随着EECP疗法在心绞痛患者治疗中的应用日益普及，在临床应用中不断遇到了与患者相关和（或）与治疗相关的一些状况，比如老年人、糖尿病、肥胖或低体重、心力衰竭，外周血管疾病和接受抗凝治疗的患者在实施EECP治疗时应该注意的事项，以及治疗过程中舒张期增压不理想、房颤和起搏器患者同步化问题等等。除掌握好EECP适应证和禁忌证外，以下建议将有助于帮助解决这些临床实际问题。
第一节 病例选择
一、一般特点
目前已明确能从EECP治疗中获益的患者包括：冠脉阻塞性疾病导致的CCC分级Ⅱ-Ⅳ心绞痛，不适合再灌注治疗。Ⅱ级中轻度心绞痛患者若已使用积极药物治疗亦可从EECP中获益；严重、弥漫冠状动脉粥样硬化和持续心绞痛患者，冠脉再灌注治疗后静息缺血负荷显著以及侵入性再灌注治疗高风险的有症状患者（如高龄、糖尿病、复杂冠脉解剖、虚弱的心力衰竭患者、肾衰竭或肺部疾病）；心功能处于代偿期的严重二尖瓣关闭不全；频发早搏或偶发心律不规则；NYHAⅡ-Ⅲ级心力衰竭患者。EECP在充血性心力衰竭中的前瞻性研究（PEECH）证实EECP能改善慢性心绞痛心衰患者的运动耐量和生活质量，但对氧耗指标无明显改善。对于因缺血性或非缺血性心肌病所导致的代偿期左室收缩功能降低，EECP可安全应用，但应限定于Ⅲ-Ⅳ心绞痛患者以及有症状的缺血性心脏病患者。总体来讲，EECP在下列情况下应避免应用：心功能失代偿期、严重肺高压或高血压、严重主动脉关闭不全，严重下肢外周血管疾病或未控制的心律失常。
二、特殊患者
（一）老年患者
在IEPR-1研究中，大部分老年患者可完成一个疗程（35小时）的治疗，治疗后心绞痛级别至少降低一级，生活质量提高，且症状改善持续到随访1年后。随着年龄增加，治疗过程中心衰加重及皮肤病变有增加趋势。但总体来讲，EECP是老年、有症状冠心病患者的一种低风险、无创的辅助治疗。
（二）糖尿病患者
EECP可安全、有效地治疗糖尿病患者的心绞痛，但糖尿病组患者治疗中更容易出现皮肤坏损。治疗过程中可通过在治疗裤内穿着袜子来减少皮肤坏损。一旦发生皮肤坏损，可在随后的治疗中将坏损部位的袖套打开。
（三）BMI
研究证实EECP治疗中舒张期增压的程度可影响短期及长期抗心绞痛疗效。因EECP治疗需要在腿部、髋部放置袖套，这些部位的肥瘦和皮下脂肪会影响EECP舒张期增压，从而有可能对临床疗效产生影响。研究结果表明，不同BMI组间舒张期增压峰值比值、累积治疗小时、心绞痛分级改变以及生活质量评分等指标无显著差异。因临床事件导致治疗中断在低体重组最为常见，其中最常见的临床事件是皮肤损坏。治疗中应该选择合适的袖套、适当地包裹、在骨骼突出部位放置衬垫可减少皮肤损坏。多因素分析显示，高龄、中风史、心力衰竭史以及糖尿病是临床事件的预测因子，但不包括BMI。
（四）心力衰竭
多中心、前瞻性、随机对照临床研究证实，在接受适宜药物治疗的Ⅱ～Ⅲ级左心衰中，EECP是一种安全、有效的辅助治疗。EECP改善运动耐量、心衰症状和生活质量，但不能改善最大氧耗量。研究显示，EECP疗效局限在缺血性心肌病患者为主。在IEPR研究中，心绞痛且左室射血分数等于或小于35%接受EECP治疗后，72%的患者心绞痛症状明显缓解或消失，生活质量显著改善；心绞痛和生活质量改善持续至治疗后2年；虽然有小部分（3%）患者的心衰症状有所加重。因此，稳定的Ⅱ～Ⅲ级缺血性心肌病心衰患者，在接受适宜的药物治疗基础上，应考虑EECP治疗。有明确的失代偿、容量负荷增加的患者需在病情稳定后再开始EECP治疗。
