胆石症护理常规
一、护理问题与评估要点
（一）疼痛（二）出血（三）感染（四）黄疸（五）引流管的护理（六）教育需求（七）术后并发症
二、护理要点
（一）术前护理
1、病情观察：
（1）症状：
1）消化道症状：大多数病人仅在进食后，特别是进食油腻食物后，出现上腹部或右上腹部不适，隐痛，饱胀、嗳气、呃逆等，常被误诊为胃病。
2）胆绞痛：为典型症状，当饱餐，进食油腻食物后胆汁分泌增加，胆囊收缩，或睡眠时改变体位，结石移位嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆汁排除受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而发生胆绞痛。疼痛多位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向右肩胛部和背部放射，常伴有恶心、呕吐。
3）寒战、高热：胆道梗阻继发感染后内压进一步升高，细菌及毒素经毛细胆管进入肝窦至肝静脉，引起全身性感染。胆管感染时病人寒战、高热明显，高于胆囊感染，体温可高达39-40℃.
4）黄疸：胆管梗阻后胆红素逆流入血即可出现黄疸，其程度和持续时间取决于胆管梗阻的程度、部位，有无并发感染等因素有关。胆囊结石形成Mirizzi综合征时黄疸明显。黄疸时常有尿色变深，粪色变浅和皮肤瘙痒等症状，胆管完全梗阻时大便呈陶土样。
5）腹痛，寒战高热和黄疸的典型临床表现称为Charcot三联症。常见于结石梗阻肝外胆管并继发感染时。
6）Mirizzi综合征：胆囊内较大结石持续嵌顿压迫胆囊壶腹部和颈部时，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称Mirizzi综合征。
7）胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质，积存于胆囊形成胆囊积液，积液呈无色透明，故称为白胆汁。
8）肝内胆管结石：肝内胆管结石一般无黄疸，但当双侧胆管均有梗阻或伴有感染时，则出现寒战、高热、黄疸。
9）其他：a：胆囊结石进入胆总管后或胆总管的结石通过Oddis括约肌时引起损伤或嵌顿于壶腹部引起的胰腺炎，称为胆源性胰腺炎；b：因结石压迫可致胆囊十二指肠瘘；c：结石及炎症的反复刺激可诱发胆道癌变。
（2）体征：
1）压痛：胆管结石未合并感染时，剑突下和右上腹部轻度压痛。胆管内压过高或合并感染时，剑突下和右上腹部有明显压痛。
2）腹膜刺激征：如发生胆汁外渗，甚至发生胆管壁坏死者，可出现腹膜刺激征，并可出现肝区叩击痛。
3）胆囊肿大时可被触及，并有触痛。肝内胆管结石主要表现为肝呈不对称性肿大，肝区有压痛及叩击痛。
2、体位/活动：根据病情决定活动方式：
（1）急性发作期应卧床休息。
（2）急性期后根据体质循序渐进增加活动量。
3、饮食与营养：
（1）能进食者，常给予低脂、高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物。
（2）急性发作期根据医嘱给予暂禁饮食，必要时给予静脉营养。
4、心理护理针对患者的不良心态，及时给予疏导及健康教育，减少患者和家属的担心。
5、疼痛的护理：
（1）卧床休息，平卧位。
（2）解痉止痛，遵医嘱给予-2，平痛新等，禁用吗啡，因吗啡可引起Oddis括约肌收缩，增加胆道内压力。
6、给药：按医嘱给予药物治疗，注意观察用药后的效果和有无药物不良反应：
（1）抗感染治疗。
（2）护肝治疗。
（3）解痉止痛。
（4）抑酸或抑制胰腺分泌治疗。
（5）补液支持治疗。
7、术前准备：遵医嘱及手术要求，做好常规术前准备。
（二）术后护理：
1、病情观察：严密监测生命体征，发现病情变化及时通知医生。
2、体位：麻醉未清醒患者给予去枕平卧位，若有呕吐的患者头偏向一侧，防止窒息，清醒后可给予半卧位，以利于呼吸与引流。
3、饮食：护士根据医嘱指导患者尽早进食，一般从温水、流质、半流质、普食逐步过渡。宜少量多餐，给予低脂高热量富含维生素和易消化的食物。
4、切口及皮肤：保持刀口敷料及引流口清洁干燥，观察有无红肿、渗血渗液，及时通知医生换药，按时协助翻身，预防压疮。
5、呼吸道管理：指导患者深呼吸和有效咳嗽，遵医嘱给予雾化吸入。
6、疼痛护理：轻度疼痛可通过转移注意力等方法缓解疼痛，疼痛严重者遵医嘱持续镇痛泵止痛或应用镇痛药物并观察用药效果。
7、给药：遵医嘱给予保肝、护胃、抗炎、营养支持等治疗。
8、引流管的护理：
（1）保持引流通畅，定时挤压引流管，妥善固定，防止引流管扭曲受压打折。
（2）T管：保持有效引流，平卧位时引流管低于腋中线，站立或活动时低于腹部切口以防胆汁逆流引起感染。观察记录胆汁颜色量以及性状，若胆汁突然减少甚至无胆汁流出，应立即检查通知医生并处理，若引流量较多，常提示胆道下端引流不畅或梗阻。
（3）腹腔引流管：观察管周有无皮下气肿或敷料有无渗血渗液，引流液的颜色、性状和量。
（4）导尿管：每天两次会阴护理，拔管前做好患者的膀胱功能训练。
9、心理护理：指导患者保持良好的心态，积极应对疾病。
10、并发症的观察：
（1）出血：观察生命体征、腹部体征和伤口渗血情况；有腹腔引流管者，观察引流液的颜色、量及性状。如出现面色苍白、冷汗、脉搏细弱、血压下降，腹腔引流管引流出大量血性液体等情况，及时报告医师，并做好抢救准备。
（2）胆瘘：病人出现发热、腹胀、腹痛、腹膜刺激征等表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，提示发生胆汁渗漏。干预措施：a、充分引流，安置腹腔引流管，取半卧位，将漏出的胆汁充分引流至体外是治疗胆瘘最重要的措施。b、维持水电解质平衡；c、及时更换引流管周围被浸湿的辅料，给予氧化锌软膏等涂抹保护局部皮肤。
（3）感染：多继发于胆瘘，充分引流，遵医嘱给予有效抗生素，加强营养支持。
三、健康教育
（一）卫生：禁食期间宣教禁食的目的并注意口腔清洁卫生。
（二）饮食：合理搭配饮食，少食多餐，给予低脂高热量富含维生素和易消化的食物。
（三）咳嗽：指导有效咳嗽、咳痰，多做深呼吸和呼吸功能锻炼。
（四）活动：鼓励患者及早下床活动。遵医嘱及病情，循序渐进增加运动量。
（五）心理：指导患者保持良好的心态，积极应对疾病。
（六）复诊：出院后如有持续腹痛，高热，刀口红肿有渗液，黄疸等及时返院复查。
胆道肿瘤（胆囊癌/胆管癌）护理常规
一、护理问题与评估要点
（一）黄疸（二）疼痛（三）感染（四）营养失调（五）血糖异常（六）引流管的护理（七）术后并发症（八）教育需求
二、护理要点
（一）术前护理
1、病情观察
（1）黄疸：为进行性加重的梗阻性黄疸，表现为皮肤巩膜黄染、全身皮肤瘙痒、尿色深黄、大便呈灰白色或陶土样等。
（2）疼痛：可有右上腹痛，放射至肩部，伴有食欲下降等；少数无黄疸者有上腹部饱胀不适、隐痛、胀痛或绞痛。
（3）其他症状：可有腹胀、体重减轻、恶心、厌食、消瘦、贫血、黄疸、腹水、乏力等。胆囊癌梗阻时可触及肿大的胆囊，胆囊癌晚期，可在右腹上触及肿块，合并胆道感染时出现急性胆管炎的临床表现。
（二）行肝门胆管癌根治切除术的病人，同肝癌病人术前、术后护理常规。
（三）行胰十二指肠切除术的病人，同胰腺癌术前、术后护理常规。
（四）行单纯性胆囊切除术的病人，同胆石症术后护理常规。
三、健康教育
（一）饮食：指导患者合理安排膳食，加强营养。
（二）活动：指导患者制定合理的活动与休息计划，劳逸结合。
（三）用药：向病人宣教正确服用药物的目的和方法。
（四）心理：保持良好心态，做好心理疏导，正确面对疾病。
（五）戒烟戒酒，避免情绪激动等不良因素刺激。
（六）定期复查，如有腹痛、发热、恶心、呕吐等不适，随时就诊。
急性胰腺炎护理常规
一、护理问题与评估要点
（一）疼痛（二）糖代谢紊乱（三）呼吸困难（四）麻痹性肠梗阻（五）感染（六）水电解质失衡（七）胃肠减压（八）营养不良（TPN的护理/肠内外营养）（九）教育需求
二、护理要点
（一）体位与活动：
1、急性发作期卧床休息为主，以半卧位为宜，鼓励床上翻身。
2、长期卧床患者督促或协助每2小时翻身。
3、病情好转，身体能耐受范围内下床活动。
（二）饮食与输液：
1、轻症急性胰腺炎患者，需短期禁食，禁食期间，可以使用TPN。
2、重症急性胰腺炎患者，禁食期间常先使用TPN，待病情趋向缓解，考虑实施肠内营养。
3、遵医嘱进食，以低脂流质、半流质为主，少量多餐。
4、注意补液速度和量，24小时进出量是否平衡，必要时留置导尿，记录每小时尿量。防治休克，维持水、电解质平衡。
（三）心理护理：给予心理支持，使其保持良好的心态，积极应对疾病。
（四）呼吸道管理：
1、观察患者呼吸型态，根据病情，监测氧饱和度，必要时予氧气吸入。
2、咳嗽咳痰者指导深呼吸和有效咳嗽。协助翻身、拍背，帮助排痰。
3、痰液粘稠者予雾化吸入，根据医嘱用抗生素。
4、胸腔积液或肺不张指导呼吸功能锻炼。
5、若出现严重呼吸困难及缺氧情况，应予气管插管或气管切开，应用呼吸机辅助呼吸。
（五）疼痛护理：
1、禁食，必要时胃肠减压，以减少对胰腺的刺激。
2、评估疼痛的部位、性质、程度，疼痛≥4分或难以忍受，联系医生给予镇痛解痉药物，30分钟后观察止痛效果。禁用吗啡，因吗啡可引起Oddis括约肌收缩，增加胆道内压力。
3、协助变换体位，取半卧位，使膝盖弯曲、靠近胸部以缓解疼痛。按摩背部，增加舒适感。
（六）管道护理：
1、胃管的护理：妥善固定，保持负压吸引；观察胃管的引流量、色、性质；保持胃管的通畅，定时检查胃管的通畅性；每天2次口腔护理。
2、导尿管的护理：妥善固定，保持引流通畅，每天2次会阴护理；记录尿量；置管后次日起做好导尿管的夹管锻炼，以了解患者膀胱感觉的恢复情况及保持膀胱功能；根据患者的病情需要、体质和膀胱功能恢复情况选择拔除导尿管的时间。
（七）药物治疗与护理：
1、抑制胰酶分泌药物：如生长抑素、奥曲肽等。对于持续静脉维持使用的控速的药物，使用微量泵持续泵入，每班务必定期检查药物的使用是否畅通。观察用药后有无恶心呕吐等副反应。
