摘要
目的
系统评价80岁以上高龄腹主动脉瘤患者的传统手术及腔内治疗的疗效。
方法
计算机检索年1月至年7月MEDLINE、Ovid、CBM和CNKI数据库。根据纳入和排除标准由两名研究者按Cochrane系统评价方法，独立选择文献、提取资料、评价各研究的方法学质量以及提取有效数据，采用STATA12.0软件进行Meta分析。
结果
共纳入8篇相关文献；共统计例高龄腹主动脉瘤(abdominalaorticaneurysm,AAA)患者，其中腔内修复技术(endovascularrepair,EVAR)组例，人工血管移植术(opensurgicalrepair,OSR)组例。术后早期EVAR组的心脏并发症发生率明显低于OSR组，差异有统计学意义(OR＝0.,P＝0.)；肺部并发症低于OSR组(OR＝0.,P＝0.)；术后肾脏并发症低于OSR组，差异有统计学意义(OR＝0.,P＝0.)；但脑血管并发症，2组之间差异无统计学意义(OR＝0.,P＝0.)。30d死亡率EVAR亦明显低于OSR(OR＝0.,95%CI:0.～0.,P0.)。4篇文献中远期死亡率显示：平均3年的随访期内EVAR组和OSR组的高龄患者死亡率差异无统计学意义(OR＝1.14,P＝0.)。亚组分析：对纳入例数例的4项大型临床试验结果进行荟萃分析，EVAR组30d死亡率低于OSR组。
结论
由于EVAR的早期死亡率低且早期并发症少，80岁以上的高龄腹主动脉瘤可从中获益并应首选；EVAR和OSR的中远期生存率相当。
腹主动脉瘤(abdominalaorticaneurysm,AAA)是最常见的老年主动脉疾病，可最终导致瘤体破裂死亡，因此主张积极手术治疗。外科传统的动脉瘤切除人工血管移植术(opensurgicalrepair,OSR)是治疗AAA的重要方法，其显著的优势是远期疗效确切、持久。高龄因素是影响AAA传统开腹手术结局的重要危险因素[1,2]。近年来，腹主动脉瘤腔内修复技术(endovascularrepair,EVAR)是择期治疗AAA的首选方法，同时亦给破裂性腹主动脉瘤(rupturedabdominalaorticaneurysm,rAAA)患者提供了微创治愈的机会[3]。尽管对于高龄AAA患者EVAR是首选，但仍有许多中心实施开放手术[4,5]，并取得了很好的疗效。我们对国内外的文献进行荟萃，特别两种治疗方式在高龄AAA患者的疗效比较。材料与方法
一、纳入与排除标准
1．纳入标准：
参照欧洲血管外科学会指南[6](ESVSGuideline)的诊断明确的腹主动脉瘤且年龄为80岁以上高龄；根据手术方式分为2组：腔内修复组(EVAR)，标准的开腹手术组(OSR)；纳入已公开发表的随机对照研究或设计良好的非随机对照研究。2．排除标准：
个例报道、综述以及非临床研究均排除；单独的报道EVAR或单独报道OSR的文章亦排除在外。二、文献检索
参照Cochrane协作网制定的检索策略进行检索，包括计算机检索和手工检索。1．计算机检索：
对年1月至年7月MEDLINE、JournalsOvidFullText(Ovid)、中国生物医学文献数据库(CBM)和中国期刊全文数据库(CNKI)分别进行英文中文系统检索。英文文献检索开始时间是年，因为Parodi等[7]首次应用EVAR治疗AAA于年完成并报道；而中文文献从年始，由于国内首先应用EVAR是景在平等[8]于年报道的。英文检索词：Aorticaneurysm,abdominal[Mesh]、Aged,80andover[Mesh]、endovascular[AllFields]、conventional[AllFields]。中文检索词：高龄腹主动脉瘤、死亡率、腔内手术。2．手工检索：
将以上检索到的文章题目和作者等资料制表，筛选出重复文献；追查已纳入研究的参考文献。三、文献选择
