符伟国医院
现任复旦大学血管外科研究所副所长，中华外科学会委员，亚洲血管外科学会委员，国际腔内血管外科学会会员。先后多次承担卫生部、上海市科委和上海市卫生局的科研课题。
相对其他传统外科而言，血管外科是一门新兴快速发展的学科。我国的血管外科事业起步于上世纪50年代后期。近年来，随着腔内技术和器械的不断发展、传统手术方式的进一步完善以及新型药物的研发和应用，血管外科在疾病诊疗和学科建设等各方面均取得了长足进步。血管疾病主要分为动脉性疾病和静脉性疾病。动脉性疾病包括扩张性和狭窄性病变两大类；而静脉性疾病则主要包括阻塞性和倒流性病变。过去血管外科以诊治静脉疾病为主，而随着人口老龄化的到来及人民生活水平不断提升，动脉性疾病发病率也在迅速升高。以下分别简述各类血管疾病的相关治疗和研究进展。
一、动脉扩张性疾病主动脉扩张性疾病包括真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤。目前，胸主动脉腔内修复术（TEVAR）已经成为胸主动脉瘤的首选手术方式，同时也是StanfordB型主动脉夹层的主要治疗手段。与传统开胸手术相比，腔内修复术具有明显优势，其手术创伤小、术后恢复快、围手术期死亡率显著降低。胸主动脉瘤病变范围广，术后发生截瘫的风险较高，术前应用CTA重建定位根大动脉位置，术中避免覆盖可相应降低风险。TEVAR术治疗夹层的主要技术难点则在于真假腔的判别。因此术前需仔细阅读CTA影像，判别破口位置及内脏动脉供血情况，并选择合适的手术入路（如夹层未累及侧股动脉）；术中造影再次确认，一般而言，显影速度快、管腔狭小者为真腔。而一些判别困难的复杂病变，可通过血管腔内超声（IVUS）来最终确认。
TEVAR另一个难点在于复杂病变的治疗，这方面包括杂交手术、烟囱技术、带分支支架等在内的新型腔内技术可作为辅助措施，但应严格限定指征，以避免严重并发症。应该说，随着血管外科医师专业素养的不断提高和腔内器械的革新，单纯的手术成功率已经越来越高。下一步的研究重心应转向手术适应证的明确和术后长期的随访。对“高危”慢性稳定型夹层的患者，已有充分的证据表明应首选TEVAR治疗，而关键问题就在于“高危”患者的筛选。将流体力学与材料组织工程技术相结合，采用数字建模的方法，模拟夹层血流动力学特性、支架与血管壁相互作用及真假腔的远期重塑，将有助于我们识别上述“高危”患者并指导支架的选择和研发。
腹主动脉腔内修复术（EVAR）业已是肾下型腹主动脉瘤的首选治疗方式。和开放手术相比，EVAR的围手术期死亡率更低，而远期效果则和开放手术相似。目前EVAR相关的进展集中在以下两点：1.一般情况下，腔内修复术要求近端瘤颈长度大于15mm，且瘤体成角要小于60度。而新型支架在改进柔顺性，近端金属裸架带倒钩，采用后释放方式等设计后，可进一步适用于瘤颈短至10mm，成角达70°的复杂动脉瘤；2.用烟囱技术、开窗技术或分支支架治疗近肾或累及内脏血管的腹主动脉瘤。这其中，开窗技术及分支技术适用于解剖相对简单的病变，其支架需个体化定制，等待时间为2～3个月，同时实施过程中技术难度大，不适于急诊使用。最近国外有研究表明，采用两款普适型开窗支架，可适用于70％的患者。但考虑到人种差异，尚需针对国人进行相关统计和分析，设计适合国人内脏动脉开口位置的普适型开窗支架。相比上述两种技术，烟囱技术实现难度低，对病变解剖要求相对较低，支架无需个体化定制，可用于腹主动脉瘤破裂的急诊救治，以上优点使得烟囱技术在我国当前血管外科现状下更加适用。此前有观点认为烟囱技术远期内漏发生率更高，但是系统评价表明，开窗技术和烟囱支架治疗近肾腹主动脉瘤的术后30天死亡率、内漏发生率、肾功能障碍发生率、手术成功率以及并发症发生率等方面并无显著性差异。总体而言，EVAR治疗复杂瘤颈腹主动脉瘤的成功率以及早期并发症发生率和已达到与常规的EVAR相似的水平，但是远期内漏、瘤体增大风险增加，说明仍需进一步改进技术和器械以达到更好的治疗效果。