今日与大家分享的是《正海-妙术视界》第一百六十二期，由医院神经外科周国胜副教授带来的：术中穿刺瘤体减压显微手术夹闭切除颈内动脉巨大动脉瘤，欢迎观看、分享。
术者简介周国胜，医院神经外科主任医师、副教授，博士研究生学历。从事神经外科临床工作5年，具有丰富的神经外科临床经验，致力于脑血管疾病的显微外科治疗，特别擅长颅内动脉瘤夹闭术、脑血管畸形切除术及烟雾病的直接搭桥手术，目前每年开展上述三种疾病手术例以上，医院开展颅内动脉瘤的显微外科手术，取得一致好评。发表SCI及国内核心期刊论文30篇，获得省级科研成果奖项。
病例简介患者男性，46岁，以“左侧视力下降4月余”为主诉入院。入院查体：左侧视力03，右侧视力0.7，无其他神经系统阳性体征。医院头颅CTA可见左侧颈内动脉近分叉处累及大脑A1段巨大动脉瘤，最大径约34mm（图1）。
图1.CTA可见左侧颈内动脉近分叉处巨大动脉瘤动脉瘤，约4mm入院后行DSA全脑血管造影，可见右侧颈内动脉近分叉处巨大动脉瘤，最大径4mm，BOT试验阳性（图）
图.DSA右侧颈内动脉正位显示颈内巨大动脉瘤，最大径4mm治疗方案根据CTA和DSA结果，诊断为左侧颈内动脉瘤。目前右侧动脉瘤巨大，已经产生压迫症状，必须治疗。介入治疗不论采用何种方法均不能解决占位效应，而且花费巨大，病人家属不能承受。因动脉瘤累及颈内动脉和同侧A1，开颅夹闭这种巨大动脉瘤重塑颈内动脉有很大的复杂性。但是DSA显示对侧A1和前交通开放良好，如果将左侧A1切断，同侧A血供可以从左侧颈内动脉获得，这样动脉瘤颈的处理将变得简单，仅需要将颈内动脉的瘤颈夹闭重塑颈内动脉就可以了。
手术过程全身麻醉下，病人仰卧位，头右偏0度无后仰。左侧翼点入路常规额颞切口开颅。开颅后切开硬膜，显微镜下锐性分离侧裂和颈动脉池，显露颈内动脉及其分叉，可见动脉瘤位于颈内动脉近分叉处并累及左侧A1，挤压左侧视神经（图3）。先切除部分额叶直回，显露双侧AJ及左侧A1，用一枚临时阻断夹阻断左侧A1，再分别阻断动脉瘤近心端的颈内动脉和M1，然后穿刺抽吸动脉瘤，使其塌陷萎缩，紧贴动脉瘤切断同侧A1，将动脉瘤体向外侧翻转，使其与左侧视神经分离，并一边分离一边电凝瘤体使其缩小，直至最后清晰显露在颈内动脉上的瘤颈，最后用枚夹子夹闭瘤颈，并反复调整夹子直至完美重塑颈内动脉。开放临时阻断，荧光造影显示动脉瘤无显影，颈内动脉塑形满意，各分支显影良好。为彻底解除动脉瘤对视神经压迫，将动脉瘤体切除，然后常规关颅。（图3-9）。图3.显示载瘤动脉及动脉瘤的占据范围图4.切除部分直回，显露A1并临时阻断
图5.显示再分别阻断动脉瘤近心端颈内动脉和M1图6.显示穿刺瘤体后用吸引器吸引破口，动脉瘤塌陷图7.切断A1后将动脉瘤体与周围结构分离，并电凝瘤体使其缩小，显露颈内动脉上的瘤颈图8.显示用枚直形夹子夹闭瘤颈，达到颈内动脉完美塑形
图9.荧光造影显示闭颈内动脉达到完美塑形，各分支显影良好术后情况术后病人清醒，对侧肢体肌力4级、语言无障碍，视力同术前。术后第二天复查CT未见脑梗死（图10），但术后1小时后对侧肢体肌力下降至1级，考虑为阻断血流所致缺血再灌注损伤，药物治疗周后肢体恢复至3级。术后1周复查CTA提示动脉瘤未显影，载瘤动脉形态完美（图11）。二周后拆除缝线后顺利出院。1个后门诊复查显示对侧肢体肌力5级，视力较术前改善，恢复术前工作。图10.术后CT显示无脑梗死灶图11.CTA显示动脉瘤消失，颈内动脉通畅
往期回顾
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第一百五十九期丨宫安静副主任医师：开颅眶内肿瘤切除术
第一百五十八期丨赵天智副教授：“筷子”技术-经鼻泪前隐窝入路切除翼腭窝、颞下窝肿瘤一例
第一百五十七期丨董志强副主任医师：脑干病变两例汇报
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第一百五十五期丨宋飞教授：海绵窦内巨大海绵状血管瘤切除一例
第一百五十四期丨赵宁辉主任：“双镜”技术处理顶盖区胶质瘤伴梗阻性脑积水
第一百五十三期丨周国胜副教授：术中穿刺瘤体减压显微手术夹闭颈内动脉-后交通巨大动脉瘤
第一百五十二期丨赛克副主任医师：显微镜联合内镜切除巨大三叉神经鞘瘤
第一百五十一期丨王林主任：经迷路入路切除听神经瘤
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第一百四十九期丨宁波主任：椎管内罕见毛细血管瘤切除术
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