术前标准化FDG摄取值比率（SUVR）与内漏、瘤体扩张存在显著相关性，PET/CT具有预测和发现EVAR术后并发症（如II型内漏）的双重优势。D-二聚体可以作为潜在的新的生物标记物来检测II型内漏和EVAR术后不良结果。
——摘自文章章节
背景和目的
高达20%的患者在EVAR术后5年内出现移植物相关并发症。内漏是最常见的并发症，可导致瘤腔扩张破裂，尤其当动脉瘤壁承受高压时风险更高。据大量欧洲研究报告，EVAR失败率为每年3%（1%破裂，2%需转为开放手术），而开放手术的失败率为0.3%。
随访期间主要根据多普勒超声和/或CTA对内漏和主动脉内径变化的监测结果来决定是否进行术后辅助治疗防止腹主动脉瘤（AAA）破裂。然而，这两种成像技术并不完全准确。约20%的患者在EVAR术后进行再干预，但只有9%是由CTA在监测期间检测到异常情况而提示的。EVAR术后瘤体破裂接受治疗的患者中多达15%的患者没有在先前的影像上发现有意义的结果。同时考虑到随访监测流程的差异性、肾毒性和辐射暴露，EVAR后常规随访中使用CTA是存在疑问的。部分患者EVAR术后没有检测到内漏，而瘤体仍在不断扩张的情况也说明了基于CTA的监测方法的局限性。
年的一项研究证明，以氟代脱氧葡萄糖（FDG）为放射性示踪剂的正电子发射断层扫描（PET）可能与AAA患者瘤体濒临破裂相关。也有病例报告显示，FDG摄取部位也与动脉瘤壁的炎症浸润有关。最近报道称，FDG摄取与不稳定的动脉瘤有关，其特征是主动脉壁的炎症反应程度较高，平滑肌细胞凋亡程度较高以及细胞外基质的广泛重塑。而B型主动脉夹层中FDG摄取的增强可能有助于预测假腔形态和继发性并发症。
在前期研究基础上，来自比利时的AudreyCourtois医生等探讨了FDGPET/CT影像在预测EVAR术后不良随访结果中的作用，同时分析了D-二聚体与EVAR术后并发症和瘤体破裂风险的相关性，有望改变EVAR术后反复多次进行CT检查的随访操作流程。研究结果发表在权威国际期刊JEVT上。
研究方法
根据标准的比利时医疗系统EVAR术后随访方法，需要在术后3天、3个月、1年以及之后每年进行CTA检查。年至年，Liège医院心血管外科的AAA患者被邀请参加一项全国性研究[抗动脉瘤疾病(FAD)]。结合FAD研究，AudreyCourtois小组被允许在征得患者同意后对AAA或EVAR患者采用PET/CT扫描代替CT扫描。每次PET/CT检查时也采集血样。AAA患者的PET/CT结果被用来确定基线FDG摄取水平和EVAR术后随访结果（瘤体扩张和内漏）的相关性。EVAR患者的PET/CT结果（无基线PET数据）用来确定内漏、瘤体直径增加和FDG摄取之间的关系。
年至年期间，39名男性患者（中位年龄75岁）参与了FAD研究，并符合入选标准，同意参与此研究。17名AAA患者在EVAR术前接受了PET/CT检查，34名EVAR患者在随访期间接受了PET/CT检查（12名患者在EVAR术前和EVAR术后均接受了PET/CT检查，并被纳入两组）。表1为两个队列的临床特征。每组CT检查的最大随访时间为5年，平均随访时间为3年。
表1
两位核影像专家在CTA融合前后对PET成像进行分析，确定FDG摄取增加的位置。识别到任何信号增加的区域，即记录为AAA瘤壁FDG摄取增加。动脉瘤的标准化摄取值（SUV）是在最热管壁像素水平上计算出来的，不包括非特异性的EVAR术后支架移植物高摄取。计算每个患者动脉瘤SUV和肝脏SUV的比率（SUVR）。PET扫描的阳性结果记录为PET+。进而，2名在血管成像方面有25年以上经验的外科医生在不知道PET结果的情况下对所有CTA影像进行分析。AAA直径测量平面（前后位和横断面）垂直于主动脉轴。在晚期静脉期诊断内漏并进行分类，最后，在融合的PET/CT图像中比较FDG摄取区域和内漏的位置。典型影像分析如图。