（五）外周动脉疾病
严重外周动脉疾病是EECP的禁忌证，但亦有研究认为EECP在这类患者中安全、有效。
外周动脉疾病包括动脉瘤病史，伴或不伴有阻塞性外周动脉疾病，包括跛行、动脉关闭不全、髂腹主动脉或股动脉疾病、或腹主动脉动脉瘤。这类患者一般年龄更高、冠脉病变更严重、射血分数更低、心绞痛程度更重，此外他们的再灌注治疗史、心衰、颈动脉疾病、肾功能不全、糖尿病、高血压和吸烟的发生率也更高。研究显示，外周动脉疾病亚组的患者在入选后不良事件的发生率较非外周动脉疾病组高，但EECP治疗后心绞痛分级和硝酸甘油使用改善程度相似。因此，总体来讲，尽管不清楚疾病的严重程度和是否进行过再灌注治疗，外周动脉疾病患者能从EECP治疗中获益。腹主动脉瘤是较常见的EECP禁忌证，有研究应用腹部超声作为筛选检查。对于吸烟的65～75岁患者，进行EECP治疗前推荐进行超声检查。
（六）正在服用抗凝药物的患者
EECP治疗中EECP系统测量到的施加于下肢的压力为～mmHg，实际的压力可能会低一些。接受抗凝治疗的门诊患者常出于安全性的考虑而退出EECP治疗。尽管在接受抗血小板治疗的患者中EECP治疗导致的出血性风险并不增加，接受华法林治疗的患者还是存在一些顾虑。一般来说，接受华法林治疗的患者较未接受华法林治疗的患者年龄更高、心衰更多、左室射血分数更低、中风史和除颤器的使用率更高。而且，华法林组患者维持窦性心律以及完成EECP治疗疗程的可能性更小。研究显示，接受华法林治疗的患者皮肤损害和骨骼肌肉不适发生率与非华法林组相似。基线INR值超过3.0的患者更易因皮肤损害、心衰加重和骨骼肌肉不适等临床事件而提前终止EECP治疗。因此，在接受抗凝治疗的患者中，无论基线INR值如何，心绞痛改善获益都是相似的。
（七）心房颤动
年，美国FDA在复习了IEPR-2的临床资料后修改了在心律失常患者中使用EECP的建议。房颤患者若心室率控制在50～90次/分，大多数患者能耐受EECP治疗。不规则充气可能会导致部分患者轻度焦虑，但不会影响治疗效果。但若是心室率过快（次/分）或者频发早搏，气囊充气过快不能产生有效反搏效果。若是心动过缓（50次/分），气囊充气时间过长有可能导致患者不适。如发生上述情况，应在患者心率得到适宜控制时再进行进一步EECP治疗。
（八）植入式心脏装置
年，美国FDA不再将植入式心脏装置（起搏器和埋藏式心脏电除颤器）作为EECP治疗禁忌证。安装起搏器的患者在EECP治疗中一个要注意的问题是，气囊充、放气过程中产生的躯体运动有可能导致频率应答起搏器在EECP治疗过程中触发起搏器介导心动过速。这种情况下应程控关闭频率应答功能。心脏电除颤器不需重新程控。随着冠心病、心衰和心律失常发病率的升高，可植入心脏装置的应用也会日益增加。如监测得当，该类患者可安全进行EECP治疗并从中获益。
——图片来自网络
——文章摘自增强型体外反搏——理论与实践
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