2、中和胰酶活性药物：乌司他丁等。注意观察药物反应。
3、抗感染治疗：根据病情使用抗生素，注意观察用药后的效果和有无药物不良反应。
4、护肝治疗。
5、解痉、止痛治疗。
6、做好血糖监测，根据患者血糖按医嘱使用胰岛素，注意观察使用后的效果和避免低血糖的发生。
7、补液支持治疗。
（八）肠内外营养护理：
1、TPN：根据TPN使用规范。做好血糖规范监测。
2、肠内营养：根据肠内营养的护理原则。进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等。
（九）发热护理：
1、卧床休息，可以进食时适当多饮水，予高热量富维生素饮食。
2、保持口腔清洁及床单位、衣裤干燥整洁。
3、必要时物理药物降温，按医嘱应用抗生素和补充液体。
（十）皮肤护理：对于皮肤黄染伴瘙痒者，修剪指甲，避免搔抓，避免皮肤破损。
（十一）特殊治疗：如果患者有胆道结石梗阻或需要进行Oddis括约肌切开引流减压，则需要进行ERCP或EST治疗，按相应的治疗前后护理。
（十二）并发症的观察与处理：
1、急性肾功能衰竭：记录24小时进出量，合理补液，支持治疗，必要时透析。
2、休克：密切观察生命体征、神志、末梢循环，做好血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药物。
3、DIC：评估皮肤黏膜出血点，凝血功能，使用肝素。
4、心功能衰竭：心脏毒性液体渗出以及心肌抑制因子的释放，可导致心脏功能衰竭。需要密切心电监护和血液动力学监测，严密记录出入液体量。
5、胰腺脓肿：手术行外引流，术后按开腹引流术后护理。
6、出血：易引起应激性溃疡出血，使用H2受体拮抗剂和抗酸药物预防和治疗胃内出血。腹腔内出血，需做好急诊准备。
三、健康教育
（一）鼓励患者多下床活动，每日进行可耐受的活动以不出现心悸、气短、乏力等症状为宜，宣教活动意义。
（二）禁食期间宣教禁食的重要性，可以进食期间宣教低脂饮食，高热量、高蛋白、富含维生素易消化的饮食，少量多餐。并发糖尿病患者宣教糖尿病饮食和相意事项。告知饮酒与胰腺炎的关系，强调戒酒的重要性。
（三）鼓励患者保持良好精神状态，积极应对疾病。
（四）指导放松疗法及正确对待止痛药物使用。
（五）放置各种导管的目的、注意事项和引起的不适。
（六）宣教药物的名称、剂量、作用、用法和副作用。宣教肠内外营养的作用和注意事项。
（七）对于肺部感染患者，指导有效咳嗽咳痰，深呼吸，鼓励使用呼吸功能锻炼仪。
门静脉高压症护理常规
一、护理问题与评估要点
（一）脾大、脾功能亢进（二）呕血、黑便（三）腹水（四）肝功能（五）腹腔引流管的护理（六）胃管的护理（七）营养状况（八）教育需求
二、护理要点
（一）术前护理：
1、病情观察：观察生命体征及化验检查结果情况，如有异常及时报告医生。
2、改善营养状况，保护肝脏：
（1）宜进食高热量、高维生素的无渣饮食，肝功能受损严重者应限制蛋白质摄入量，补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入；
（2）贫血及凝血机制障碍者可输给全血、维生素K1；
（3）适当使用硫普罗宁、苦参碱等保肝药物，避免使用巴比妥类、氯丙嗪、红霉素等损害肝功的药物。
3、防止食管胃底曲张静脉破裂出血：术前充分休息，必要时卧床休息。避免劳累及恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重等使腹内压增高的因素，避免干硬食物或刺激性食物；饮食不宜过热；口服药片研成粉末冲服。手术前一般不放置胃管，必要时选细软胃管以轻巧手法插入。如破裂出血，用冰盐水或冰盐水加血管收缩剂行胃内灌洗至回抽清澈。遵医嘱用止血药，使用三腔管压迫止血。
4、控制或减少腹水：
（1）注意休息，术前尽量采取平卧位，增加肝、肾血流灌注。如有下肢水肿，抬高患肢减轻水肿；
（2）注意补充营养，纠正低蛋白血症；
（3）限制液体和钠的摄入，每日钠摄入量限制在-mg，少食咸肉、酱油、虾皮，味精等含钠高的食物；
（4）遵医嘱使用利尿药，记录24小时出入水量，观察有无低钾、低钠血症；
（5）测量腹围和体重，每日同一时间、同一体位在同一部位，测量腹围1次，每周测体重1次。
5、预防肝性脑病：
（1）休息与活动：肝功能较差者，以卧床休息为主，安排少量活动；
（2）常规吸氧，保护肝功能；
（3）纠正水、电解质和酸碱失衡：积极预防和控制上消化道出血：及时处理严重的呕吐和腹泻；避免快速利尿和大量放腹水。
6、分流手术前的准备：除以上护理措施外，术前2-3日口服肠道不吸收抗菌药物，减少肠道氨的吸收，防止手术后肝性脑病；手术前1日晚清洁灌肠，避免手术后肠胀气压迫血管吻合口。
（二）术后护理：
1、病情观察：观察病情变化，继续采取保肝措施。
2、饮食：护士根据医嘱指导患者尽早进食，一般从温水、流质、半流质、普食逐步过渡。肠功能恢复后可给流质饮食，逐渐过渡到正常饮食；分流术后应限制蛋白质饮食；忌粗糙和过热的食物；禁烟酒。
3、防止分流术后血管吻合口破裂出血：48小时内平卧位或15°低半卧位；翻身动作宜轻柔；一般手术后卧床休息一周；保持大、小便通畅。
4、观察和预防并发症：
（1）防止脾切除术后静脉血栓形成。手术后两周内每日或隔日复查1次血小板计数，观察有无门静脉血栓形成，如超过×/L时，考虑给抗凝治疗，并注意用药前后凝血时间的变化。脾切除术后不用维生素K1及其他止血药物。
（2）分流术后易诱发肝性脑病，应限制蛋白质的摄入，减少氨的吸收，忌用肥皂水灌肠，遵医嘱测定肝功及血氨浓度。观察病人有无出现神志淡漠、嗜睡、谵妄症状，黄疸是否加深，有无发热、厌食、肝臭等肝衰竭表现，及时通知医生。
三、健康教育
（一）目的：保护肝功能，防止食管胃底曲张静脉静脉再次破裂出血。
（二）休息：保证足够的休息，避免劳累和较重体力活动。
（三）饮食：做好饮食的管理，禁忌烟酒和粗燥、过热、刺激性强的食物。
（四）用药：按医嘱使用保肝药物，医院复查。
（五）心理：保持心情舒畅，树立治疗信心。
下肢静脉曲张护理常规
一、护理问题与评估要点
（一）肢体溃疡（二）疼痛（三）出血（四）感染（五）教育需求
二、护理要点
（一）术前护理：
1、体位与活动：避免长时间站立或坐位。卧床休息时，抬高患肢。
2、心理护理：保持良好的心态，正确对待疾病。
3、并发症的观察和处理：
（1）血栓性静脉炎：抬高患肢，局部热敷，穿弹力袜或使用弹力绷带。
（2）小腿慢性溃疡：局部勤换药，保持创面清洁和全身应用抗生素控制感染。
（3）出血：抬高患肢和加压包扎止血，必要时缝扎止血。
（4）溃疡恶变：如疑有溃疡恶变，应作活组织病理切片检查，经确诊癌变，需做溃疡广泛切除，严重者需截肢。
4、术前准备：遵医嘱及手术要求，做好术前常规准备。
（二）术后护理：
1、病情观察：按时测量生命体征，注意观察手术肢体足背动脉搏动、皮温、皮色、感觉以及有无肿胀，发现异常及时报告医生。
2、体位与活动：硬膜外麻醉术后，严格去枕平卧6小时，以防脑脊液漏引发头痛；进行足背伸屈旋转运动，抬高下肢30-40o，以利下肢静脉血回流。24小时后可下床活动，但应避免过度站立。
3、饮食：护士根据医嘱指导患者尽早进食，一般从温水、流质、半流质、普食逐步过渡，并适当多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，禁烟酒、辛辣刺激食物。
4、敷料：敷料包扎完整，无渗血渗液，松紧适宜，不妨碍关节活动或肢体血运。
5、疼痛护理：轻度疼痛可通过转移注意力等方法缓解疼痛，疼痛严重者遵医嘱应用镇痛药物并观察用药效果。
6、呼吸道管理：告知有效咳嗽、咳痰方法，保持呼吸道通畅。
7、心理护理：多与病人沟通，了解病人需求，讲解疾病相关知识及预后情况，消除病人紧张及焦虑情绪。
8、并发症观察与处理：
（1）出血、感染：敷料包扎完整无渗血渗液。
（2）深静脉血栓：多做足背伸曲旋转运动，24小时后尽早下床活动。
（3）肢体肿胀：摇高床尾30-40o，敷料包扎松紧适宜。
三、健康教育
（一）活动：出院后仍需穿弹力袜或用弹力绷带1-3个月，晚上睡觉时患肢抬高30-40o，勿长时间站立或坐立，三个月内避免体力劳动。
（二）避免穿过紧的衣物；保持良好姿势，避免久坐久站及双腿交叉。
（三）饮食：合理搭配膳食，保证营养摄入，禁烟。
（四）复诊：患者术后半年到一年内可能有下肢酸痛或麻木感，定期门诊复诊。
下肢深静脉血栓形成护理常规
一、护理问题与评估要点
（一）肢体肿胀（二）疼痛（三）肺动脉栓塞（四）溶栓治疗（五）抗凝治疗（六）静脉切开取栓术（七）教育需求
二、护理要点
（一）术前护理：
1、病情观察：观察患肢疼痛的部位，持续时间、性质、程度、皮温、皮肤颜色，检查下肢是否肿胀、发绀及足背胫后动脉搏动情况，各项化验检查结果，遵医嘱给予对症处理。
2、心理护理：针对患者异常心态，及时给予疏导及健康教育。
3、饮食：告诫患者禁烟，以防烟中尼古丁刺激引起静脉收缩；进低脂、含丰富纤维素的饮食，以保持大便通畅，减少因大便困难引起腹内压增高，影响下肢静脉回流。
4、体位与活动：
（1）急性期卧床休息7-10天，抬高患肢（下肢抬高高于心脏20-30cm），膝关节略弯曲，禁止热敷、按摩，避免用力排便，以免血栓脱落。
（2）卧床时可进行足部背屈锻炼；症状缓解可进行轻便活动，活动时穿弹力袜或用弹力绷带；使用时间因栓塞部位而异。
5、预防肺动脉栓塞的护理：注意观察患者有无咳嗽、咳血、胸痛、呼吸困难、血压下降及恐惧等症状，如有以上症状应警惕肺动脉栓塞的发生。如发生肺栓塞应立即将患者平卧、避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，并报告医生，积极配合做好抢救工作。
6、特殊治疗和药物：
（1）溶栓治疗的护理：在发病7天内可采用溶栓疗法。用药后要观察患肢皮肤色泽、温度、感觉和脉搏强度，观察出血情况；禁忌症为有出血性疾病史，严重的肝肾功能不良，有溃疡病出血、脑溢血和其它器官疾病有出血史者。
