年，随着TAVR术式在国内进一步开展，临床上也遇到越来越多的疑难病例，为方便与国内外同道深入交流，医院罗建方教授，范瑞新教授、李捷教授TAVR团队特开展“经典病例周周谈”活动，每周分享一例经典病例以推进TAVR术式的普及和疑难病例的处理。
年6月8日，医院罗建方教授，范瑞新教授、李捷教授TAVR团队为一位高龄，心功能差，双侧髂动脉瘤患者完成经颈动脉入路TAVR手术。
每周寄语-颈动脉入路
TAVR目前常用入路有经股动脉，颈动脉，锁骨下动脉，经心尖入路，应该根据病人的具体情况选择合适的入路。本例患者主动脉迂曲，合并腹主动脉瘤，主动脉弓部透壁溃疡，经股动脉入路显然不合适，且腹主动脉瘤和主动脉弓溃疡解剖复杂，无法通过介入手术一站式解决。剩下锁骨下动脉和颈动脉入路选择，考虑患者横位心，钙化重，颈动脉入路比较直，距离短，对瓣膜可控性强，最终我们选择了颈动脉入路。很多医师会担心颈动脉入路是否会增加卒中风险，根据文献报道，颈动脉入路相对于股动脉并没有增加术中卒中的风险。
颈动脉入路有三个小tips：首先术前需要评估双侧颈动脉及椎动脉，以及颅内血管的情况，如果颅内血管有严重狭窄，颈动脉要谨慎选择。第二，注意术中大鞘阻断时间，先跨瓣，再换大鞘，本中心平均大鞘阻断时间18分钟左右。第三，关于颈动脉预缝合荷包也有一定的技巧，缝皮前我们会再次颈动脉造影明确血管情况。术前评估：患者86岁男性，type1型二叶瓣，重度钙化，左右冠瓣融合，大横位心。
双冠高度可，右冠超过20mm，瓣环径24.7mm，左室流出道26.2mm，瓦氏窦结构大，长径37.1mm，短径26.7mm。STJ高度尚可，升主无明显扩张。
病例难度主要在于患者入路，该患者腹主迂曲且双侧髂总动脉瘤，无法经常规股动脉入路进行植入，广东省医TAVR团队是国内率先开展颈动脉入路的中心之一，李捷教授介绍，经颈动脉入路TAVR的难点在于整个MDT团队的配合，对于手术器械的摆放，术中无菌操作，尤其是释放瓣膜时器械的整体稳定性相比与常规股动脉入路都对整个团队提出更高的要求。此例患者心功能差，且为避免长时间阻断颈动脉对患者远期脑功能造成影响，导管操作时间需尽量控制在20分钟以内。主动脉根部解剖入路情况手术过程：为避免过长的颈动脉阻断时间，颈动脉入路与股动脉入路操作步骤稍与不同，颈动脉入路需先完成跨瓣后再交换超硬导丝上大鞘完成通路建立，而非上大鞘之后再行跨瓣，经颈动脉手术步骤的改进避免长时间的颈动脉阻断对患者脑血管造成远期影响。主动脉根部造影
Numed22球囊扩张
瓣膜释放
释放后造影
球囊后扩
入路造影
术后术后患者跨瓣压差由70改善为低于10，颈动脉阻断时间14分钟，入路造影显示入路侧颈动脉无明显狭窄，灌注良好，患者术后顺利苏醒，第二天即可下床活动。
团队介绍
罗建方医学博士、主任医师、博士生导师现任医院医院院长、医院心内科副主任、医院血管病诊疗中心主任、广东省冠心病防治研究重点实验室副主任。学术任职：
美国心脏病学院Fellow(FACC)、欧洲心脏病协会Fellow(FESC)、美国心血管造影与介入学会Fellow(FSCAI)、首批GlobalHybridAlgorithmCommunity国际认证HybridCTO带教专家、卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地（冠心病介入治疗）导师。中华医学会心血管病学分会大血管学组副组长、医院学会心血管影像专业委员会副主任委员、医院学会血管医学专业委员会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会血管疾病分会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会难治性高血压与周围动脉病分会副主任委员、中国医药教育协会血管医学分会副主任委员、广东省介入性心脏病学会周围血管介入分会主任委员、广东省医师协会心血管介入医师分会副主任委员、广东省医师协会心血管内科医师分会常务委员、广东省医学会心血管病分会结构性心脏病学组副组长等。血管疾病多学科协作论坛（VMDT）执行主席、冠心病与周围血管介入沙龙（CPIS）执行主席、亚太CTO俱乐部广州峰会共同执行主席、亚洲心脏病学会年会秘书长等。技术特长：
擅长复杂冠脉病变、主动脉疾病、瓣膜疾病、周围血管病等的介入治疗。在国内率先开展脑保护装置下颈动脉介入治疗、经桡动脉行肾动脉介入治疗、快速起搏与经皮穿刺主动脉腔内修复术（TEVAR），年4月完成华南地区首例经导管主动脉瓣置换术（TAVR），年2月成功实施全球首例经股动脉途径TAVR联合TEVAR一站式手术，团队整体TAVR手术量已超过台，已经帮助全国家中心开展TAVR手术。科研成果：获中国医药教育协会科学技术奖二等奖1项、广东省科学技术奖二等奖2项、三等奖2项。参编学术专著6部，发明专利4项，发表学术论文余篇。先后承担省市级课题数项，培养硕博士20余人，目前在研经费超过万元。李捷医学博士，副主任医师，硕士导师学术任职中国医师协会心血管病分会结构组委员广东省介入性心脏病协会结构分会常务委员广东省医师协会心血管介入医师分会委员广东省医师协会高血压分医院协会心血管质控管理分会结构性心脏病学组委员中国大湾区心脏协会精准诊疗分会委员中国结构周秘书长血管疾病多学科协作论坛（VMDT）秘书技术特长擅长经导管主动脉瓣置换术，手术量超台，帮助全国70多家中心开展TAVR手术。擅长复杂冠脉病变、主动脉疾病、瓣膜疾病、周围血管病等的介入治疗。本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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