首先，根据文题和摘要筛除明显不合格的文献，对肯定或不能肯定的文献查出全文再进行筛选；然后以阅读全文的方式，对可能合格的文献资料逐一阅读和分析，以确定是否合格。四、数据提取
由2名评价员(韩彦槊和沈世凯)独立提取文献的信息，如患者特点、围手术期数据、术后早期结局和术后中远期结局；如遇意见不一致时由第3名评价员(张健)判断，缺乏的资料与作者联系予以补充。五、方法学质量评价
采用Cochrane协作网推荐的方法，由2名评价员(韩彦槊和唐佃俊)独立完成，若有意见分歧根据第3位评价员(张健)的意见裁定。非随机对照研究：根据Wells等[9]所描述的Newcastle-OttawaScale(NOS)文献质量评价量表对非随机对照研究质量评价法评估，0～4分为低质量研究，5～9分为高质量研究。六、统计学分析
根据Meta分析质量报告指南(QUORUM)[10]进行荟萃分析。二分类变量以OR(oddsratios)值评测数据，而连续性变量以WMD(weightedmeandifferences)值评测。异质性检验的I2统计量选择：当I%时，可判定数据间呈同质性，采用固定效应模型Mantel-Haenszel法[11]计算其OR值及95%可信区间；若异质性检验的I%时，认为研究间存在异质性，选用随机效应模型DerSimonianandLaird法[12]估算OR值及95%可信区间。绘制倒漏斗图和Egger所描述的线性回归法(Eggerregression)[13]定量的判断是否存在发表的偏倚。对纳入的文献报道例数例的大样本研究结果进行亚组分析。所用的Meta分析软件是STATA12.0版本(StataCorporation,TX,美国)实施分析应用Metan模块，发表偏倚应用Metabias模块。结果
一、文献筛选流程及结果
根据QUOROM筛选流程，分别对检索出的中英文文献进行筛选，最终纳入8篇文献；其中英文文献7篇，中文文献1篇入选(图1)。其中有6项研究来自美国，一项意大利和一项国内研究；纳入了5篇前瞻性观察性研究，2篇为回顾性报道。最后提取Meta分析中所需的基本信息见表1。图1QUOROM筛选流程图
表1纳入研究的基本情况
二、纳入研究的基本特征
纳入的8篇非随机研究对象依从性好，大部分文献都有较高的研究质量，所有纳入文献的平均Newcastle-Ottawa分数为6分，均为高质量研究。纳入本研究的高龄AAA患者例数为例，患者均接受了手术治疗，其中腔内修复术(EVAR)治疗例，传统的开腹手术(OSR)治疗例。三、荟萃分析结果
1．患者基本情况：
接受EVAR的男性高龄腹主动脉瘤患者明显多于OSR组(OR＝1.,95%CI：1.，2.,P＝0.)；EVAR组吸烟的高龄AAA患者少于OSR组，差异有统计学意义(OR＝0.,95%CI:0.～0.,P＝0.)；EVAR组年龄为(83.5±3.2)岁，OSR组年龄为(82.9±2.9)岁(P＝0.)，2组差异无统计学意义；平均最大瘤径分别为6.02cm(EVAR)和5.94cm(OSR)(P＝0.),2组差异无统计学意义；其他如术前合并高血压、糖尿病、冠状动脉疾病和慢性阻塞性肺疾病(COPD)等方面2组均差异无统计学意义。2．术后早期结果：
术后早期EVAR组的心脏并发症发生率明显低于OSR组，差异有统计学意义(OR＝0.,P＝0.)；肺部并发症低于OSR组(OR＝0.,P＝0.)；术后肾脏并发症低于OSR组，差异有统计学意义(OR＝0.,P＝0.)；但脑血管并发症，2组之间差异无统计学意义(OR＝0.,P＝0.)。3．敏感性分析：
纳入的8篇文献均报道了30d死亡率，EVAR组的30d死亡率为2.5%(95%CI:1.5%，3.3%)；而OSR组的30d死亡率为8.8%(95%CI：7.2%，10.1%)。统计结果显示，EVAR组明显低于OSR组(OR＝0.，95%CI：0.，0.，P0.)。纳入例数例的4项大型临床试验结果显示，EVAR组30d死亡率同样低于OSR组(OR＝0.，95%CI:0.，0.)，差异有统计学意义。4．中远期疗效的比较：