（2）抗凝疗法的护理：禁忌症同溶栓疗法。抗凝疗法大致是3-6月，一般为开始或急症时先用低分子肝素，延续5-7天，第2-3天开始重叠口服华法林。
（3）华法林的药物宣教：a：严格按照医嘱服药，如果遗漏一次剂量立即补服，不要次日双倍服药；告诉医生遗漏服药的次数。b：注意避免大量食用含维生素K的食物，如猪肉、牛奶、包心菜、莴笋、芦笋、西兰花、菜花、奶酪、芥菜、菠菜、白萝卜、酸奶、豆制品、豆芽，因为维生素K是华法林的拮抗剂，经常服用这些食物可能造成PT水平不稳定。c：告诫患者避免肌肉注射及做可能会引起受伤的活动；使用软毛牙刷刷牙，不用牙线，预防牙龈出血；不用电剃刀；告诉患者静脉、肌肉注射后按压穿刺部位时间需延长，以防出血和血肿的形成；告诉患者若有不正常的出血征象或瘀青要及时告诉医生。d：告诉患者不要饮酒，不要自行服用药店里买的药，尤其是阿司匹林和布洛芬等药物。e：强调实验室检查监测抗凝效果的重要性。f：在抗凝治疗期间患者应随身携带抗凝药物使用卡。g：出现意识或语言、肢体活动障碍，任何部位出血，发热，疼痛，肿胀，怀孕或计划怀孕，及时向医生咨询。
7、手术治疗术前准备：遵医嘱及手术要求，做好术前常规准备。
（二）术后护理
1、体位：抬高患肢，高于心脏平面20-30cm。
2、活动：指导患者尽早主动或被动运动，鼓励患者恢复期逐渐增加活动量，如增加行走距离和锻炼下肢肌肉的活动量，以促进下肢深静脉再通和促进侧支循环。
3、病情观察：观察患肢远端的皮肤温度、色泽、感觉和动脉搏动强度。抗凝治疗期间，除定时监测凝血时间及凝血酶原时间外，应密切观察切口、穿刺点，牙龈部有无异常出血及有无血尿、黑便等。
4、心理护理：了解患者术后心理反应及认知状况，给予心理支持。
5、并发症观察与处理：
（1）出血：除定时监测凝血时间及凝血酶原时间外，应密切观察切口、穿刺点，牙龈部有无异常出血及有无血尿、黑便等。
（2）深静脉血栓的形成：单侧小腿部水肿，与对侧小腿相比周径不对称，小腿皮肤出现红斑，局部皮温升高，伴或不伴有下肢不适和模糊的疼痛感，腓肠肌和大腿肌肉出现压痛，全身反应主要为低热或不规则热，脉搏增快。
三、健康教育
（一）禁烟：告诫患者绝对禁烟，以防烟中尼古丁刺激引起静脉收缩。
（二）饮食：进低脂多纤维素的饮食，保持大便通畅，避免因大便困难，造成腹内压增高，影响下肢静脉血液回流。
（三）运动：鼓励患者加强日常锻炼，适当运动，预防静脉血栓形成。
（四）防血栓弹力袜的使用。
（五）复诊：定期门诊复诊。
下肢动脉硬化闭塞及血管闭塞性脉管炎护理常规
一、护理问题与评估要点
（一）疼痛（二）肢体溃疡（三）肢端缺血（四）支架植入（五）手术治疗（腰交感神经切断术、血管搭桥、截肢术）（六）抗凝治疗（七）教育需求
二、护理要点
（一）术前护理：
1、病情观察：
（1）专科疾病症状/体征
①局部缺血期：以间歇性跛行为主要特点，足背动脉和胫后动脉搏动减弱或消失，浅表静脉发红、发热、呈条索状，且有压痛，可伴有游走性血栓静脉炎。
②营养障碍期：以持续性静息痛为主要特点，皮温下降、肢端苍白、潮红或发绀，伴有患肢营养障碍的表现，如皮肤干燥、脱屑，患肢动脉搏动消失，但尚未出来溃疡或坏疽。
③组织坏死期：以肢端缺血性溃疡、坏疽为特点，可继发感染出现全身感染性症状。
（2）化验检查结果，做血管腔内治疗及旁路手术的患者应患者血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间，遵医嘱给予对症处理。
2、心理护理：解除患者紧张不安、悲观心理，关心患者使其了解治疗的必要性，树立战胜疾病的信心。
3、疼痛：疼痛剧烈者应防止坠床，适当给予镇痛镇静药。
4、患肢护理：
（1）保暖防潮湿，肢体病变部位不宜热敷，以免增加组织耗氧量。
（2）避免局部按摩、挤压引起肢端溃疡或坏疽，鞋袜不宜过紧。
（3）鼓励患者在床上做肢体功能锻炼，避免长时间维持同一姿势影响血液循环。
（4）肢端坏疽者，应加强用药，避免感染。
5、绝对禁烟。
（二）术后护理：
1、体位/活动：术后患者平卧，对动脉血管重建术后应卧床制动一周，对卧床休息者，并不是禁止活动，应鼓励患者做足背伸屈活动，以利小腿深静脉血液回流。
2、饮食：低脂、富含维生素饮食。
3、呼吸道管理：指导患者进行有效的深呼吸、咳嗽。
4、病情观察：
（1）观察生命体征和伤口渗血情况，发现病情变化及时通知医生。
（2）血管重建术后如出现患肢肢端疼痛、皮肤苍白或瘀紫、皮温降低，动脉搏动减弱或消失有可能血管重建部位发生痉挛或继发性血栓形成，应及时抗痉挛、抗血栓等对症处理。
（3）行腰交感神经阻滞术后如并发腹胀等功能紊乱，可给予胃肠减压、肛管排气。
5、用药：熟悉抗凝药物的作用和使用方法。抗凝药物使用期间除定时监测凝血时间及凝血酶原时间外，应密切观察切口、穿刺点、牙龈部有无异常出血及有无血尿黑便等。华法林宣教参照深静脉血栓形成章节。
6、心理护理：了解患者术后心理反应及认知状况，给予心理支持。
7、并发症的观察和预防：行支架植入术患者应观察下肢是否有肿胀、发绀，足背动脉搏动情况，防止血栓形成，先用肝素抗凝，后用利伐沙班或华法林替换。
三、健康教育
（一）保护患肢：有条件者避免长期在潮湿、阴冷环境中，保持患肢皮肤清洁干燥。注意适当保暖，尽量避免外伤。
（二）用药：避免患者滥用易成瘾的止痛药。做好使用抗凝药物的出院宣教。
（三）绝对禁烟。
（四）复诊：指导患者及家属，如患者出现不适，及时来院就诊
腹腔镜手术护理常规
由于腹腔镜手术在我国开展较晚，患者对这种手术方法缺乏了解和比较；对手术有紧张恐惧等心理。针对这些心理特点，做好术前宣教，让患者与同病区同种病患者交流沟通，消除顾虑，增强信心是相当重要的。护理人员对患者提出的各种问题要认真解释，以取得患者充分信任，使其主动配合治疗。
一、护理问题与评估要点（同经腹手术）
二、护理要点：
（一）术前护理：
1、同一般腹部手术前护理常规。
2、皮肤准备：清洁手术部位皮肤，但应特别注意脐部清洁，先用石蜡油棉球软化脐部污垢，3-5分钟后用干棉签将脐孔内污垢擦净，然后再用肥皂水或沐浴液清洁脐孔，最后用温水清洗脐孔并擦干，以防术后切口感染。
（二）术后护理：
1、同一般腹部手术后护理常规。
2、饮食：护士根据病情遵医嘱指导患者尽早进食，一般从温水、流质、半流质、普食逐步过渡。
3、切口观察：密切观察切口情况，由于腹腔镜手术切口小，切口一般用腹腔镜贴粘贴，不需缝合，但应观察伤口有无出血渗血、腹壁淤血及疼痛情况，一旦发生特殊情况须及时处理，观察切口感染情况并根据医嘱给药。
4、管路：各种引流管妥善固定，保持引流通畅，防止扭曲、受压、堵塞和脱落。记录引流液的颜色、性质和量。指导并协助患者保持侧向引流管的卧位，以利引流液的流出。站立时引流袋不能高于插管位置，以免引流液倒流引起逆行感染。尿管一般6-12小时拔掉，引流管根据引流量的多少而确定拔管时间，一般术后1-3日拔管。
5、活动：由于腹腔镜手术创伤小，只要病情允许，可尽早下床活动。
6、腹腔镜特有的并发症：
1）肩痛：这是由于手术中二氧化碳气体残留腹腔中刺激膈下神经引起的。手术后应在肠部腹壁加压，将二氧化碳排出，术后常规吸氧2-4小时均可自行缓解。
2）腹痛：多数由于某些手术中肿瘤内容物刺激切口引起，注意避免腹部紧张和胀气，极少使用止痛药。
3）高碳酸血症：因二氧化碳弥漫入血而出现呼吸浅慢，二氧化碳分压（PaCO2）升高，吸氧可促进机体对二氧化碳的吸收和排出。
三、健康教育
（一）同经腹手术后教育内容。
（二）腹部敷料如出院后脱落，可不必处理，观察穿刺口有无红、肿、热、痛、分泌物、皮下硬结等，出现异常随时就诊。
肝动脉灌注化疗并栓塞术（TACE）护理常规
相关知识：正常肝脏接受肝动脉和门静脉双重血供应，前者占25%，后者占75%，但肝癌90%以上供血来自动脉，动脉栓塞后癌区供血减少90%，而正常肝区仅减少30-40%，故癌区对缺血更易坏死。另癌区血管丰富又缺乏收缩能力，栓塞剂如碘油更容易沉积于其上加强栓塞效果。TACE原理是利用上述供血的特点。
TACE优点
1、微创性：仅经过皮肤穿刺即可完成治疗。
2、可重复性强：为加强疗效，可进行多次肝动脉灌注化疗，临床疗效较满意。
3、定位准确：由于所有操作均在医学影像设备引导下进行，使穿刺和插管准确无误。
4、并发症发生率低：严重并发症少见。因此，目前肝动脉灌注化疗并栓塞术已成为治疗原发性肝癌的一种较好的常规治疗方法。
化疗药物：注射用盐酸吡柔吡星、顺铂（CDDP）、洛铂及这些药物的衍生物，一般可联用2-3种。
一、护理要点
（一）术前护理：
1、心理护理：术前应告知患者及家属手术的大概过程及术后可能出现的并发症和对并发症采取的护理措施，提高患者战胜疾病的信心，使患者积极配合手术，减轻患者紧张、焦虑及恐惧心理。
2、胃肠道准备：术前禁食禁饮水6-8小时。
3、常规术前准备：术前用药。
（二）术后护理：
1、体位与活动：右下肢制动12小时，注意保暖，穿刺部位压迫止血6-12小时，并注意压迫部位皮肤情况，观察穿刺部位有无渗血、出血，观察足背动脉搏动情况。
2、饮食、疼痛：TACE术后患者一般无需特殊饮食，但伴有恶心呕吐患者需注意防止误吸，伴高热患者鼓励其多饮水，在明确病情变化的情况下可使用止痛药物。
3、病情观察：定时测量生命体征并记录，术后注意观察患者有无消化道反应，发热，肝区疼痛、黄疸及穿刺部位血肿等情况，及时予以正确处理。
4、并发症的护理：密切观察生命体征和腹部体征，因胃、胆、胰、脾动脉栓塞而出现上消化道出血及胆囊坏死等并发症时，及时通知医师并协助处理。肝动脉栓塞化疗可造成肝细胞坏死，加重肝功能损害，应注意观察病人的意识状态、黄疸程度，注意补充高糖、高能量营养素，积极给予保肝治疗，防止肝衰竭。
肝脓肿护理常规
一、护理问题及评估要点
（一）疼痛（二）体温过高（三）营养失调（四）体液不足（五）焦虑与恐惧（六）并发症护理（七）教育需求
二、护理要点
（一）术前护理
1、病情观察：
（1）寒战、高热：是最常见症状。体温可高达39-40℃，热型为弛张热，伴有大量出汗、脉率增快等感染中毒症状。
