7月21日（星期日）9:00-12:00麻醉学分会在北京医学会二层礼堂（北京市东单三条甲7号）举办年第六次继续教育活动。届时将进行病例讨论，本次讨论医院提供。凭年北京医学会已注册学分卡刷卡记市级I类继续教育学分1分。
会议主持：
北医院麻醉科张生锁主任
医院麻醉科孟东祥主任
医院潘伟
点评专家及参会嘉宾：
中国非公立医疗机构协会麻醉专业委员会主任委员、医院党委书记、副院长王保国
医院麻醉科主任薛富善
医院麻醉疼痛科主任姚兰
首都医院麻醉科主任孙永兴
北京朝阳急诊抢救中心麻醉科主任宗明江
医院副总监麻醉科主任李小葵
医院麻醉科副主任杨璐
北京市非公立医疗协会麻醉专委会常委：
王增春、丁玲玲、李之明、赵晶、项国联、李雪、宋志鸿、穆峰、张斌、刘鲲鹏、叶卫东、南兴东、李建雄等
病例摘要
1“知己而不知彼，何以百战百胜？”
腹膜后肿瘤病人麻醉管理
病例主述：医院申琰琰
一般情况：
患者男，67岁，身高cm，体重75kg，主因体检发现腹膜后占位，要求手术治疗入院，拟于全身麻醉下行“腹膜后占位切除术”。
既往史：
糖尿病8年，未规律用药物，治疗以调整及控制饮食为主，空腹血糖约7～9mmol/L。
入院查体：
BP/76mmHg，HR75bpm，听诊双肺呼吸音清，心脏未闻及杂音。
辅助检查：
化验：Hgbg/L，Hct41.6%。Glu6.9mmol/L，Alb43.5g/L；ECG:ST-T改变；
胸片：老年心肺改变腹部；
超声：腹膜后占位性病变，大小3.0×4.8×2.7cm；CDFI:内未见明显血流信号；
下肢静脉超声：双下肢静脉超声未见血栓形成；
腹盆部CT:腹膜后（胰腺体尾部后方）肿块，考虑良性肿瘤性病变可能大，大小约5.5×3.2cm，密度尚均匀，平均CT值约37Hu。
麻醉管理：
常规监测ECG/HR、NBP、SPO2、ETCO2、BIS、ABP、CVP、PPV、体温、血气分析等，快速诱导后行气管内插管全身麻醉，术中吸入七氟烷维持麻醉，同时静脉持续输注丙泊酚＋瑞芬太尼
11:30手术开始，11:56显露瘤体，12:00突发血压升高，观察最高值为/mmHg，心率98bpm，ETCOmmHg，SPO%。即刻予以加深麻醉及降压药物对症处理，并嘱术者暂停手术，呼叫上级医师到场。12:02上级医师到场，协助诊断处理。处理稳定后继续手术治疗。12:38患者血压下降，给予血管活性药物对症处理，并请科主任到场指导治疗。13:52手术结束。
13:55患者麻醉苏醒，拔除气管插管，送PACU观察。15:05患者生命体征平稳，意识清楚，肌力恢复良好，镇痛效果理想，送返原病房。
术后转归：
术后随访患者一般情况良好，BP～90/60～50mmHg，HR70～80bpm，镇痛效果满意，顺利出院。
Q
讨论问题
1.腹膜后肿瘤术中突发高血压原因？
2.如何进行鉴别诊断？
3.根据相应诊断应做哪些处治？
医院是国内第一家设立腹膜后肿瘤医院。众所周知，腹膜后肿瘤手术存在着诸如大出血、脏器功能异常或衰竭、凝血功能紊乱、瘤体有活性功能、血管内栓子、水电解质平衡紊乱、恶液质改变等等围术期高危风险。承载这个特殊的诊疗领域，需要强大的麻醉手术平台等相关科室共同支撑。在这样特殊的战场中，遭遇战常常能碰到。对于术中预知、未知的大出血，对术中预知、未知的高功能肿瘤，如何确保患者围术期安全，我们有一些心得体会，相信广大同仁更有自己的认知和见解。这场遭遇战怎么打？我们诚邀您一起来共同探讨！非常期待您的真知灼见！
2“壮汉千难万劫天使剑胆琴心”
胸骨骨髓炎手术的麻醉处理一例
病例主述：医院杨海超
一般情况：