纳入的所有研究中，仅4篇文献提到中远期死亡率，荟萃结果显示：在平均3年的随访期内，EVAR组和OSR组的高龄患者死亡率方面，两者差异无统计学意义(OR＝1.14,P＝0.)。5．发表偏倚的分析：
对文献中普遍报道的30d死亡率进行了偏倚的检测。Egger检验图显示回归线通过的起点(图2)，Egger检验值Pt
＝0.。这表明纳入文献的选择在30d死亡率方面的不存在发表偏倚。
图2
高龄AAA术后30d死亡率的Egger检验图
讨论
腹主动脉瘤是最常见的动脉瘤，具有潜在的破裂及致死风险。荷兰的流行病学数据显示，AAA在80岁及以上的高龄患者中，发病率可增长10%，且AAA破裂的风险更高[22]。对于高龄的AAA患者而言，由于高龄患者本身合并症较多，且全身情况不佳，因而手术风险相对较高，故此外科治疗相对保守。经过50多年发展，传统的开放手术(OSR)成为腹主动脉瘤的经典治疗方法，随着技术的进步，手术安全性不断提高，其显著的优势是远期疗效确切、持久[23]。很多中心仍将OSR作为高龄患者治疗的首选。但是，这一传统的手术的术中血流动力学变化非常大，且手术切口很大，对于高龄的AAA患者而言，全身状况本来就差，基础疾病较多，围手术期死亡率高，因而开展外科治疗就较为保守。择期的腹主动脉瘤腔内修复技术(EVAR)的目的是防止瘤体发生破裂，术前需评估手术的风险，这对与高龄的AAA患者而言尤为重要，因为高龄AAA人群的全身状态差，预期寿命短，因而高龄AAA患者的能否从中获益至关重要。本篇研究，我们尽力的纳入全部高龄(年龄80岁)的腹主动脉瘤患者的文章，剔除了低年龄组AAA和破裂AAA的文章，因为这些病例的纳入无疑会对患者的预后情况造成误导，从而对研究结果带来偏倚。本研究纳入的病例中，OSR组和EVAR组的患者术前状况基本相似。其中，EVAR组年龄为(83.5±3.2)岁，OSR组年龄为(82.9±2.9)岁(P＝0.)；平均最大瘤径分别为6.02cm(EVAR)和5.94cm(OSR)(P＝0.)；术前合并基础疾病状态也基本相近。这表明2组术前情况相似，具有可比性。荟萃术后30d死亡率情况来看，EVAR组的30d死亡率为2.5%(95%CI:1.5%，3.3%)，OSR组的死亡率为8.8%(95%CI：7.2%，10.1%)；敏感性分析结果显示EVAR依然具有术后早期的优势。虽然本研究证实了高龄AAA患者接受的EVAR手术技术成功率很高，但值得注意的是，患者选择EVAR治疗的目的是预防动脉瘤引发的相关并发症以延长生存时间，而对于预期寿命不长的患者，仅仅技术成功并没有太大意义。决定是否选择手术时，必须要在疾病的自然进程和患者预期寿命之间进行权衡[24]。此外，我们的结果显示高龄AAA患者EVAR术后早期并发症率亦低于OSR组。但是，就纳入的文献而言，未提取到二次手术率的数据；Giles等认为EVAR较OSR有更高的二次手术率，特别是在高龄患者中；数据显示EVAR在超过80岁的高龄AAA患者中，二次手术率为每年12/例；相反，在低龄患者中为每年(4.9～6.9)/例[25]。而对于中远期的疗效，EVAR没有降低高龄AAA的中远期死亡率。本研究有很多优势，纳入的患者例数多(具我们了解是迄今高龄AAA纳入的干预最多例数的研究)，具有较高的统计效能；纳入病例的标准基本相同；纳入研究中大部分为高质量研究文献，原始研究证据效力高，合并效应可靠。局限性包括：测评的指标不尽相同，有些指标只在个别研究报道；有关EVAR和OSR的中远期生存率的文献有限的，而且在随访期间的观察期短，而5年及更远期的并发症观察尚无报道。总之，由于EVAR的早期死亡率低且早期并发症少，80岁以上的高龄腹主动脉瘤可从中获益并应首选；EVAR和OSR的中远期生存率相当，当解剖条件不适合时，应施行传统手术。参考文献
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