94年7月，第一次世界大战爆发，大量士兵伤亡，这开启了军方长达数十年对于失血性休克的不断探索。近几十年来，我们对于人体在出血后病理生理变化的不断认识改进了病人的院前管理、认识到需要快速地止血、需要避免大量晶体液复苏，最终得以改善病人的生存。一战结束的百年之际，NEJM杂志在年月25日推送了急诊、重症、创伤人一直较为关心的文章——失血性休克（;:-January25,），原文作者为JeremyW.Cannon教授，单位是美国宾夕法尼亚大学Perelman医学院外科创伤/外科重症/急诊手术部。该文从病理生理、院前管理、急诊评估与处理等方面对失血性休克进行了系统阐述，参考价值非常之高。现将该综述全文翻译整理并同大家分享，同时我们还在PubMed检索了最新的相关文献并在文内进行了补充标记，更是列出了相关便于理解的图片。相信通过对本文的阅读，读者可以更加清晰地认识失血性休克时的病理生理变化，明白现如今的治疗原则是什么，未来的方向是什么。
引言
失血性休克是严重失血导致的低血容量性休克。如果不停地出血，死亡很快就会发生。导致失血性休克的原因有很多，包括创伤、产后大出血、消化道出血、围手术期出血及动脉瘤破裂。
出血导致的死亡是一个重大的全球性问题，其中美国每年有超过六万人死亡，估计全球每年死亡人数有一百九十万人，其中50万人是创伤造成的。由于创伤影响了相当多的年轻人，这50万人死亡导致了近万的寿命损失年。此外，在最初的出血性损伤中存活的患者其功能预后较差，显著增加长期病死率。本文总结了近期我们对失血性休克病理学的认识，并详细叙述治疗这些危重病人的新方法。
病理学改变
人们用了不止一个世纪的时间才理解严重出血的免疫反应。早期的理论认为失血性休克是由神经系统功能障碍或从缺血组织释放的毒素引起的，该理论最终招致反驳并被新的观点所替代，即失血导致氧供不足并激活一些旨在保持重要器官灌注的稳态机制。直到现在，在细胞、组织及整个器官水平发生的上述复杂事件以及出血引起的灌注不足和创伤导致的组织损伤等病理过程已变得很清晰（图）。
图.失血性休克的病理学。血管内容量耗竭、红细胞和促凝血因子的丢失、同时还激活止血和纤维蛋白溶解系统、代偿机制与医源性因素，共同促进了凝血功能障碍、低体温、进行性酸中毒，引起进一步的病理紊乱，最终导致死亡。在创伤患者中，组织损伤加重了凝血功能障碍。在远离出血部位，血管内皮糖萼脱落导致血管渗透性增加及增加炎症与凝血功能紊乱。DAMPs损害相关模式分子，tPA组织纤溶酶原激活剂。
在细胞水平，出血后，当氧输送不能满足有氧代谢的氧需求时，失血性休克就会发生。在这种氧输送依赖性状态，细胞转变为无氧代谢。氧债增加后，乳酸、无机磷酸盐、氧自由基开始积聚。损伤相关模式分子（称为DAMPs或警报分子）（如线粒体DNA，甲酰肽等）释放引发全身炎症反应。由于ATP供应减少，细胞失去稳态，最终会因坏死、凋亡或凋亡性坏死而死亡（编辑配图,2）。
编辑配图：组织损伤与缺血后内源性危险信号（HMGB为DAMPs代表）释放机制。图示细胞凋亡不释放相关信号分子。摘自BiochimBiophysActa.Oct;(0PtB):-.
在组织水平，血容量不足和血管收缩导致灌注不足，肾脏、肝脏、肠道及骨骼肌等终末器官损伤，导致多脏器功能衰竭。在极度失血时，无脉导致脑和心肌灌注不足，几分钟内出现脑缺氧和致命性心律失常。出血也引起全身血管内皮剧烈变化。在出血部位，内皮和血液协同作用促进血栓形成。然而,氧债的积累和儿茶酚胺激增最终会因全身内皮糖萼层破坏而导致所谓的血管内皮病。
编辑配图2：创伤后DAMPs致促炎症反应机制。摘自BrJSurg.Jan;99Suppl:2-20.