患者男，43岁，身高cm，体重80kg，主诉：“心脏冠脉搭桥术后45天，发现切口感染35天”入院。术前诊断“胸骨骨髓炎”，拟于全身麻醉下行“感染清创、死骨清除、胸骨内固定物取出、胸大肌肌瓣转移、纵膈引流术”。
既往史:
既往糖尿病2月，高血压2月，-07-27日行非体循环下冠状动脉搭桥术（4支），术后第10天（8月5日）因纵膈感染再次行清创引流术，第二天患者突发心脏骤停，心肺复苏抢救后恢复心跳，但术后开始出现神志不清；术后第18天（8月13日）予气管切开，术后第29天（8月24日）行高压氧治疗，神志较心肺复苏后有明显恢复，期间患者再次出现发热及切口渗液，换药时发现胸骨松动断裂，于-09-01再次行清创引流术，术后患者出现发热及切口渗出液，于-09-05再次清创，发现胸骨多节切割断裂，纵膈感染严重，伤口应用VSD负压吸引并冲洗引流，但患者仍有发热、纵膈感染。
体格检查:
脑-复苏后躁动、惊厥-镇静/抗惊厥
心-窦性心动过速/-次/分，EF49%左心室运动幅度下降
BNP：ng/ml;DDIMng/mlMYO(90)
CKMB7.0(4.9)
肝肾功-基本正常
ECG:窦性心动过速（次/分），ST-T异常，可疑下壁心梗
胸部CT：双胸膜腔积液，相邻肺膨胀不全
呼吸模式：自主—潮气量-mL,RR30次/分±5
辅助检查:
术前化验：
血常规：Hb75g/L、Hct0.24%、PLt*10^9/L
生化：白蛋白31
超声心动：EF50%、FS30%
电解质血糖：正常
肝功肾功：基本正常
血气分析：PH值7.42、PCOmmHg、PO.1mmHg、BE-1.
麻醉管理
吸入小剂量七氟烷为主的复合麻醉，入室后连接麻醉机回路吸入2L/min氧，保证SpO%。
诱导用咪达唑仑2mg，舒芬太尼40μg、丙泊酚mg、罗库溴铵50mg，游离皮瓣前追加10mg，监测PetCO2，调整呼吸参数和吸入氧浓度35%～50%，维持PetCO～38mmHg，SpO%～%。
术中维持吸入七氟烷0.6～0.8MAC，维持BIS50～60，根据手术刺激强度靶控输注瑞芬太尼1-5ng/kg/min效应室浓度。术中以输注复方醋酸钠为主，患者术前贫血，术中游离完毕胸大肌肌瓣补充红细胞悬液4u依据CVP、血压和瑞芬太尼靶浓度间断静脉注射、苯肾上腺素50-μg;。
术毕停用吸入和瑞芬太尼、静脉注射10mg羟考酮，固定好胸带后拮抗肌松残留，诱导自主呼吸。自主呼吸恢复，呼吸机辅助4次/分、潮气量mL、回SICU。
手术历时min、失血量ml、总输注浓缩红细胞4u、输液0ml醋酸钠林格、尿量ml。
术后转归:
术毕充分拮抗肌肉松弛剂，前三天确保患者自主呼吸RR12-16次/分、辅助呼吸4-6次/分、维持血气值正常范围；第四天逐渐减少镇痛药物，无呼吸机辅助，但确保患者无躁动；第五天减少镇静，患者亲属陪护床旁语言沟通安抚，顺利撤离镇静药；术20天顺利出院，2个月后随访，已恢复语言能力，可搀扶下行走。
Q
讨论问题
1.术前评估和准备-CABG后双抗-亚急缺血缺氧性脑病麻醉镇静药物的选择。
2.术中液体的选择-近期肾损伤病史肌松药的拮抗。
3.缺氧缺血性脑病术后镇痛镇静心肺复苏后手术麻醉药物的选择。
3“与时间赛跑，拆除血管定时炸弹”
主动脉夹层动脉瘤急诊手术的麻醉处理
病例主述：医院白明
一般情况：
患者女性，78岁，m，58Kg，主因“间断胸背部疼痛，发现升主动脉夹层1天”入院。术前诊断：主动脉夹层（A型）；腹主动脉瘤（支架术后5个月），拟于全身麻醉下行主动脉瓣置换+升主动脉置换+冠脉移植术。
既往史：
高血压病10年，肾功能不全5年（近期肌酐.7umol/L、尿素氮14.21mmol/L），糖代谢异常病史3年，腹主动脉瘤支架术后5月。
体格检查：