（2）肝区疼痛：呈持续性钝痛或胀痛，系因肝大、肝包膜急性膨胀和炎性渗出物的局部刺激所致。
（3）消化道及全身症状：恶心、呕吐、乏力、食欲减退等。因肝脓肿对机体的营养消耗大，病人可在短期内出现重病消耗面容；少数病人有腹泻、腹胀、呃逆等症状；炎症累及胸部可致刺激性咳嗽或呼吸困难等。
（4）肝脓肿若继发脓毒血症、急性化脓性胆管炎、心脏压塞或中毒休克时，应立即抢救。
2、体征：肝区压痛和肝大最常见。
3、改善和维持营养状况，纠正水电解质、酸碱失调。补充维生素B、C、K，纠正低蛋白血症，改善肝功能，增强机体抵抗力。
4、心理护理：像病人介绍手术方式，增加对疾病的认识，缓解病人焦虑与恐惧。
5、高热护理：（1）保持温湿度适宜，温度18-22℃，湿度50%-60%，定时通风，保持空气清新；（2）观察控制体温：根据病人情况监测体温，如升高超过38.5℃，给予物理降温或药物降温，降温过程中注意保暖，观察出汗情况，有无虚脱及高热惊厥等并发症，观察用药后反应，及时更换湿的衣裤及床单，保持清洁舒适。（3）增加摄水量，高热病人每日至少摄入ml水，以防高渗性脱水，口服不足者，注意静脉补充液体。
6、用药护理：遵医嘱尽早合理使用抗生素，注意观察药物不良反应。
7、营养支持：鼓励病人多食高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维的食物，进食差，营养不良者，提供肠内、肠外营养支持。
8、术前准备：遵医嘱及手术要求，完善各项术前检查，血糖高者，饮食调节或药物控制血糖至正常范围内，做好常规术前准备。
（二）术后护理：
1、病情观察：严密监测生命体征，腹痛与腹部体征，注意观察有无脓液流入腹腔和出血等表现；位置较高的肝脓肿穿刺后注意呼吸、胸痛和胸部体征，以防发生气胸、脓胸等并发症；观察发热、肝区疼痛等肝脓肿症状及改善情况；复查超声，了解脓肿好转情况。
2、饮食与休息：术后休息24小时，以后根据病情逐渐下床活动，避免剧烈运动，咳嗽时用手按住引流管部位防止脱出。术后给予营养丰富易消化的低脂流质饮食，多饮水，以增加抵抗力。
3、用药护理：遵医嘱应用抗生素，观察用药反应。
4、PTGD引流管护理：严格无菌，妥善固定，保持通畅，可采取半卧位以利于引领，定期更换引流袋；脓液引流量少于10ml时，可逐步退出并拔除引流管，适时换药，直至脓腔闭合。
5、并发症的护理：注意观察术后有无腹腔创面出血、胆汁瘘；右肝后叶、膈顶部脓肿引流时，观察有无损伤膈肌或误入胸腔。
三、健康教育
（一）指导病人选择低脂、高热量、高蛋白、富含维生素和纤维素饮食，多饮水，以增加抵抗力。
（二）指导病人养成良好的工作、休息和饮食规律，避免劳累和精神紧张，保持乐观积极心态。
（三）保护肝功能，忌用对肝脏有损害药物，有明显不适及时就诊。
（四）定期复查。
原发性肝癌护理常规
一、护理问题与评估要点
（一）疼痛（二）上消化道出血（三）感染（四）癌肿破裂出血（五）肝性脑病（六）呼吸道管理（七）引流管护理（八）TPN护理（九）教育需求
二、护理要点
（一）体位与活动：根据病情决定活动方式。
（二）改善营养状态：给予高蛋白、高糖、低脂和丰富维生素饮食。
（三）心理支持：同情理解的态度对待患者，讲解疾病相关知识，解释护理操作，帮助患者和家属进行心理调节，树立战胜疾病的信心。
（四）疼痛护理：评估疼痛的部位、性质、程度，必要时遵医嘱用药。
（五）控制感染：遵医嘱给予抗生素。
（六）并发症的预防与护理
1、癌肿破裂出血：是原发性肝癌常见的并发症，告戒患者尽量避免肿瘤破裂的诱因，如剧烈咳嗽、用力排便等使腹内压骤升的动作；加强腹部体症的观察；若原发性肝癌患者突然主诉腹痛，且伴腹膜刺激征，应高度怀疑肿瘤破裂出血，及时通知医生，积极配合抢救，并稳定患者情绪。
2、上消化道出血：是晚期肝癌伴肝硬化者常见的并发症。为食管-胃底静脉曲张破裂出血。指导患者保持情绪稳定、生活有规律；饮食以少粗纤维的饮食为主，忌浓茶、咖啡、辛辣等刺激性食物，以免诱发出血；加强肝功能的监测，及时纠正或控制出凝血功能的异常，必要时遵医嘱输注新鲜血液或凝血因子复合物等。
3、肝性脑病：常发生于肝功能失代偿或濒临失代偿的原发性肝癌者。对患者加强生命体征和意识状态的观察，若出现性格行为变化，如欣快感、表情淡漠或扑翼样震颤等前驱症状时及时通知医生。对此类患者应：
（1）避免肝性脑病的诱因，如上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、应用麻醉镇静催眠药大量放腹水及手术等。
（2）禁用肥皂水灌肠。
（3）遵医嘱使用降血氨药物，如谷氨酸钾或谷氨酸钠静脉滴注。
（4）给予富含支链氨基酸的制剂或溶液，以纠正支链/芳香族氨基酸比例失调。
（5）肝昏迷者限制蛋白质摄入，以减少氨的来源。
（6）便秘者遵医嘱口服乳果糖，促使肠道内氨的排出。（七）术前护理
1、病情观察：观察病人肝区疼痛情况，有无乏力、消瘦、腹胀，有无发生肝性脑病、上消化道出血、继发性感染等并发症，及各项化验检查结果有无异常，遵医嘱给予对症处理。
2、心理护理：帮助患者和家属进行心理调节，树立战胜疾病的信心。
3、饮食：能进食者给予高蛋白、高糖、低脂和富含维生素饮食，必要时给予营养支持。
4、术前准备：遵医嘱及手术要求，做好术前常规准备。
（八）术后护理
1、病情观察：严密监测生命体征变化，做好记录。
2、体位与活动：术后24小时内平卧休息，防止肝断面出血，24小时后可采取半卧位，以降低切口张力减轻疼痛，避免剧烈咳嗽。根据病情，48小时后可酌情下床活动。
3、饮食：术后禁食、胃肠减压，待肠蠕动恢复正常逐步给予流质、半流质直至正常饮食。饮食以富含蛋白、热量、维生素和膳食纤维为原则，必要时提供肠内、外营养支持或补充白蛋白等。
4、体液平衡的护理：对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24小时出入量，每天观察和记录体重和腹围的变化。
5、呼吸道的管理：教会病人有效咳嗽，三天内禁止拍背，三天后酌情拍背。拍背原则为轻扣，自下而上，由外到内，并给予雾化吸入，促进痰液排除，预防肺部感染。
6、吸氧的护理：因为肝脏对缺氧很敏感，术后肝脏位置会发生改变，术后缺血从而导致供血减少。吸氧可提高肝脏供氧，促进肝细胞代偿，以利于肝细胞的再生和修复。通常给予患者2-3L/min，3-4天间断低流量吸氧，促进肝脏功能的恢复。
7、疼痛护理：评估患者疼痛分级，遵医嘱持续镇痛泵止痛或应用镇痛药物，并观察止痛效果。
8、刀口敷料及引流护理：刀口辅料保持清洁干燥无渗血渗液，定期更换。引流管应妥善固定定时挤压引流管保持引流管的通畅，观察引流管的颜色、量、性质，并记录。
9、心理护理：给予病人心理支持，防止焦虑鼓励病人树立战胜疾病的信心。
10、并发症的观察与处理：
（1）出血：
①是肝切除术后常见并发症之一，多由凝血机制障碍，腹内压力增高及手术缝合不佳引起。术后24小时内应绝对卧床休息，避免剧烈活动出血，若发现出血立即报告医生给予止血药物治疗。
②一般情况下，手术后当日可从肝周引出鲜红色血性液体-ml，若血性液体增多，应警惕腹腔内出血。
③术后1-2日应卧床休息，避免剧烈咳嗽和打喷嚏等，以防止术后肝断面出血。
④处理：若明确为凝血机制障碍性出血，可遵医嘱给予凝血酶原复合物，纤维蛋白原，输新鲜血，纠正低蛋白血症；若短期内或持续引流较大量的血性液体，或经输血、输液，病人血压、脉搏仍不稳定时，应做好再次手术止血的准备。
（2）感染：遵医嘱给予抗生素药物治疗，更换引流袋时要严格无菌操作；年龄大于60岁，肺部有疾病史，应给予定时雾化吸入、拍背咳痰，预防肺部感染。保留胃尿管的病人，做好口腔及会阴护理。
（3）上消化道出血：常发生于术后5-14天，观察有无呕血、黑便，有异常立即报告医生给予处理。
（4）胸腔积液：鼓励患者深呼吸，防止肺不张。严密观察患者呼吸情况，如发现一侧呼吸音减弱应警惕胸腔积液发生必要时协助医生行胸腔引流。
（5）肝功能衰竭：术前应做好充分准备，积极保肝治疗。
（6）肝性脑病：常发生于肝功能失代偿或濒临失代偿的原发性肝癌者。对患者加强生命体征和意识状态的观察，若出现性格行为变化，如欣快感、表情淡漠或扑翼样震颤等前驱症状时及时通知医生。对此类患者应：
①避免肝性脑病的诱因，如上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、应用麻醉镇静催眠药大量放腹水及手术等。
②禁用肥皂水灌肠。
③遵医嘱使用降血氨药物，如谷氨酸钾或谷氨酸钠静脉滴注。
④给予富含支链氨基酸的制剂或溶液，以纠正支链/芳香族氨基酸比例失调。
⑤肝昏迷者限制蛋白质摄入，以减少氨的来源。
⑥便秘者遵医嘱口服乳果糖，促使肠道内氨的排出。
（7）胆管损伤或胆漏：肝方叶与左肝管关系密切，方叶肿瘤容易损伤，术后组织坏死和肝内胆管缝线脱落可发生胆漏，注意观察腹部体征变化，有无腹膜刺激症，切口有胆汁渗出或（和）腹腔引流液有胆汁，观察引流液色、量、性状，保持引流通畅。配合医生进行相应处理。
（8）隔下积液及脓肿：是肝切除术后严重并发症，多发生在术后1周左右。因术后引流不畅或过早拔管，使残肝旁积血、积液或肝断面坏死组织及渗漏胆汁积聚造成隔下积液，如继发感染则形成隔下脓肿。表现为病人术后体温正常后再升高，或术后体温持续不降；同时伴有上腹部或右季肋部胀痛、呃逆、脉速、白细胞计数增多等。处理：a、保持引流通畅，妥善固定引流管，避免受压、扭曲、打折，观察引流液色、量、性状。b、严密观察体温变化，高热者物理降温，必要时药物降温，鼓励病人多饮水。c、若已形成隔下脓肿，协助医师行超声定位引导下穿刺抽脓或置管引流，病人取半坐位，以利于呼吸和引流。d、加强营养支持和使用抗生素。
（9）血栓：给予双下肢按摩，鼓励其床上活动。病情稳定后及早下床活动，防止静脉血栓形成。
三、健康教育
（一）注意口腔卫生，防止口腔感染。饮食宜少量多餐、多食营养丰富、均衡和富含维生素的食物，以清淡、易消化为宜。伴有腹水、水肿者，应严格控制出入水量，限制食盐摄入量。