此外，对远端锚定区的 外周及内脏动脉瘤的治疗也越来越多采用腔内技术。相关文献报道，腔内治疗颈动脉瘤、锁骨下动脉瘤、肱动脉瘤、孤立性髂动脉瘤及腘动脉瘤的手术成功率和短期通畅率均达90％以上。以脾动脉瘤为代表的内脏动脉瘤，病变位置位于腹腔深部，传统开放手术创伤大、风险高。采用微创腔内治疗，使用钢圈填塞或结合植入血管内支架，可取得极佳的近远期治疗效果，且手术风险明显降低、患者术后恢复快，目前该技术正处于快速推广时期。
二、动脉狭窄性病变颅外颈动脉狭窄患者分为有症状性和无症状性。年最新版美国指南建议对狭窄超过50％的症状性患者，或狭窄超过70％的无症状性患者行手术干预治疗。在手术时机选择上，对于TIA发作或小卒中的患者，推荐在症状发作后两周内行干预治疗，即越早越好；而对于中等以上卒中发作的患者，目前建议在4～6周后再行手术治疗。手术方式包括颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS）。CEA是颈动脉狭窄的首选治疗方式，在术中常规行补片血管成形可使患者获益，而对于麻醉方式、转流管使用等问题目前尚无定论，还需进一步探索。早期的CAS与CEA相比，术后脑梗发生率较高，而脑保护装置的应用则使相关风险降低至与CEA相当。目前临床上需要手术干预的患者中，有大部分患者两者均适合，下一步的研究将致力于细分这部分患者的术式选择。应当指出，CEA与CAS不是一个孰优孰劣的问题，而应该是互补式的存在，严格的适应证挑选有助于进一步提高干预效果。此外，近几年的研究结果表明对于无症状患者，仅从狭窄程度来判断手术指征是不够的，还需通过生物学标记物检测及完善的影像学评估（彩超、CTA、MRA等）来对斑块易损性进行鉴定，这也成为当下颈动脉基础和临床研究的一大热点。这是由于许多无症状患者在包括戒烟、运动、降压、降脂药物及抗血小板药物等最佳药物治疗（BMT）的基础上已经可以达到与手术干预相近的疗效，故下一步需进行三组间的随机对照研究（CEAvs.CASvs.BMT）来明确各自的适应证。总体而言，对于颈动脉疾病的治疗呈现出一个多学科协作的趋势，需要血管外科医师、神经内科医师、心脏外科医师、影像学专家及遗传学专家进行通力合作，完善术前评估，提高治疗效果。
血管外科治疗下肢动脉粥样硬化闭塞性疾病（ASO）的主要目的在于保肢和改善静息痛，传统手段为各种旁路术，目前发展迅速的则是经皮腔内血管成形术（PTA）和经皮人工血管支架植入术。但是ASO的特征为病变范围广、长度长、术后再狭窄率高。PTA术后再狭窄的主要原因有两个：一是血管壁的机械性回弹，二是内膜的广泛增生。针对上述问题，曾开发使用过各种特殊球囊，如冷冻球囊、切割球囊、药物涂层球囊（DEB）等。其中，人们对药涂球囊寄予厚望。已有大量数据表明，与普通球囊相比，DEB可显著降低术后再狭窄率。近期的研究表明，DEB的确可改善短段病变（7cm以下）的术后再狭窄率，但对10cm以上的长段闭塞性病变，其效果仍然欠佳。因此对于DEB的应用范围，仍需细分明确。目前适用于下肢的支架主要为各种金属裸支架，植入后可有效防止血管壁的机械回弹，但并不能阻止内膜增生。现已有适用于下肢的覆膜支架，植入后内膜增生较裸支架轻，但缺点是牺牲宝贵的侧支血管。为解决内膜增生问题，人们还尝试过以下方法：1.血管腔内放射治疗；2.光动力疗法；3.基因治疗等。但均未达到满意效果。因此还需通过研究阐明内膜增生机制，同时改进血管腔内治疗的器具和技术，在此基础上找到解决这一问题的新方法。治疗ASO还有一些新的手段，如斑块旋切术、激光血管成形术等，但上述方法单独应用效果欠佳，目前临床上多作为PTA和支架植入术的补充应用。
