随着科技的进步及国家经济水平的提高，越来越多的患者依靠血液透析长期生活。但随之而来的血管通路问题日益严峻。许多患者随着长期透析，自体血管资源日益耗竭。不得不需要进行人工血管移植动静脉内瘘（以下简称AVG）进行维持性血液透析治疗。而人工血管移植动静脉内瘘的术后使用质量，一方面取决于患者自身机体状态，另一方面也取决于血管通路的护理水平。因此，本文从人工血管移植内瘘术后护理的角度谈谈其注意事项。
1.透析室医生及护士在接诊患者时，需要查看患者的AVG动静脉内瘘信息单，了解患者的移植血管内瘘特点，掌握患者的吻合血管及血流方向。
2.穿刺使用时间：如果人工血管的材质为即穿型人工血管，最早可在手术后当日进行穿刺透析治疗。如果人工血管的材质为普通材质的AVG，建议在AVG术后2~3周及局部浮肿消退后、并可触及血管走行，才能进行穿刺；如病情允许，推荐3~6周后再开始穿刺；如果过早穿刺使用AVG，可能导致血肿及动脉瘤、感染等并发症。
3.在穿刺前，应当询问患者有无使用抗菌性肥皂和清水清洗穿刺部位，如果患者未清洗，应当督促或辅助患者进行清洗。
4.每位护士在穿刺前需要判断患者人工血管移植内瘘的血流方向。如果患者有AVG手术医生术后描画的AVG血流方向示意图，以示意图为准。如果无AVG血流方向示意图，可以借助以下方法判断血流方向。
判断血流方向方法
（1）视诊：根据人工血管移植内瘘在肢体上的走形方向来判断，此方法一般适用于动脉与静脉距离较远的AVG，如肱动脉-头静脉人工血管移植内瘘。此时，因为肱动脉与头静脉之间的距离较远，靠近肱动脉的肯定为动脉端，靠近头静脉的肯定为静脉端（如图1所示）。
▲图1
但如果流入道动脉与流出道静脉距离很近，尤其是动脉吻合口与静脉吻合口在一个皮肤切口内，根据视诊方法判断动脉端与静脉端多不准确，如桡动脉起始段-前臂正中静脉AVG内瘘（如图2、3所示），肘窝处的肱动脉贵要静脉AVG内瘘或者腋动脉-腋静脉AVG或者股动脉-股静脉AVG。此时需要采用触诊的方法：
▲图2：桡动脉起始段AVG-1
▲图3：桡动脉起始段AVG-2
（2）触诊：试着压迫移植血管中点阻断血流、另一只手触摸受压点两侧血管、有搏动者为动脉侧，无搏动者为静脉侧。
5.在穿刺前，应注意观察有无皮肤感染、异常分泌物、皮肤瘀斑、色素沉着、异常包块及血肿迹象，避免在感染及血肿部位进行穿刺。有异常发现（图4-图8），及时告知医生及患者、家属。督促患者及时就诊治疗。
▲图4：穿刺前评估人工血管感染迹象
▲图5：穿刺前评估人工血管感染迹象
▲图6：穿刺前评估人工血管感染迹象
▲图7：穿刺前评估人工血管色素沉着及异常包块
▲图8：穿刺前评估人工血管吻合口处有异常包块
6.在穿刺前，应当询问患者有无人工移植血管方面的感觉异常。比如：上次透析结束后有无穿刺处压迫止血时间延长，止血时间延长往往为静脉端血管狭窄的征兆，应予以重视。此外，穿刺前，应当检查患者的AVG有无震颤，听诊有无血管杂音；少数患者AVG震颤不明显，但回流道处自体静脉多可扪及震颤。如果AVG无震颤及血管杂音，应及时告知医生。
7.在穿刺时，应避免在袢形移植血管转角处穿刺，因该处穿刺易形成血肿，一旦出现血肿，机化后瘢痕收缩可致内瘘狭窄。也要避免在AVG与动静脉吻合口的3cm内穿刺。
8.在穿刺时，严格无菌操作，完整彻底的消毒穿刺区域皮肤，以穿刺点为中心，由内至外螺旋式消毒直至5－8cm直径的范围，待消毒剂达到消毒时间后才能进行穿刺。
9.在穿刺时，应定期更换穿刺部位。每次穿刺点的选择与上次穿刺点应相距1cm。强烈建议绳梯法(如图9、10所示)，使整条血管粗细均匀；不推荐扣眼穿刺及区域穿刺。避免血管壁受损(如图11、12所示)、感染；减少硬结节疤痕、动脉瘤（图13）及局部狭窄的形成。
▲图9：绳梯法穿刺示意图
▲图10：绳梯法穿刺示意图
▲图11：穿刺损坏AVG示意图（引自GORE）
▲图12：首选绳梯法穿刺
▲图13：人工血管动脉瘤形成
10.严格无菌操作。在穿刺时，护士需要戴无菌手套进行操作，避免用未消毒过的手套、器械或或透析设备穿刺部位。接触穿刺部位的听诊器要用酒精消毒。否则，可能导致AVG相关的感染发生(图14、15所示)。
▲图:14：手部细菌示意图
▲图15：AVG感染后完整取出的人工血管
11.在穿刺时，穿刺方向：静脉穿刺针顺血流方向，动脉穿刺针可以顺血流方向，也可以逆血流方向。穿刺针距:动、静脉的穿刺针针距距应至少5cm,动静脉穿刺针不可在同一水平面穿刺，否则不利于拔针止血。穿刺角度:保证穿刺部位的愈合，穿刺针斜面应向上，穿刺角度为30—40°，不宜过大或过小。穿刺针进入血管后，不要旋转角度，否则会损伤AVG前壁的血管内膜。更要避免穿透后壁。
12.在上机时，不可将动静脉管路与动静脉穿刺针连接错误，否则会导致穿刺针脱针及内瘘血栓形成，也可能导致透析再循环。在下机时，拔针后的压迫血管方法：结束后，小心地将针头拔出，注意不要边拔针边加压，必须在穿刺针完全拔出后加压，以免穿刺针斜面切割血管（如图16所示），并防止穿刺针周围的微细血栓遗留在血管腔内，徒手用纱布卷轻压穿刺针刺入血管的位置而非皮肤进针位置，人工压迫止血10-15分钟，压力应适中，压力的大小应根据既不阻断内瘘血流，又能控制让其不出血的要求来调整。然后再用弹力止血带适当压迫1-2小时，注意每隔半小时应适当松解止血带，以免引起内瘘血栓的形成。在整个压迫过程中，应保证血管震颤及血管杂音的持续存在。
▲图:16：错误的拔针方法可能损伤AVG后壁
13.关于穿刺点，每一个AVG的穿刺点建议至少2周后才能穿刺，以促进穿刺点的愈合，减少血管损伤。
14.建议定期评估患者的干体重，医院可行BCM监测，避免脱水过度。
15、定期督促患者到血管通路医生处进行AVG的评估。建议患者至少每2月评估一次AVG的通畅情况，有异常，及时处理。
好的，希望大家一起努力，相互交流，共同维护生命线通畅，欢迎各位批评指正。
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