患者***，男，74岁，主因“腹痛20余天，间断黑便半月，间断呕血10天”。患者年5月初无明显诱因出现中上腹部间断疼痛，不伴恶心、呕吐、腹泻、发热等症状，自行口服阿莫西林、诺氟沙星、尼美舒利片等治疗；5月5日起出现黑便，1次/天，量少；5月11日晨起突觉恶心、呕吐，呕出约ml血性物，医院，予以抗感染、抑酸等治疗后症状好转，完善胃镜检查示：胆汁返流性胃炎，于5月20日出院。5月21日上午9时再次出现呕血，约ml，伴黑便，为进一步诊治，就诊于我院急诊。
该患者5月18日上腹部CT平扫片曾来我院会诊，提示左侧腰大肌及腹主动脉旁囊性低密度灶，建议全腹部CT增强扫描以除外血肿或脓肿。此次急诊来院后完善腹盆部平扫±增强示：腰3椎体水平椎体水平可见腹主动脉左缘及前缘可见局限性对比剂突出于管腔，周围可见环形低密度灶包裹，腰1-5左侧腰大肌肿胀，内可见斑片状低密度灶内可见线状分隔影，增强扫描分隔强化。考虑:1.腰3椎体水平椎体水平腹主动脉假性动脉瘤破裂？2.腰3椎体水平病灶周围低密度灶及腰1-5椎体水平左侧腰大肌肿胀伴低密度灶，感染性病灶待除。完善CTA提示腹主动脉假性动脉瘤，血管外科会诊后以“腹主动脉假性动脉瘤、主动脉肠瘘”收入院。
图1、2腹主动脉假性动脉瘤
患者平素身体健康状况良好，20余年前因外伤医院行小肠修补术，5年前、1年前行腹股沟疝修补术。
查体：脐周可触及约3*3cm搏动性包块。
入院后于5月23日下午患者突发呕血，急诊胃镜示：十二指肠降部内侧壁半球形隆起改变，表面呈暗紫色，附着血凝块。结合胃镜，考虑主动脉肠瘘，导致消化道出血，遂急诊行主动脉造影+腹主动脉支架置入术。
图3胃镜示十二指肠降部隆起附血凝块
5月24日患者出现高热，体温38.8℃，针对患者腰椎旁腰大肌低密度灶，完善腰椎MR示：左侧腰大肌内可见长T2信号影，大小约6.2cm*3.34cm，考虑：左侧腰大肌囊性病灶，血肿?脓肿?考虑发热与左腰大肌病灶相关，行彩超引导下脓肿穿刺引流术，引流出脓性液30ml。感染科会诊，考虑布病，布病抗体阳性，予盐酸多西环素、利福平、头孢曲松、左氧氟沙星等抗感染治疗，患者体温恢复正常。术后给予留置营养管，鼻饲肠内营养。
图4左侧腰大肌囊性病灶
6月13日病情好转后出院。随访中。
讨论
主动脉十二指肠瘘（ADF）是最常见的主动脉肠瘘（AEF）类型。该病导致腹主动脉瘤（AAA）和胃肠道（GIT）之间贯通，导致消化道大出血。AEF/ADF在临床上很难识别，其典型三联征包括搏动性包块、腹痛和消化道出血。AEF/ADF可分为原发性和继发性，前者发生在无主动脉重建术史的AAA和GIT之间，后者发生在有主动脉重建手术史的背景下。
StStoyanov等报道，一位75岁的白人男性患者，有腹主动脉瘤的临床病史，出现消化道大出血，并在不久后死亡。尸检显示动脉粥样硬化的腹主动脉瘤与十二指肠下三分之一之间交通。
Marine等指出，原发性主动脉肠瘘最常见的原因是腹主动脉瘤侵入十二指肠第三或第四部分（水平部、升部）。消化道出血最初是复发性和自限性的，并进展为致命性大出血。内窥镜检查只能诊断25%的主动脉肠瘘，因为这些瘘通常位于十二指肠远端。腹盆增强CT仅能诊断60%的病例。
Lin等报道了台湾省一例73岁的男性腹主动脉瘤并发主动脉十二指肠瘘（ADF）引起消化道大出血的病例。患者腹痛伴黑便5天，医院行胃镜示胃溃疡，但次日患者出现血压下降、心率加快、血红蛋白浓度从g/L降至90g/L。医院，主动脉CTA明确诊断后行主动脉腔内修复术（EVAR）和瘘管缺损的一期缝合。
?umskien?等指出，继发性主动脉十二指肠瘘相对更为常见。原发性主动脉十二指肠瘘诊断困难，有时直到剖腹手术才被诊断。未能及时确诊和治疗，死亡率接近%。他们报告了一例59岁男性的尸检病例，没有腹主动脉瘤病史，出现间歇性消化道大出血死亡，尸检发现腹主动脉瘤和十二指肠水平部远端之间有针孔瘘。
我们报告的该病例患者有死羊接触史，布病抗体阳性，考虑布病引起腰大肌脓肿，脓肿侵蚀腹主动脉，引起腹主动脉假性动脉瘤，腹主动脉十二指肠瘘，导致消化道大出血。通过及时的明确诊断，急诊介入手术治疗，成功救治了该例罕见原因的消化道大出血患者。对于不明原因的消化道出血患者，要注意警惕主动脉肠瘘，注意腹盆部增强CT检查的重要性。
参考文献
(略)
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