图1
统计方法：非配对样本采用Mann-WhitneyUtest比较，配对样本采用Wilcoxontest比较。相关性分析采用Spearmantest。采用Fisherexacttest比较PET/CT结果和并发症。
研究结果
17例术前行PET/CT检查的患者中有6例检测到动脉瘤壁FDG摄取显著增强。EVAR术后第一年，6例PET+患者中5例出现II型内漏，而11例PET-患者中有3例出现II型内漏（p=0.04，Table2）。出现内漏的患者SUVR显著高于未发生内漏的患者(p0.;Figure2A)。两名PET+患者动脉瘤持续扩张，需转开放手术。SUVR与瘤体扩张存在显著相关性(p=0.01;Figure2B)。
表2
图2
34例患者只在EVAR术后接受PET/CT检查，其中14例患者出现II型内漏（11例PET+，Table3）。12例FDG摄取阳性的患者中，有5例瘤体扩张。PET+结果与EVAR术后动脉瘤扩张显著相关（p=0.）。瘤体扩张组的SUVR明显高于瘤体萎缩组（p=0.）。此外，SUVR和瘤体生长速度之间存在显著相关性（r=0.，p=0.）。定量分析表明，在EVAR术后出现内漏的患者中，瘤体扩张和SUVR均显著增高（Figure3）。D-二聚体的浓度在PET检查阳性的患者中显著升高（p=0.；Figure4a），在发生II型内漏的患者中也显著升高（p=0.；Figure4b）。
表3
图3
图4
研究结论
PET/CT具有预测和发现EVAR术后并发症（如II型内漏）的双重优势。D-二聚体可以作为潜在的新的生物标记物来检测II型内漏和EVAR术后不良结果。然而，还需要进行更大样本的前瞻性研究来确认PET/CT的阳性预测价值。
一点思考
目前，在AAA患者处理过程中应用PET/CT尚没有广泛开展，已有研究报道PET/CT在发现AAA破裂高危患者方面有潜在价值。有FDG摄取的患者其瘤壁相比于无FDG摄取的患者炎症浸润程度更高、平滑肌细胞凋亡更多。也有研究报道FDG摄取与症状性AAA存在相关性。而瘤体扩张和PET/CT结果之间的联系却存在争议，这主要是因为缺乏足够的研究数据。现有的文献也都存在纳入患者数量少的先天不足，难以提供更加可靠的证据。
本研究也是基于小样本量开展的研究，初步证实FDG摄取与内漏和瘤体扩张有关，术前PET/CT似乎可预测II性内漏的发生，而术前PET/CT阳性结果的患者瘤体扩张的风险也更高，其结果表明在预测和发现EVAR术后并发症方面，PET/CT具有潜在价值，同时有可能对手术方式选择产生影响，FDG摄取阳性的动脉瘤壁更加脆弱不稳定，管壁外膜部分基质金属蛋白酶（如3型胶原酶）表达增高，对于FDG摄取升高的这部分患者，考虑到管壁强度较差同时伴有局限性炎症反应，医生可能会选择开放手术治疗患者而非EVAR。
PET/CT在呈现解剖影像时还能评估组织的代谢活动，动脉瘤管壁的重塑与管壁的代谢活动密切相关，因此应用PET/CT研究动脉瘤治疗前后的演变过程对于更好地预测动脉瘤血管重塑趋势和指导干预是值得积极探索的方向。通过开展多中心研究或共享数据库来扩大样本量，延长随访时间将能提供更可靠的证据。
本文由宋超医师审校及组稿李振江医师编译
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