划必不可少的检查。

对于急性主动脉夹层的患者，首先应进行镇痛、控制血压和降低心率相应的保守治疗。StanfordA型主动脉夹层，其裂口位于升主动脉，有学者认为：患者行腔内修复术在升主动脉放置覆膜支架从而隔绝近端夹层裂口，但这一手术方式需要特定的解剖条件限定[13-14]。孙氏手术仍是当前StanfordA型主动脉夹层的主要治疗方法。StandfordB型主动脉夹层常使用覆膜支架隔绝，其优点创伤小、出血少、恢复快，手术死亡率低，尤其适用于高龄及全身情况差无法耐受传统手术者。无论是StandfordA型或B型主动脉夹层，在处理完近端裂口后，大部分患者会恢复腹主动脉及分支的真腔血供。但也有少部分患者需要支架置入腹主动脉以增加真腔的直径，或者开通肠系膜上动脉，解除肠系膜缺血。但这些治疗原则都必须先处理近端主裂口。

5肠系膜上动脉栓塞

5.1发病情况和临床表现

肠系膜上动脉栓塞(superiormesentericarteryembolism，SMAE)是指各种栓子经血液循环至肠系膜上动脉并滞留其末端，导致该动脉供血障碍，供血肠管发生急性缺血性坏死。SAME发病情况：男性多于女性，40~60岁多发，多数患者有心肌梗死后形成心肌室壁瘤、房性心律失常、风湿性瓣膜疾病等可形成动脉栓子的心脏病史。由于该病早期特异性差，病情进展快，患者常因延误治疗导致小肠缺血性坏死，最终可导致死亡。相关研究结果表明：SMAE早期诊断比较困难，误诊率90%，病死率高达70%~%[15]。

SMAE发生急骤，初期时腹痛症状和体征不相符，腹痛剧烈而腹部体征轻微。当患者出现血性水样呕吐物或腹泻出暗红色血便时，腹痛症状反而减轻，但却出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音弱转之消失。叩诊检查有移动性浊音时，腹腔穿刺可抽出血性渗出液。这提示肠管已发生梗死，随病程进展患者可出现周围循环衰竭的征象。

5.2诊断与治疗策略

SMAE需与一些腹部其他脏器引起的急腹症相鉴别：消化道溃疡穿孔、急性胰腺炎、肠扭转、肠套叠、卵巢囊肿扭转、急性阑尾炎等。SMAE常见的实验室检查异常指标包括血液浓缩、WBC增多，严重病例出现乳酸性酸中毒。血淀粉酶、LDH、AST升高，但这些血清标志物灵敏度和特异度均低。SMAE患者D?二聚体水平可升高，其灵敏度和特异度达94.7%和78.6%，建议将它作为一项筛查试验[16]。腹部X线片检查早期常无特异性，晚期可出现肠梗阻、肠壁水肿或积气。CTA是诊断SMAE的首选影像学检查方法，管腔内充盈缺损是诊断SMAE最可靠、最直接的征象；肠壁增厚、肠腔扩张和积液、肠壁变薄、缆绳征和腹腔积液、肠壁和门静脉积气等间接征象有助于诊断SMAE。DSA检查图像分辨率高、并且能很好地鉴别对侧支血流方向及内脏动脉远端病变，目前仍然是术前评估的金标准。

SMAE患者早期应补足血容量，积极纠正酸中毒，选用合适的抗生素等。溶栓和抗凝治疗：溶栓剂主要为尿激酶和链激酶，可以在动脉造影检查时经导管注入栓塞部位，使纤维蛋白快速溶解，也可以全身使用尿激酶或链激酶。抗凝治疗可选用低分子量肝素、低分子右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫等药物。抗凝药物治疗前后，应注意监测PT、出凝血时间和PLT计数，以防继发出血。溶栓和抗凝治疗效果不十分确定，故在使用时应灵活掌握，根据患者的不同情况具体分析，决定是否使用溶栓和抗凝疗法。无论何种原因造成的SMAE，大部分患者均需急诊手术剖腹探查，重建肠系膜上动脉血供，以防止或减少肠坏死。血管腔内治疗：随着经皮血管腔内技术的进步，在无腹膜炎情况下，行血管内取栓或支架置入取得了令人满意的效果[17]。早期SMAE患者，血管腔内治疗具有高生存率、高肠管存活率、较低的并发症发生率，可明显改善患者生命质量和预后，是SMAE较好的治疗选择。

6肠系膜上静脉血栓

6.1发病情况和临床表现

肠系膜上静脉血栓(superiormesentericvenousthrombosis，SMVT)较SMAE更少见，占住院患者总数的0.%~0.%。由于SMVT的临床症状与体征无特异性，临床医师对本病常缺乏认识，故诊断十分困难。SMVT的病变范围及血栓形成的快慢不一，故SMVT的临床表现因人而异。如受累及肠段少且血栓形成慢者，仅表现为食欲减退及腹部不适，症状可持续数天到数周；如病变范围广、血栓形成快者则多有起病急、腹痛剧烈等表现。约50%患者可发生恶心、呕吐，少数患者出现腹泻或伴有稀薄血便以及低热。具有深静脉血栓形成病史或家族史，伴有持续数天的腹痛、腹胀和肠梗阻体征以及C反应蛋白显著增高的中年患者须警惕此病。

6.2诊断和治疗策略

实验室检查结果显示：SMVT大多数可呈现与体征不相符的WBC异常升高，大多20×/L并有血浓缩的现象，D?二聚体是排除SMVT的有用指标[8]。SMVT患者中广泛存在遗传性血栓形成的倾向，因此推荐所有SMVT患者筛查以下因素：因子VLeiden突变、凝血酶原基因突变、蛋白质C缺乏、蛋白质缺乏和抗凝血酶缺乏。肠系膜静脉CT成像检查是诊断SMVT最重要和最敏感的影像学工具，其影像学检查显示：静脉管径增宽，肠系膜因水肿而明显增厚、密度增高，肠壁水肿增厚“指压痕征”对本病的诊断有帮助[18-19]。

杨硕菲等[20]提出SMVT的进阶式诊断与治疗：以全身抗凝为治疗基石，局部介入导管抗凝和溶栓使血管再通为其核心治疗手段，辅以肠系膜动脉解痉及血管内血栓切除、腔内血栓抽吸、支架置入、血管成形以及肝内门体分流的建立等腔内操作及治疗，必要时行坏死肠管手术切除联合两端造口或腹腔开放等损伤控制性手术，形成进阶式SMVT诊断与治疗模式。SMVT抗凝治疗主要为了防止血栓的延伸并给机体自身纤溶提供机会和时间。有研究结果显示：经抗凝治疗后，80%的肠系膜上静脉或门静脉血栓患者5个月内可获得血管再通，非抗凝治疗患者再通比例10%[21]。

7结语

腹部外科的血管疾病均十分凶险，患者病死率高且容易误诊与漏诊。因此，在临床工作中，必须加强对该类疾病的认识，始终保持警惕，做到早期诊断、及时治疗。

参考文献略

陆清声，陈燕青.腹部外科中血管疾病的诊断与治疗策略[J].中华消化外科杂志，，16(11)：?.DOI：10./cma.j.issn.?..11..

LuQingsheng，ChenYanqing.Diagnosisandtreatmentstrategiesonvasculardiseaseinabdominalsurgery[J].ChinJDigSurg，，16(11)：?.DOI：10./cma.j.issn.?..11..

(收稿日期:-08-15)

(本文编辑：赵蕾)

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