（二）指导有效咳嗽咳痰，防止肺部感染。
（三）遵医嘱及病情，循序渐进增加运动量。
（四）鼓励患者保持良好精神状态，积极面对疾病。
（五）指导疼痛放松疗法及正确对待止痛药物使用。
（六）每3-6个月复查一次，若出现进行性消瘦、贫血、乏力、发热等症状，及时就诊。
腹外伤护理常规
一、护理问题与评估要点
（一）体液不足（二）疼痛（三）焦虑/恐惧（四）潜在并发症:感染、再出血、脓肿形成等（五）管路护理（六）教育需求
二、护理要点
（一）现场急救：腹部损伤常合并多发性损伤，急救时应分清轻重缓急。首先检查呼吸情况，保持呼吸道通畅；有休克表现者应尽快建立静脉通路，快速输液；开放性腹部损伤者，妥善处理；伴有肠管脱出者，可用消毒碗覆盖保护，勿予强行回纳。
（二）非手术治疗病人的护理：
1、绝对卧床休息，若病情稳定，可取半卧位。
2、禁食，胃肠减压：防止加重腹腔感染，怀疑空腔脏器破裂或腹胀明显者应进行胃肠减压。
3、严密观察：
1）每15-30分钟测定一次呼吸、脉率和血压；
2）每半小时进行一次腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变；
3）每3天采集静脉血一次，测定红细胞计数、血红蛋白、血细胞压积和白细胞计数的变化，以判断腹腔内有无活动性出血；
4）必要时可重复B超或CT检查，协助医师进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术；
5）观察每小时尿量的变化，准确记录24小时的输液量、呕吐量、胃肠减压量等。有下列情况之一者考虑为腹内脏器损伤：
①腹部疼痛较重，且呈持续性，并有进行性加重的趋势，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者；
②早期出现明显的失血性休克表现者；
③有明显的腹膜刺激征者；
④腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失者；
⑤腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者；
⑥腹部出现移动性浊音者；
⑦有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。
观察时做到：
①禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹腔污染。
②禁动：不随意搬动病人，以免加重病情。
③禁用止痛剂：以免掩盖伤情。
4、积极补充血容量，维持体液平衡：注意补液；记录出入量；监测中心静脉压；采取合适体位（如休克卧位）。
5、用药护理：遵医嘱应用广谱抗生素防治腹腔感染，注射破伤风抗毒素。
6、完善术前准备：有实质性脏器损伤时，配血量要充足；留置胃管；补充血容量。
7、心理护理：主动关心病人，提供人性化服务。
（四）手术治疗病人的护理：
1、病情观察：严密监测生命体征，观察腹部伤口和手术切口情况，危重病人加强呼吸、循环和肾功能的监测，发现病情变化及时通知医生。
2、准确记录出入量及时记录24小时出入量，保证水电解质、血容量平衡。
3、体位：麻醉未清醒患者给予去枕平卧位，若有呕吐的患者头偏向一侧，防止窒息，清醒后可给予半卧位，以利于呼吸与引流。
4、饮食：护士根据医嘱指导患者尽早进食，一般从温水、流质、半流质、普食逐步过渡。
5、切口及皮肤：保持刀口敷料及引流口清洁干燥，观察有无红肿、渗血渗液、及时通知医生换药，按时协助翻身，预防压疮。
6、呼吸道管理：指导患者深呼吸及有效咳嗽，遵医嘱给予雾化吸入。
7、疼痛护理：轻度疼痛可通过转移注意力等方法缓解疼痛，疼痛严重者遵医嘱持续镇痛泵止痛或应用镇痛药物，并观察用药效果。
8、给药：给予保肝、护胃、抗炎、营养支持等治疗。
9、抗感染：术后继续使用抗生素，控制腹腔内感染。
10、腹腔引流管的护理：保持引流通畅，防止管道扭曲受压打折。妥善固定引流管，防止脱落，引流袋应始终低于引流口。观察引流液的色、量、性状，观察敷料有无渗血渗液，准确记录引流量，如过多或过少应及时查明原因并处理。
11、心理护理：指导患者保持良好心态，积极应对疾病。
12、脾损伤术后护理：
（1）部分脾切除患者，术后体温维持在38-40℃，2-3周，化验检查白细胞计数不高，称为“脾热”。应密切观察体温及病情变化，及时给予物理降温，并补充水和电解质。
（2）如引流管引出大量新鲜血性液体，提示有活动性出血，及时报告医生处理。
（3）脾切除术对腹腔脏器特别是胃的刺激较大，应置胃肠减压，防止术后发生胃扩张，术后2-3日遵医嘱进食。
（4）及时测定血小板计数，脾切除术后一周左右，血小板会升高，增加患者静脉血栓的危险性，因此术后要鼓励患者早期下床活动，并指导患者做踝泵运动，预防下肢深静脉血栓形成，若出现腹胀、腹痛等肠梗阻表现，则提示可能发生脾静脉或肠系膜静脉血栓，应及时通知医师，并遵医嘱使用抗凝药物治疗。
13、肝破裂术后护理：
（1）准确记录出入量，保证水电解质、血容量平衡。
（2）肝切除术后卧床1-2周，避免剧烈活动，防止诱发活动性出血。
（3）如引流液颜色变鲜红血性，且引流量不断增加，提示有出血，应及时通知医生处理。
（4）胆瘘是肝损伤术后常见并发症，常发生于术后5-10日，采集积极措施保持引流管通畅，并密切观察引流情况，如腹腔引流有胆汁样液体流出或引流管周围有少量胆汁外渗，应立即报告医师处理。
14、并发症的观察及护理：
（1）受损器官再出血：病人腹痛缓解后又加剧，同时出现烦躁、面色苍白、肢端温度下降，呼吸及脉搏增快，血压不稳等现象；引流管间断或持续引流出鲜红色血液；血红蛋白和血细胞比容降低。干预措施：a、取平卧位，禁止随意搬动病人；b、建立静脉通路，以备快速补液、输血；c、观察病情变化，做好术前准备。
（2）腹腔脓肿：术后数日，病人体温持续不退或下降后又升高，伴有腹胀、腹痛、呃逆，辅助检查显示血白细胞计数和中性粒细胞比值明显增高；伴有腹腔感染者可见腹腔引流出较多混浊或有异味液体。干预措施：a、遵医嘱使用抗生素，做好脓肿切开引流或物理疗法的护理配合；b、给予病人高蛋白、高热量、高维生素饮食或肠内外营养支持。
三、健康教育
（一）加强安全教育。
（二）普及急救知识：在发生意外事故时，能进行简单的急救或自救。
（三）发生腹部损伤时，医院做全面的检查，以免耽误治疗。
（四）避免增加腹压，保持排便通畅，避免剧烈咳嗽。
（五）脾切除术后病人，免疫力低下，注意保暖，预防感冒，坚持锻炼身体，提高机体免疫力。
（六）出院指导：适当休息、加强锻炼、增加营养、促进康复。若有腹痛，腹胀，肛门停止排气排便等不适，医院就医。
胰腺癌护理常规
一、护理问题与评估要点
（一）黄疸（二）疼痛（三）感染（四）血糖异常（五）焦虑、恐惧（六）有效咳痰（七）营养失调（八）术后早期活动（九）引流管的护理（十）术后并发症（十一）教育需求
二、护理要点
（一）术前护理：
1、病情观察：
（1）局部：腹痛的性质、程度、时间及部位，腹胀程度，有无腹膜刺激症、移动性浊音及肠鸣音变化。
（2）全身：评估病人的生命体征，意识状态、皮肤黏膜色泽、有无黄疸，黄疸的程度，营养状况，消化道症状，如：食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘。部分病人可有恶心、呕吐。晚期癌肿侵入十二指肠可出现上消化道梗阻或消化道出血。
（3）化验检查结果有无异常，遵医嘱给予对症处理。
2、心理护理：评估病人及家属对疾病的了解程度，病人对疾病的反应。有无焦虑、恐惧等不良情绪。由于本疾病病程长，治疗期间病情反复，花费较大，需了解病人家庭经济承受能力及配合情况。
3、功能锻炼：吸烟者戒烟，戒酒，练习床上翻身、正确咳痰方法。
4、营养支持：病人多有消瘦、营养缺乏、低蛋白血症，应鼓励病人进食高蛋白、高热量、低脂饮食，少食多餐，补充必需的维生素，对不能进食或进食少者给予静脉补充，纠正贫血、电解质紊乱、低蛋白血症，以提高病人对手术的耐受性。
5、术前完善各项必要的检查，了解重要脏器尤其是肝脏和肾脏的功能，对合并糖尿病、慢性支气管炎、高血压等应有效控制病情。对黄疸患者，常规应用维生素K及保肝药物5-7日。血糖异常者，通过调节饮食和注射胰岛素控制血糖，遵医嘱及手术要求，做好术前常规准备。
（二）术后护理：
1、病情观察：严密监测患者生命体征变化并记录，发现病情变化，立即通知医师。
2、活动：协助床上翻身，按摩肢体及骶尾部，防止压疮；按摩腿部，做屈腿及足背屈伸运动，预防下肢深静脉血栓形成。病情允许下鼓励早期下床活动，防止肠黏连。
3、呼吸道管理：协助患者床上翻身拍背，鼓励患者深呼吸，适当咳嗽，有效咳痰，必要时遵医嘱给予雾化吸入，防止肺部感染。
4、饮食：护士根据医嘱指导患者尽早进食，一般从温水、流质、半流质、普食逐步过渡。术后6-10日，患者胃肠功能恢复后，可开始进少量清淡流质饮食，选富含高维生素的流质，忌食辛辣刺激性食物，少量多餐；2周后，可进半流质饮食，逐渐过渡到软质普食，以高蛋白、高维生素、低脂肪和适量碳水化合物为宜。
5、用药的护理：用药后观察药物疗效及患者有无不良反应。
6、皮肤的护理：保持床单位清洁，干燥，修剪患者指甲，勿抓挠皮肤，温水擦浴，做好皮肤护理。
7、疼痛护理：遵医嘱持续镇痛泵止痛或应用镇痛药物，并观察用药效果。
8、心理护理：由于手术切除范围大，术后恢复时间长，患者会有不同程度的恐惧，护士应加强关心，细心解答患者疑问，有针对性的进行心理疏导。
9、引流护理：患者术后一般留置胃管、腹腔引流管、导尿管及胃肠营养管，护士应明确各引流管的放置部位并妥善固定，严防扭曲、堵塞、脱出，定时挤压引流管以确保引流畅通；严格无菌操作，定期更换引流袋；密切观察引流液的颜色、量和性质，并做好记录。胃管一般放置在胃肠吻合处，引流胃内容物和吻合口残余积血，24小时可引流暗红色或咖啡色液体，颜色逐渐转淡，属于正常现象。若引出大量鲜红色液体或呕出较多鲜红色液体，提示有出血，应立即汇报医生处理。腹腔引流管能使腹腔少量渗液引流出来，避免腹腔感染，同时它也是提示术后有无胆瘘、胰瘘、腹腔内出血的重要窗口。
