内脏动脉瘤是指发生在腹主动脉内脏支的动脉瘤,以脾动脉瘤最常见(占60%),其次为肝动脉瘤(占20%)、肠系膜上动脉瘤(占4%),也可见于腹腔干动脉瘤、肾动脉瘤以及网膜动脉和肠系膜下动脉瘤。其主要威胁为瘤体突然破裂,大出血休克而死亡。
(一)睥动脉瘤在腹腔动脉瘤中,脾动脉瘤仅次于肾下腹主动脉瘤和髂动脉瘤,居内脏动脉瘤之首。脾动脉瘤多见于脾动脉远侧1/3及近脾门处,单发较多。呈囊状或球状扩张。
病因
脾动脉瘤的发病与下列因素或疾病相关:
①妊娠:以妊娠妇女居多,尤以多产妇常见,且易破裂,,破裂率高达20%-50%。与妊娠期激素水平的变化脾动脉壁弹力层和弹力纤维形成异常、全身血容量增加等因素有关。
②门静脉高压:门静脉高压时脾脏增大.脾动脉血流增加致脾动脉壁薄弱部位瘤样扩大。
③胰腺炎:急慢性胰腺炎的胰液自身消化或局部压迫，可诱发假性脾动脉瘤的形成。
④损伤:胰腺癌.胃癌腹膜后肿瘤及淋巴结清除等腹部外科大手术，可直接损伤脾动脉,形成脾动脉瘤。血管腔内治疗直接损伤血管壁,也是导致动脉瘤的原因。
临床表现
脾动脉瘤的临床表现各异。未破裂时症状不典型。部分病人仅表现为上腹部不适、腹痛等,瘤体较大时可有左肩部或左背部疼痛,压迫神经丛或刺激胃后壁造成间歇性恶心呕吐等消化道症状。动脉瘤破裂时出现突发性急性腹痛,背部或肩部放射痛以及和急性失血性休克等征象。如破入胆管或胃肠道，可引起胆道或消化道出血,破入胰管可引起胰腺炎等症状。
诊断
①腹部x线检查:约50%~70%的脾动脉瘤严重钙化,故脾动脉瘤区可见明显的钙化。
②CT:可准确地区分脾动脉以及膨大的瘤体(图4-4)。三维成像则能显出不同侧面的立体结构。
③MRI:利用其血管流空效应可协助诊断脾动脉瘤,并判断门静脉以及内脏静脉内血流情况。
④超声:阳性率不如CT和MRI,但可作为一种初步检测指标。
⑤选择性血管造影:最常用数字减影血管造影(DSA),可具体了解瘤体的大小形态部位以及与周围的关系,并为血管腔内治疗提供参考数据。
治疗
有手术治疗和血管腔内治疗两种方法。手术治疗适用于瘤体直径≥2cm,有增大趋势者,以及准备妊娠或妊娠期间发现的脾动脉瘤。手术方法有脾动脉瘤切除、脾动脉重建和脾动脉瘤连同脾切除等。血管腔内治疗可适用动脉栓塞术,或置入覆膜支架隔绝动脉瘤。
(二)肝动脉瘤
可分为肝内和肝外两型,以后者居多,肝内型多见于右侧肝。主要病因有创伤、感染、动脉硬化、及肝动脉先天性发育异常。经肝动脉插管化疗、造影等也可引起肝动脉瘤。胆管结石和胆总管T管引流偶可导致肝动脉瘤。瘤体较小未造成胆道阻塞者,临床症状不典型,或仅出现上腹部不适。当瘤体增大压迫胆道时,可出现发热.黄疽等症状;瘤体破裂可出现失血性休克的临床表现,破入胆道或消化道则出现胆道出血或消化道出血。结合临床表现和影像学检查,可做出正确的诊断。肝外肝动脉瘤可作动脉瘤切除,亦可行动脉瘤近、远端动脉结扎术。肝内型动脉瘤可行部分肝切除或肝动脉结扎术;也可通过介入法肝动脉栓塞治疗。
(三)肾动脉瘤
肾动脉瘤可发生在肾动脉主干或其分支,有夹层动脉瘤和非夹层动脉瘤两类,后者又可分为:
①囊状动脉瘤.最常见，多位于肾动脉分叉处.囊壁部分钙化，易破裂;
②梭形动脉瘤,常伴有肾动脉狹窄.其远端形成梭形扩张;
③肾内动脉瘤,见于肾内部多发小动脉瘤。
临床表现为高血压和肾功能异常.偶有肾绞痛的发生,肾动脉瘤破裂时可出现失血性休克。结合超声,CTMRI检查不难诊断.选择性肾动脉造影显示更明晰。治疗肾动脉瘤的主要方法是动脉瘤切除、自体血管移植或人工血管移植重建肾动脉。部分病人在动脉瘤:切除后行自体肾移植术:对无法切除或血管重建者,需行肾切除手术。肾动脉夹层动脉瘤的治疗原则是保留肾和保护肾功能。对原发于胸腹主动脉夹层动脉瘤者,应同时治疗原发病。一般行夹层动脉瘤切除、肾动脉重建或自体肾移植。目前已较多采用腔内修复术治疗本病。
(四)腹腔干和肠系膜动脉瘤
腹腔干和肠系膜动脉瘤较少见,其中肠系膜上动脉瘤约占内脏动脉瘤的8%。本病大多无临床症状，也可出现肠缺血、动脉瘤压迫引起的腹部不适和腹痛,消化道出血、腹腔或后腹膜出血等。如发生消化道缺血坏死，后果严重。临床诊断较困难，常需经CTA或血管造影来确定诊断(图45-5)。治疗上可行开腹动脉瘤切除术。近年来，多采用腔内方法治疗。
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