彩超：主动脉夹层（Debakey2型）、心包积液（中等量）、左房增大、主动脉轻度反流；CT：升主动脉壁内血肿伴近侧夹层形成（StanfordA型）、腹主动脉瘤支架置入术后、主动脉及其分支动脉粥样硬化伴多发溃疡及PAU病变、双肺间质性肺水肿、双侧胸腔积液、心包积液、左肾萎缩。
辅助检查：
①全血分析：白细胞(WBC)17.30×/L，红细胞(RBC)3.03×/L，血红蛋白(HGB)77g/L，红细胞压积(HCT)26.3%，血小板(PLT)63×/L；②凝血功能：凝血酶原活动度(PT-d)95.2%，活化部分凝血活酶时间(APTT)36.6秒，纤维蛋白原(FIB).8mg/dl，凝血酶时间(TT)23.2秒，凝血酶原国际标准比值(INR)1.00；③血气分析：PH7.,、PO.9mmHg、PO.9mmHg、PCO.6mmHg
麻醉管理：
17:35患者急诊入室，带入尼卡地平0.6μg/(kg.min)泵入。
入室监测：无创血压/78mmHg，心率65次/分，SpO%，呼吸20次/分。
血气pH7.49，POmmHg，PCOmmHg，SO%面罩给氧。
开放两条上肢静脉通路。左桡动脉穿刺置管，有创血压监测。吸氧血气pH7.44，POmmHg，PCOmmHg，SO%。
诱导前监测：有创血压/60mmHg，心率76次/分，SpO%，呼吸18次/分。
17:55麻醉诱导。诱导用药：咪唑3mg，舒芬50μg，依托咪酯20mg，罗库溴铵50mg。BIS监测值降为40。可视喉镜气管内插管7.5#。
超声引导左颈内静脉穿刺置管（三腔导管）。脑氧饱和度监测ScO2：L61%，R55%。
麻醉维持（静吸复合）：七氟烷1Vol%+丙泊酚10-25ml/h，舒芬太尼0.5μg/(kg.h)，维库溴铵4mg/h。
插管后：血气pH7.45,POmmHg,PCOmmHg，SO%；CVP20mmHg；ScO2：L58%，R51%。血管活性药：尼卡地平0.6μg/(kg.min)。
18:50手术开始，19:32肝素化，19:35右腋动脉插管，19:46腔房管插管，19:55转机，19:58降温：咽温29.6℃,肛温30.5℃，19:59停跳。21:00主动脉瓣置换，21:27冠状动脉移植，22:00升主动脉置换，22:20开放升主动脉，22:27复温：咽温35.6℃，肛温35.2℃，22:43电复律一次30J，22:50复跳，23:18停机。
体外循环运转：运转时间分钟，心肌阻断时间分钟，总液量ml滤液量4ml尿量20ml，血气：pH7.53，POmmHg，PCOmmHg，血红蛋白54g/L。
23:00复跳后血管活性药：多巴胺5μg/(kg·min)，硝酸甘油0.2μg/(kg·min)，肾上腺素0.02μg/(kg·min)，去甲肾上腺素0.09μg/(kg·min)。00:15鱼精蛋白拮抗，00:30红细胞、自体血、血小板1治疗量，01:00凝血酶原复合物0单位，01:30速尿10mg，03:00出手术室转入ICU。
出入量：晶体液：1ml，胶体液：ml，血制品：自体血0ml，RBC10u，血浆ml，出血量：1ml，尿量：ml。
术后转归：
1、术后即刻送ICU（ICU治疗时间10天。）
2.、继续机控呼吸（IPPV）36小时后，拔除气管导管。
3、手术十天后，多器官功能障碍。家属放弃进一步治疗。
Q
讨论问题
1、主动脉夹层动脉瘤的类型？
2、什么情况下主动脉夹层动脉瘤选择支架或手术治疗？
3、主动脉夹层动脉瘤手术中麻醉的风险及其应对措施？
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