10、并发症的观察与护理：
（1）出血：术后早期腹腔出血多，常在术后48小时内发生，引流液为血性，ml/h，晚期出血，多并发于胰瘘，由大量胰液流入腹腔，感染并腐蚀周围组织所致。干预措施：a、心理护理；b、保持胃肠减压通畅；c、应用质子泵抑制剂，选用泮托拉唑或奥美拉唑，可有效地预防应激性溃疡出血；d、冷盐水加去甲肾上腺素灌注，使胃黏膜收缩，并能减少胃部分泌；e、输血和应用止血药物。
（2）胰瘘、胆瘘：多发生于术后5-7日。胰瘘表现为腹痛，腹胀，发热，腹腔引流液内淀粉酶增高，胆瘘表现为发热，腹痛及胆汁性腹膜炎症状，同时可见引流管或伤口溢出金黄色或黄绿色液体。干预措施：a、引流管的护理，使胰液得到充分引流；b、抗感染；c、使用人工合成生长激素；d、保护皮肤；e、胰液外瘘可造成消化不良、水电解质紊乱等，术后应经空肠造瘘管行全胃肠外营养支持，也可将引流出的胆汁、胰液经过滤后，滴入空肠内。
（3）肠瘘：引流液为稀薄的肠内容物或有粪便类的臭味。
（4）腹腔感染：多继发于胰、胆瘘。干预措施：a充分引流积液；b遵医嘱应用有效抗生素；c加强营养支持。
（5）切口感染和延迟愈合：与围手术期患者营养较差，手术时间长、创伤大，术后低蛋白症，特别是合并腹腔感染等有关。干预措施：a、及时换药；b、创面引流；c、加强营养。
（6）胃排空障碍：胃排空延迟的发生多与下列因素有关：含胆汁的肠液进入胃，干扰残胃功能；输出段空肠麻痹，植物神经紊乱，变态反应。干预措施：a、加强营养支持；b、维持水电解质平衡；c、心理护理；d、应用生长抑素。e、应用能促进胃蠕动能力的药物；f、保持胃肠减压畅通。
（7）做好血糖监测，根据患者血糖按医嘱使用胰岛素，注意观察使用后的效果和避免低血糖的发生。
三、健康教育
（一）饮食：指导患者合理安排膳食，加强营养。
（二）活动：指导患者制定合理的活动与休息计划，劳逸结合。
（三）用药：向病人宣教正确服用药物的目的和方法。
（四）心理：保持良好心态，做好心理疏导，正确面对疾病。
（五）戒烟戒酒，避免情绪激动等不良因素刺激。
（六）定期复查，如有腹痛、发热、恶心呕吐等不适，随时就诊。
经皮经肝胆道引流术护理常规（PTBD）
一、护理问题及评估要点
（一）疼痛（二）体温过高（三）舒适的改变（四）营养失调（五）焦虑与恐惧（六）潜在并发症（七）教育需求
二、护理要点
（一）病情观察：密切观察病人的病情变化，注意病人腹痛程度及意识状态。
（二）缓解病人疼痛。
（三）改善和维持营养的状况。
（四）皮肤护理：胆总管梗阻致黄疸者，嘱患者温水清洗皮肤，剪短指甲，严重者给予炉甘石洗剂涂擦局部。
（五）心理护理：向病人进行入院宣教，协助病人完善术前的各种检查，做好检查前的宣教，增加对疾病的认识。
（六）术前准备：
1、术前一天沐浴，清洁右胸肋部皮肤。
2、遵医嘱应用抗生素，和维生素Kmg，治疗和预防感染，一日两次，纠正凝血机制异常，防止出血。
3、术前禁食，可进饮食者，术前一天进低脂流质饮食，必要时遵医嘱肌注镇静剂。
（七）术后护理：
1、病情观察：
（1）生命体征的观察：术后由于穿刺点部分胆汁入血，患者穿刺后会出现寒战，高热，呼吸急促，应密切观察病人的神志和精神状态的变化。
（2）黄疸消退情况：皮肤，黏膜的黄染，瘙痒症状有无减轻，大小便颜色有无变化并记录。
2、休息与饮食：术后休息24小时，以后根据病情可取半卧位，逐渐下床活动，避免剧烈运动，咳嗽时用手按住引流管部位防止脱出。术后给予营养丰富易消化的低脂流质饮食，24小时后逐渐进半流质饮食。
3、PTBD引流管的护理：
（1）妥善固定。
（2）保持有效引流：平卧位引流管的高度不能高于腋中线，站位或活动时应低于切口位置，以防胆汁逆流引起感染。引流管不能受压，扭曲，折叠。
（3）观察并记录引流液的量，颜色和性状，有无血性胆汁流出。术后1-2天引流液成浑浊墨绿色，以后逐渐成青黄色或黄绿色，若胆汁引流量突然减少，应首先检查引流管是否脱出，如无明显脱出，则用生理盐水快速注入，观察胆汁能否自然流出，仍不通畅时，可反复多次冲洗引流管，必要时造影检查引流不畅的原因。
（4）预防感染：严格无菌操作，定期更换引流袋。
（5）拔管：病人无腹痛，发热，黄疸消退，血象、血胆红素正常，胆汁清亮时，可考虑拔管。引流口使用无菌敷料覆盖，注意观察有无红肿，渗液情况。胆道恶性肿瘤病人行PTBD术后需长期保留此引流管，指导出院病人行导管自我护理。
（八）并发症的观察与护理：
1、逆行感染：穿刺后由于部分胆汁入血，患者会立即出现寒战、高热，一般不低于39℃，应密切观察患者生命体征变化，遵医嘱应用退热、镇静药物。
2、出血：患者表现为面色苍白，脉博细速，血压下降，PTBD引流管内引出血性液体，如患者出现上述症状，应立即通知医生，遵医嘱用药。
3、胆汁性腹膜炎：观察患者腹部体征，保持引流通畅。
4、其它并发症：如胸腔并发症（气胸、血胸、胆汁胸），观察患者呼吸。
三、健康教育
（一）指导病人选择低脂，高热量，高蛋白，高维生素易消化食物，忌油腻食物忌饱餐。
（二）指导病人养成良好的工作，休息，和饮食规律，避免劳累及精神过度紧张，保持积极乐观的心态。
（三）胆管癌晚期行PTBD术的患者需带管出院，向病人解释引流管的重要性。告知护理知识：A、尽量穿宽松柔软的衣服，以防引流管受压。B、忌盆浴，沐浴时用塑料薄膜覆盖引流管处以防增加感染的机会。C、日常生活中避免提取重物或过度活动，以免牵拉引流管而致脱出。D、在引流管上做标记，以便于观察是否脱出。E、保持引流管口周围皮肤清洁，每日用消毒棉球擦洗一次，局部涂氧化锌软膏保护皮肤，若敷料浸湿应立即更换。F、每日记录引流液的颜色，量和性状。H、若发现引流管异常，突然无液体流出或引流血性液体及出现身体不适时，应及时就诊。常用引流管护理得当，一般保持4-5月，为防止导管老化，应每隔3个月更换一次。
（四）定期复查，PTBD术后胆红素在1-2周后可降至正常，4-6周后肝功能逐渐恢复。
经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）/
十二指肠乳头切开取石术（EST）术后护理常规
一、护理问题与评估要点
（一）腹痛（二）并发症的观察（三）鼻胆管的护理（四）教育需求
二、护理要点
（一）术前准备：
1、术前常规禁食禁饮水10-12小时。
2、向患者及家属宣教ERCP/EST的目的及方法，取得患者配合，减轻紧张情绪。
（二）术后护理：
1、活动：手术当天嘱患者卧床休息，无不适，术后第2天可床边活动。
2、饮食：EST术后一般禁食24小时，24小时后根据病情逐步恢复饮食，可由清淡流质逐步过渡到低脂流质，再到低脂半流质，避免粗纤维食物摄入，防止对十二指脂乳头的磨擦导致渗血。
3、术后给予心电监护、血氧饱和度监测，密切监测患者生命体征，观察患者症状和体征，注意有无腹痛、发热、黑便、便血情况，必要时遵医嘱复查血尿淀粉酶、腹部平片拍摄等。
4、术后并发症及处理：
（1）急性胰腺炎：主要与术中胰管直接损伤及胰管内压力升高有关，多发生于ERCP或EST术后数小时内，主要表现为上腹痛伴发热、恶心呕吐，血、尿淀粉酶升高，因此术后应密切观察生命体征、出血情况及胰腺炎症状，如出现急性胰腺炎立即给予禁食、胃肠减压、加强抑酸、抑制胰液分泌及胰酶活性、抗感染等治疗。
（2）感染：主要为胆道感染。由于绝大多数胆总管结石患者的胆管内都有细菌生长，在胆道压力升高的条件下，感染胆汁中的细菌可以进入血循环引起菌血症、败血症，胆道内操作时损伤胆管黏膜都可能导致胆汁中细菌进入血循环。因此，ERCP术前、术后都应预防性经静脉途径给予抗生素。术后严密观察患者有无腹痛、畏寒、发热、黄疸及腹膜刺激症状和血常规的变化，出现感染给予抗生素抗感染治疗，并加强高热护理及皮肤护理。
（3）出血：主要由于胆管黏膜损伤和十二指肠乳头部切开出血，多为渗血，临床表现为黑便和呕血，需监测生命体征，正确估计出血量，及时通知医生。
（4）穿孔：一般为乳头切开十二指肠穿孔，多由于切开长度超过胆总管十二指肠段所致，临床表现为腹痛腹胀、腹部膨隆、腹膜刺激征、发热和白细胞升高，X线透视或摄片可出现膈下气体。注意腹部体征、生命体征和患者神志变化。
5、鼻胆管的护理：若ERCP/EST后放置鼻胆管，需保持引流通畅并有效固定，观察引流液的量及性质（化脓性胆管炎的患者引流液可为脓性），发现引流液过多、过少等异常立即告知医生采取相应处理。鼻胆管引流期间也需生命体征、相关实验室检查及黄疸消退情况。三、健康教育
（一）该项检查或治疗的目的、术前准备事项、术后注意事项，取得患者及家属的配合。
（二）术后一般禁食24小时，若无不适可进食少量流质逐步过渡到半流、普食，宜少量多餐，饮食以低脂、易消化、高热量、富含维生素为主。
（三）鼻胆管留置的重要性，保持引流通畅，防止意外拔管。
（四）药物的名称、用法、用量、作用及副作用。
内镜黏膜下剥离术（ESD）/切除术（EMR）护理常规
一、护理问题与评估要点
（一）疼痛（二）出血（三）穿孔（四）感染（五）知识需求（六）管道护理（七）教育需求
二、护理要点
（一）术前护理
1、心理护理。术前用通俗易懂的语言向患者讲解ESD是一项创伤小，疗效好，恢复快的手术治疗方法。使患者了解手术的必要性、安全性及注意事项。解除患者的焦虑和恐惧。
2、术前准备。术前常规禁食禁水10-12小时。留置静脉通道。
（二）术后护理
1、绝对卧床休息。术后应绝对卧床休息24小时，以促进创面的愈合。
2、并发症的观察：
（1）穿孔：密切观察精神神志及血压心率的变化，认真的听取病人的主诉，如发现腹痛剧烈、腹肌紧张要及时报告医生并协助紧急处理。
（2）出血：观察血压心率的变化，有无恶心呕血及黑便现象，并听取病人主诉，有无心慌出冷汗现象，观察精神及神志变化。同时嘱咐患者禁饮禁食，绝对卧床休息。
（3）腹痛：观察腹痛的性质，如发现穿孔症状按2.（1）给予护理。同时给予患者心理安慰，告知腹痛乃ESD术后常见症状，减轻患者紧张及焦虑情绪。必要时遵医嘱用药。