随着出血和休克，血液中适应性和非适应性改变皆会发生。在出血部位，凝血级联和血小板被激活，形成止血栓。远离出血部位则是纤溶活性的增加，这推测是为了预防微血管血栓形成。但是，糖萼脱落引起过高的纤溶酶活性和自体肝素化可导致病理性纤溶亢进和弥漫性凝血障碍。然而，将近一半的创伤患者存在高凝型纤溶停止。血小板耗竭、因贫血引起血小板边集减少、血小板活性降低等均可导致凝血功能障碍并增加病死率。医源性因素可进一步加剧活动性出血患者的凝血功能障碍。过度的晶体液复苏稀释携氧能力和凝血因子浓度。输注冷盐水会加剧出血、能量储存衰竭及环境暴露引起的热量丢失，还导致凝血级联相关酶的功能下降。最后，过度输注偏酸性晶体液加重由低灌注引起的酸中毒，并进一步损害凝血因子的作用，导致凝血障碍、低体温及酸中毒为一体的“死亡三联征”（图）。
编辑配图3.保护血管内皮，尤其是糖萼，是临床休克中比较具有前景的干预方向。来源：Anesthesiology.Feb;28(2):-.doi:0./ALN..
严重损伤和出血后有明显的基因反应。既往，普遍认为患者对严重损伤和休克的最初反应，即全身炎症反应综合征(SIRS)是很强的，随后便是免疫抑制，称为代偿性抗炎反应综合征（CARS），然后最终得以恢复。如果有任何并发症，另一个先SIRS/CARS周期可再次启动。然而，损伤后不久，促炎症和抗炎性固有免疫基因上调的同时，适应性免疫基因下调。没有并发症的患者中，这些反应恢复期很快会回复到基线水平，而有并发症患者其反应更强烈，回到基线更缓慢。
诊断与处理
早期识别失血性休克和迅速采取措施止血是拯救生命的关键，因为从发病到死亡的中位时间仅为2小时。迅速控制出血来源、恢复患者的血管内容量和携氧能力，使休克的深度和持续时间得到限制，同时偿还积累的氧债，以期氧债在休克变得不可逆转之前得到偿还。
院前治疗同心肌梗死和脑梗塞等其他时间敏感性疾病一样，严重出血患者的生存链在院前就已经开始（图2）。因复苏与确定性止血的条件有限，院前治疗的重点包括尽量减少进一步失血，通过大口径外周静脉通路提供限制性液体复苏，并迅速将患者转运至可医院。编辑补充：最新meta分析表明，止血前，限制性液体复苏相比传统方法，具有降低30天及院内病死率优势，可能还有助于减少失血和输血（JTraumaAcuteCareSurg.Jan24，doi:0./TA.86）。
新的证据表明，如果患者可以迅速运送到可医院，在四肢出血部位附近应用止血带可以挽救生命，而不会有截肢或四肢功能障碍的风险。编辑补充：与院前使用止血带相比，延迟至院内使用则死亡风险可增加4.5倍（JTraumaAcuteCareSurg.Dec;83(6):65-72）。在此证据基础上，美国外科医师学会及其合作组织已经发起了使用止血带和其他出血控制措施的公众教育计划。目前指南支持当直接压迫无效或不能压迫时使用止血带。对于交接部位（例如腋窝或腹股沟）无法使用止血带的大出血伤口[图2]，新的止血敷料已被发现存在益处。
许多研究评估了院前复苏，特别是在严重创伤的患者。延迟复苏（即停止静脉复苏，直到确定性止血）首先由WalterB.Cannon提出，该法可以提高在城市创伤中心接受治疗的穿透性躯体创伤患者的生存率，这可能是因其避免了稀释性凝血障碍。复苏结局联盟（ResuscitationOut北京白癜风哪里治得好北京治白癜风什么医院好