ASO中有一大部分为膝下动脉完全闭塞，外科手术无法重新开通血管，过去只能通过药物治疗尝试保全患肢，但往往效果不佳。近年来干细胞技术的发展给此类患者的治疗带来了福音。干细胞具有极强的自我更新能力和定向分化潜能，它可分化为内皮祖细胞，并进一步分化为血管内皮细胞甚至血管平滑肌细胞，促进血管新生。通过采集自体骨髓干细胞或外周血干细胞，分离纯化后再局部分散注射至小腿肌肉，可促进侧支血管形成，从而改善患者症状，保全肢体。未来在阐明干细胞定向分化机制的基础上，结合基因工程技术，干细胞移植的疗效将更加确切。
三、静脉阻塞性疾病深静脉血栓（DVT）的治疗包括药物治疗和手术治疗。目前业内首选的治疗方式是抗凝。传统标准疗法是注射低分子肝素与经剂量调整的华法林桥接使用。华法林的抗凝效果确切，治疗费用低廉，但是出血风险较高，较易受饮食等因素影响，需定期监测INR，患者依从性差。近期新型口服抗凝药物利伐沙班已被批准用于DVT的治疗，它通过特异性抑制Xa因子，中断凝血瀑布反应起作用。最新数据表明，对我国患者采用利伐沙班进行单药治疗，可以有效治疗DVT和肺栓塞（PE）并预防其复发，且疗效与标准疗法的双药治疗相当。利伐沙班的突出优点是出血风险明显降低，无需进行常规凝血指标检测、剂量调整及饮食限制，故患者耐受性大为提高。但目前昂贵的价格限制了该药的使用。期待其它新型竞争产品上市后能相应调低费用，同时能有更多相关的临床证据、应用经验和获益／风险评估。
采用溶栓或手术治疗急性DVT在学界仍存在争议。伴随导管技术的进步和溶栓药物的发展，目前大多数学者倾向于在早期行全身或局部溶栓治疗。其中，局部导管溶栓治疗急性下肢DVT靶向性明确，可提高溶栓效果并减少溶栓药物用量，降低并发症；同时可实时造影观察效果，调整溶栓方案，并方便进行进一步的介入治疗（球囊扩张或支架植入），已得到越来越多的应用。静脉切开Fogarty导管取栓术目前仅适用于合并股青肿或股白肿的早期DVT患者。同时，对于有抗凝禁忌的患者，可在下腔静脉植入临时性或永久性滤器预防PE的发生，但滤器植入后患者下肢肿胀等症状可能加重，且目前存在滥用情况，需严格限定其适应证。
四、静脉倒流性疾病下肢静脉曲张是血管外科最常见的疾病，传统的大隐静脉高位结扎加点式剥脱术效果确切，已成为经典治疗方法。但是该术式创伤大，术中切口多，术后遗留疤痕较为明显。近年来兴起许多新型微创方法，如激光腔内闭合术、硬化剂注射治疗、Trivex刨吸术、内镜下交通支结扎等，在减少手术创伤的同时，能达到很好的美容效果，对有特定诉求的患者有很大的吸引力。
五、展望过去十余年血管外科在腔内技术的带动下取得了长足发展。通过进修制度及举办各种形式和规模的学习班，我国一大批血管外科专业医师也茁壮成长起来。不断涌现的新型腔内器械提供了越来越多的血管疾病诊治手段，极大地提高了手术成功率和患者的近远期疗效。但总体而言，我们还停留在重技术细节，而忽视术后随访和规范化诊治的阶段。下一步，应着手建立详尽的临床数据库，收录包括患者术前检查、术中操作及术后不同时间随访结果在内的各项信息，在此基础上制定出基于循证医学证据的诊治标准和规范。这将有利于进一步提升从业人员水平，使我国血管外科达到世界先进水平，从而更好地造福于患者。
CCI中国心血管医生创新俱乐部（CenterforCardiovascularInnovations,CCI）是由葛均波院士倡导并创建，依托于心血管介入治疗技术与器械教育部工程研究中心发起的面向全国心血管医生及研究人员的非营利性民间学术组织。俱乐部位于东海之滨上海，集创新培训、设计交流、研究支持、产业合作为一体，旨在激发一线临床医生——发现和解决临床需求主体的创新潜能，引导其积极参与医疗技术及相关器械研究，并进一步为其提供临床前及临床研究平台，最终实现国产医疗技术与器械产品化的市场化，推动中国心血管事业摆脱模仿，立足创新，进而走向世界。
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