（4）感染：观察体温变化及感染征象。
3、心理护理：术后患者因疼痛和担心癌变部位是否切除干净而出现烦躁不安，应给予心理支持，转移注意力，告知患者ESD与外科手术效果相同，同时定期复查也能及早发现问题。
4、管道的护理：妥善固定各管道，及时观察并记录引流液颜色，量，性状，保持引流通畅，并及时倾倒引流液。及时记录心电监护仪数值，并做好吸氧管的护理，避免翻身时脱出或牵拉。
三、健康教育
（一）出院后应指导患者1个月内禁止重体力劳动。
（二）规律饮食，饮食宜清淡并少食多餐，保持大便通畅，必要时口服缓泻通便药物。
（三）1个月内避免剧烈活动，保持心情舒畅，避免紧张情绪，遵医嘱复查。
主动脉夹层护理常规
相关知识：主动脉夹层是指主动脉壁内膜与部分中层裂开，血液在主动脉压力下进入裂开间隙，形成血肿并主要向远端延伸扩大。这种致命性疾病可见于儿童期到90岁高龄，男女比例为2:1。发病有时与强烈的体力活动和情绪紧张有关。该病如不及时治疗死亡率极高，90%于一年内死亡。
一、护理问题/关键点
（一）疼痛（二）自理缺陷（三）支架植入（四）控制血压和心率（五）猝死（六）教育需求（七）焦虑与恐惧（八）活动无耐力
二、护理要点
（一）休息与活动：绝对卧床休息，限制探视，病人的日常生活由护士协助进行，做好皮肤护理及肢体的被动运动。
（二）饮食：指导患者进食清淡易消化饮食，适当增加富含纤维素的水果和蔬菜的摄入，少食多餐。
（三）保持大便通畅：绝对卧床期间嘱病人排便时不要用力，可常规服用通便药物。
（四）氧疗
（五）病情观察与护理：
1、心率监测：密切观察病人心率的变化，遵医嘱给予受体阻滞剂，减慢心率至60-70次/分，以防止夹层进一步扩展。
2、血压监测：静脉应用血管扩张剂，根据血压控制药物的剂量，迅速将收缩压降至mmHg以下，病情允许情况下控制为90-mmHg。
3、疼痛：持续疼痛者，给与镇静止疼药物。
4、其他症状体征的观察：严密观察病情的变化，如夹层沿无名动脉或颈动脉向上扩展，表现为肢体一过性或持久性瘫痪、晕厥、甚至暂时失明；病变在腹主动脉分支，影响腹部器官的供血，可出现腹痛、恶心、呕吐，有时呕血或黑便；夹层血肿破裂入胸腔引起胸腔积血，可出现胸痛、咳血、咳嗽；如血肿累及肾动脉表现为少尿、血尿。发现病人出现上述症状时，立即通知医生，及时对症处理。
（六）用药观察与护理：应用硝普钠时注意现用现配，避光输注，6小时更换，应用时间不超过72小时，应用时监测心率、血压变化。应用受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂时，应注意监测心率、血压，逐渐调整剂量。
（七）心理护理：主动脉夹层起病急骤，发展快，病死率高，患者常存在焦虑、悲观及紧张情绪，并迫切要求有效治疗。护理人员要安慰、体贴病人，消除病人的紧张、恐惧情绪。
（八）术前护理：
1、监测生命体征：密切注意病人神志、心率、心律、呼吸和血压的变化，严格控制血压和降低心率是治疗护理的关键。给予硝普钠静脉泵入，降压治疗，将收缩压降至-mmHg和心率控制在60次／分左右的目标值，血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层停止扩展的临床指征，但发生休克时血压不宜降至过低。做好详细的记录、建立静脉通道、保持水电解质平衡、密切观察患者尿量保持出入量平衡。根据患者的血氧饱和度和动脉血气分析按需给予吸氧。
2、疼痛：密切观察疼痛的强度、部位、性质及有无伴随症状。疾病发作时，为撕裂样疼痛，患者可有面色苍白、四肢湿冷、脉搏快而弱、呼吸急促等休克表现，血压不下降，反而升高，这种血压与休克呈不平行的关系为主动脉夹层的特殊性。注意疼痛对疾病转归的预示，疼痛减轻后反复出现提示夹层分离继续扩展，疼痛突然加剧则提示血肿有破溃趋势，血肿溃入血管腔，疼痛可骤然减轻。按医嘱给予镇痛剂止痛，常用盐酸哌替啶针50-mg肌肉注射，并注意使用镇痛剂的效果。
3、体位/活动：急性期严格卧床休息，烦躁不安者予镇静，限制探视，加强日常生活护理，绝对卧床休息。避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等致腹内压升高的因素，防止意外因素致瘤体破裂。预防压疮的发生，由于手术前后患者卧床时间长，对于皮肤的护理是必不可少的，及时更换衣被；由于病人住院期间体温较高，吸收热过程，给予温水擦浴1次/日，既达到物理降温又能预防压疮的发生。
4、饮食：给予低盐、低脂、清淡易消化的半流质或软食，嘱多食水果、蔬菜等高维生素、粗纤维的食物，禁食咖啡因等刺激性食物，戒烟酒，保持大便通畅，必要时给予通便剂。
5、心理护理：积极主动与病人沟通，解除或减轻患者各种心理负担，避免精神紧张、情绪波动。
6、动脉搏动的观察：密切观察颈、肱、桡、股、足背动脉搏动的变化，如有搏动减弱、消失或两侧强弱不等，两侧血压差别较大、上下肢血压差减小或消失等，应立即报告医生。
7、神经精神症状的观察：注意观察患者有无肢体麻木、下肢无力、感觉异常、反射消失、偏瘫、截瘫、视觉改变、精神错乱、昏迷等神经精神症状，发现异常，马上通知医生，及时处理。
8、协助医生尽快完善各项临床辅助检查，做好介入和外科手术的准备。
9、用药的护理：作为临床用药标准，快速降压以硝普钠静脉泵入最为常用和有效，根据血压水平调整用量，同时辅以β受体阻滞剂，多为口服美托洛尔以抑制心肌收缩力，减慢心率。应用硝普钠时，应注意避光、现配现用，超过6小时应重新配制，更换药物时速度要快。注意用药后的疗效及不良反应和药物的成瘾性。大剂量或使用时间长时注意有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。
（九）术后护理：
1、生命体征监测：持续心电、血压、血氧饱和度监测。术后继续应用药物控制血压、减慢心率，血压控制在90-/50-60mmHg和心率控制在60次/分左右，避免再次夹层分离出血，当血氧饱和度监测低于92%时给予吸氧。
2、体位/活动：升主动脉夹层术后绝对卧床5日，其余患者绝对平卧24小时，按摩制动肢体，防止深静脉血栓形成。24小时可在床上轻微活动，2-3日可在床旁活动。告知患者限制活动的意义及相意事项，避免穿刺部位出血、动脉夹层破裂、支架移位。
3、切口部位的护理：严密观察切口出血、渗血情况，检查有无血肿与瘀斑。
4、肢体血供的观察与护理：观察足背动脉搏动，皮肤颜色及温度。另外注意观察下肢的肌力感觉，因术后夹层血栓形成压迫脊髓而至感觉延迟发生，发现异常及时通知医生。
5、心理支持：保持良好的心态，正确对待疾病。
三、健康教育
（一）活动：注意休息，劳逸结合，避免用力提重物。
（二）饮食：饮食清淡易消化，宜低脂低盐，高维生素及富含纤维素，多吃蔬菜和水果，保持大便通畅。
（三）心理：保持情绪稳定，避免血压过大波动。鼓励患者保持良好的精神状态，积极面对疾病。
（四）保健：注意保暖，预防感冒。
（五）用药：坚持服药，有条件者购买血压计，学会自我监测血压、心率。
（六）复诊：定期复查，如出现胸、腹、腰痛及时来院就诊。
腹主动脉瘤护理常规
一、护理问题与评估要点
（一）疼痛（二）瘤体破裂（三）肺不张（四）引流管（五）抗凝治疗（六）人工血管置换（七）支架置入（八）感染（九）教育需求
二、护理要点
（一）术前护理
1、病情观察：
（1）症状与体征：
①疼痛：多位于腹部、脐周、两肋部或腰部。性质为钝痛、胀痛、跳痛或刀割样疼痛。
②压迫症状：肠道压迫可出现腹部不适、胀满感、恶心呕吐、排气排便停止等，类似肠梗阻症状；泌尿系统受压迫可出现腰部胀痛，甚至向腹股沟放射，也可表现为剧烈腹痛，并可伴有血尿。
③栓塞症状：腹主动脉血栓一旦脱落变成栓子，引起脏器或肢体的急性缺血症状，可出现剧烈疼痛，血便，血压下降，休克，肢体疼痛、苍白、发冷、动脉搏动减弱或消失，肢体瘫痪等。
④腹部搏动性包块，可自觉脐周有跳动感，腹部可触及搏动性肿块。
⑤破裂症状：典型的腹主动脉瘤破裂有以下三联症：突然出现的中腹部或弥漫性腹痛；低血压，轻度至重度失血性休克；搏动性的腹部肿块消失。
（2）生命体征：监测血压变化，控制血压与稳定状态，不宜过高或血压波动大，以免瘤体破裂。
（3）双下肢血运观察：附壁血栓脱落，可引起急慢性下肢缺血症状，患者可出现下肢疼痛，皮色苍白，皮温下降，感觉减弱，运动障碍，末梢动脉搏动消失。
（4）相关化验检查结果，如有异常及时通知医生。
2、体位与活动：卧床休息，床边活动，活动幅度不宜过大。避免突然加大腹压的运动，如剧烈咳嗽、用力排便、屏气或剧烈运动。一旦患者感到疼痛加剧，范围扩大，面色苍白出汗，血压下降，脉搏细速等症状，应疑为瘤体破裂，及时报告医生，采取措施。
3、饮食：提高患者对手术的耐受性，营养不良的患者应补充高蛋白、高热量、高维生素的低脂饮食。
4、呼吸道管理：
（1）戒烟、指导做深呼吸及有效咳嗽。
（2）呼吸困难者予氧气吸入，监测脉搏氧饱和度及呼吸型态、频率。
（3）痰液粘稠者给予雾化吸入，根据医嘱用抗生素。
5、心理支持：保持良好的心态，正确对待疾病，避免情绪激动。
（二）术后护理：
1、体位/活动：人工血管置换：术后24小时内平卧位，24小时后改低半卧位，翻身用轴线式翻身法，防止人工血管扭曲、牵拉、受压，术后1-2天绝对卧床，2天床上活动，病情允许，协助离床活动。支架植入：患肢制动24小时，24小时后可起床活动。
2、饮食/输液：支架植入术后一天即可进食。人工血管置换待肛门排气后可逐渐进食。酌情调节静脉输液速度，记录24小时出入量。
3、心理支持：保持良好的心态，正确对待疾病。
4、呼吸道的管理：
（1）氧气吸入，根据病情选择吸氧方式及氧流量。
（2）协助翻身拍背，必要时遵医嘱给予雾化吸入。
（3）鼓励有效咳嗽咳痰。
（4）咳痰困难者，采取指压胸骨上方刺激咳嗽咳痰。
5、切口与疼痛：
（1）观察切口敷料情况及切口愈合情况。
（2）切口感染者，协助做好分泌物培养，加强换药。
（3）有效控制疼痛，保证足够的睡眠。
（4）疼痛≥4分，联系医生给予止痛药，30分钟后观察镇痛效果。
6、抗凝治疗：抗凝药物肝素的注意事项：
（1）必要时用鱼精蛋白对抗肝素。
（2）监测APTT，应为正常的1.5-2.5倍。
（3）避免使用阿司匹林。
7、病情观察：严密患者的生命体征，观察有无全身出血症状。
8、预防感染：
（1）病房通风良好，做好病房的消毒，防止口腔和泌尿道的感染。
（2）术后大剂量、广谱抗生素的应用。
9、并发症：
（1）下肢缺血。
（2）人工血管闭塞，多发生于术后48小时内，应密切观察远端的足背动脉搏动。
（3）急性肾衰：一般在术后48小时内发生，出现少尿或无尿。
（4）肠缺血：腹主动脉瘤手术并结扎肠系膜下动脉可发生。
三、健康教育：
（一）活动：出院后3个月内，起卧动作要慢，防止人工血管扭曲，6个月内不做剧烈运动，保持大便通畅。鼓励患者适当锻炼，每日进行可耐受的活动以不出现心悸、气短、乏力等症状为宜。
（二）饮食：鼓励进高热量、高蛋白、富含维生素易消化的饮食，保持大便通畅。
（三）心理：鼓励患者保持良好的精神状态，积极面对疾病。
（四）保健：注意保暖，预防感冒。治疗高血压等原发病。
（五）复诊：术后第6个月复查一次，随访2年。
肝硬化护理常规
一、护理问题与评估要点
（一）营养不良（低蛋白血症）（二）腹水（三）水电解质失衡（四）出血（五）肝性脑病（六）感染（七）教育需求
二、护理要点
（一）活动：卧床休息，适当活动，避免碰撞和剧烈活动。
1、大量腹水患者取半卧位或侧卧位。
2、双下肢水肿患者抬高下肢。
3、长期卧床患者每2小时翻身。
（二）饮食：以高热量、优质蛋白和维生素丰富而易消化的食物为主，禁饮酒，勿暴饮暴食。
1、肝性脑病先兆时，应限制蛋白质摄入。
2、有腹水时应少盐或无盐。
3、禁酒及避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物，避免进食过酸、过辣、刺激性食物。
4、大量腹水的患者饮水量控制在0ml/d左右，如有显著低钠血症的，应限制在ml/d以内。腹水消退后仍须限制钠的摄入，防止腹水再次出现。
5、合并有消化道大出血的患者应禁食、禁水，待出血停止后进食流质或无渣半流质食物，食道胃底静脉曲张的患者进食无渣易消化饮食。
（三）心理护理：及时了解患者的思想动态，加强与患者的交流与沟通，鼓励家属共同关心照顾患者，从而树立战胜疾病的信心和勇气，保持良好的心态，积极配合治疗。
（四）抗感染：遵医嘱使用抗生素。
（五）输血、输血浆、输白蛋白时注意冲管生理盐水的量。
（六）保持大便每天1-2次，避免用力排便，肝性脑病患者严禁肥皂水灌肠。
（七）腹穿后卧床休息，注意观察有无腹腔出血和局部渗液情况。腹带包扎。抽腹水后输白蛋白。
（八）利尿剂的使用：
使用速尿时注意观察电解质水平，特别是血钾水平，静推时速度避免过快，使用后注意尿量。
（九）注意观察其它药物的作用及副作用：通便药、止血剂（生长抑素、垂体后叶素、质子泵抑制剂）、降血氨类药物。
（十）做好口腔清洁，以消除肝臭味，增进食欲，减少继发感染的机会。刷牙用软牙刷。
（十一）出血量的估计：大便潜血试验阳性——每日出血量在5ml以上；出现黑便时——每日出血量在60ml以上；呕血者——胃内储血量ml以上；出血量不超过ml，一般不引起全身症状。当出血量达-ml时患者可有循环血容量减少的表现。出血量达0-1ml时，临床上可出现失血性休克的改变。总之，出血量的估计应根据临床表现，特别是对血压和脉搏的动态观察，以及患者的红细胞计数、血红蛋白、血细胞压积和中心静脉压测定等综合考虑、全面估计。
（十二）大出血的急救：
1、患者有呕血、便血等出血病史，出现面色苍白，表情淡漠，出冷汗，脉博细速，肠鸣音亢进，应首先考虑有出血情况，并观察血压。
2、患者出现呕血，立即去枕平卧，头偏向一侧，绝对卧床，禁食，及时备吸引器。
3、立即通知值班医生或主管医师。
4、迅速建立静脉通路（大号针头），同时抽血型、血交叉、配血，如已有输液患者，则加快输液速度，如已有备血立即提血。
5、测血压、脉博、体温并做好记录。
6、给予吸氧，保持呼吸道通畅，同时注意保暖。
7、密切观察病情变化，注意呕吐物、大便的颜色、性质、量，做好记录。
8、按医嘱给予止血药及扩容药。
9、正确记录24小时出入量，必要时留置导尿，做好危重护理记录。
10、做好心理护理，消除紧张焦虑情绪。
11、如经内科治疗出血不止，应考虑手术治疗，做好术前准备。
（十三）脐疝患者用棉垫保护，避免衣物反复摩擦，防止贯穿伤。
（十四）白细胞过低的患者注意保护性隔离。
（十五）胸闷气急患者给予吸氧，观察血氧饱和度情况。
（十六）硬化剂注射或套扎后护理：
1、疼痛的观察：胸骨后轻微的疼痛和不适是正常的。
2、出血的观察：呕血、黑便（备负压装置）。
3、感染的观察：肺部感染、结核、腹腔感染等。
（十七）正确记录尿量和24小时出入量。
（十八）皮肤护理皮肤黄疸瘙痒患者可用温热水擦浴或涂炉甘石洗剂。
（十九）血小板过低，凝血时间延长患者，注射结束后应按压针眼处15-30分钟。
（二十）每日测量腹围（晨起排尿排便后，平卧位皮尺过脐一周）。每日测体重（五定：同一时间、同一秤、空腹、排空大小便、同一衣服和鞋子）。
（二十一）并发症的观察：
1、上消化道出血：黑便、呕血。
2、肝性脑病：注意有无性格及行为的异常表现，患者双手是否有扑翼样震颤，呼吸是否带有烂苹果味，及早发现肝性脑病的先兆，预防肝性脑病的发生。
3、自发性细菌性腹膜炎：发热、腹痛、部分伴有腹泻及呕吐。
4、肝肾综合征：少尿或无尿、氮质血症、低血钠或低尿钠。
5、肝肺综合征：呼吸困难与紫绀。
6、原发性肝癌：血性腹水、肝区胀痛。
7、门静脉血栓形成：剧烈腹痛、腹胀、便血、呕血、休克等。
三、健康教育
（一）代偿期患者一般可参加轻体力活动，但应注意劳逸结合。失代偿期患者应卧床休息，适当下床活动，以减轻肝脏负担。
（二）强调正确饮食的重要性。
（三）教会正确测量脉搏的方法（口服心得安者）。
（四）教会正确测量腹围、体重和记录尿量的方法。
（五）宣教如何观察各种出血症状：黑便、鼻衄、牙龈出血、淤斑、头痛、血尿等。
（六）教会家属辨别肝性脑病的先兆症状和避免诱发因素。
（七）戒烟戒酒。
（八）预防感染，避免到人多的公共场所。
（九）宣教正确服用药物的目的和方法。
急性腹膜炎护理常规
一、护理问题与评估要点
（一）腹痛、腹胀（二）体温过高（三）感染性休克（四）体液不足（五）清理呼吸道低效（六）潜在并发症：腹腔脓肿、感染、出血等（七）焦虑/恐惧（八）管路护理
二、护理要点
（一）非手术治疗病人的护理
1、心理护理：做好患者及家属的解释安慰工作；介绍疾病相关知识，减轻焦虑，稳定病人情绪，使其积极配合治疗和护理。
2、体位：无休克情况下一般取半卧位，休克时取休克卧位，尽量减少搬动和按压腹部。鼓励活动双腿。
3、禁食、胃肠减压：患者入院后需禁饮食，禁食期间，做好口腔护理2次/日。
4、病情观察：定时测量生命体征，观察病人腹部症状和体征的动态变化。
5、静脉输液、给药：迅速建立静脉输液通道，保持尿量达30ml/h以上，维持水、电解质、酸碱平衡；合理应用抗生素，控制感染。
6、营养支持：长时间禁食时，可考虑经肠外途径补给人体所需的营养素。
7、对症护理高热病人，给予降温。诊断不明时暂不用止痛药物，以免掩盖病情。
（二）术后的护理
1、体位：病人回病室后，给予平卧位,待病人清醒血压、脉搏平稳后改为半卧位，并鼓励病人早期活动。
2、禁食、胃肠减压：术后继续禁食、胃肠减压。待胃管拔除后护士根据医嘱指导患者尽早进食，一般从温水、流质、半流质、普食逐步过渡。
3、病情观察：
①术后密切监测生命体征的变化；
②观察并记录出、入液量，注意观察病人尿量变化；
③危重病人注意循环、呼吸、肾功能的检测和维护；
④经常巡视病人，倾听主诉，注意腹部体征变化，观察有无膈下或盆腔脓肿的表现；观察其肠蠕动恢复情况；及时发现异常，通知医师，配合处理；
⑤观察引流情况及伤口愈合情况等。
4、维持生命体征稳定和体液平衡：根据医嘱，合理补水、电解质，必要时输全血、血浆，维持水、电解质、酸碱平衡及有效循环血量。
5、营养支持治疗：根据病人的营养情况，及时给予肠内、肠外营养支持，以防体内蛋白质被大量消耗而降低机体抵抗力和愈合能力。手术时已做空肠造瘘者，空肠蠕动恢复后可给予肠内营养。
6、腹腔脓肿、切口感染等并发症的预防和护理
（1）合理使用抗生素：根据脓液细菌培养和药物敏感实验结果，选用有效抗生素。待病人全身情况改善，临床感染症状消失后，可停用抗生素。
（2）保证引流有效：
①引流管需贴标签标明名称、引流部位等；
②正确连接并妥善固定各引流装置、引流管，防止脱出、折曲或受压；
③观察引流通畅情况，挤捏引流管以防血块或脓痂堵塞，预防腹腔内残余感染；对行低负压引流者需根据引流液抽吸的情况及时调整负压，维持有效引流；
④及时观察腹腔引流情况，准确记录引流液的量、颜色和性状；
⑤一般当引流量小于10ml/d，且引流液非脓性、病人无发热、无腹胀、白细胞计数恢复正常时，可考虑拔除腹腔引流管。
（3）切口护理：观察切口敷料是否干燥，有渗血或渗液时及时更换敷料；观察切口愈合情况，及早发现切口感染征象。
三、健康教育
（一）疾病知识指导：提供疾病护理、治疗知识，向病人说明非手术期间禁食、胃肠减压、半卧位的重要性。
（二）饮食指导：解释腹部手术后肠功能恢复的规律，讲解术后饮食从流质开始逐步过渡到半流-软食-普食的知识，鼓励其循序渐进、少量多餐，进食富含蛋白质、热量和维生素的食物，促进机体恢复和切口愈合。
（三）运动指导：解释术后早期活动的重要性，鼓励病人卧床期间进行床上翻身活动，视病情和病人体力可坐于床边和早期下床活走动，促进肠功能恢复，防止术后肠粘连，促进术后恢复。
（四）随访指导：术后定期门诊随访。若出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐或原有消化系统症状加重时，应立即就诊。
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