戈小虎
新疆医院血管外科主任
目的：回顾性分析腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）术后髂支闭塞的危险因素，探讨瘤颈解剖源性的髂支闭塞的原因及相关临床经验。方法：对我科-12至-12期间的例行EVAR手术的患者行病例对照研究，用非条件二项分类Logistic回归分析得出EVAR术后髂支闭塞的独立危险因素。结果：例EVAR术后患者中，8例出现髂支闭塞，发生率为5.4%。EVAR术后髂支闭塞的独立危险因素包括：髂支末端位于髂外动脉；肾下瘤颈成角＞60°并狭窄；髂动脉严重扭曲并狭窄。8例髂支闭塞患者中2例为急性下肢缺血，经复合手术后下肢血运恢复，6例为慢性下肢缺血，5例行腔内治疗，1例因入院时已发生肢体坏疽，截肢处理。结论：以往对于EVAR术后髂支闭塞的原因分析主要集中在支架远端锚定区，我们的研究发现肾下瘤颈成角＞60°并狭窄也是EVAR术后髂支闭塞的高危因素，但还缺乏大样本的长期随访结果的支持。
关键词：髂支闭塞；腹主动脉瘤腔内修复术；病例对照研究
随着血管腔内技术的发展以及支架系统的革新，腔内修复术(EVAR)手术的适应征在不断拓宽，尤其对于解剖条件复杂的腹主动脉瘤，但并发症也随之增多。年，MarkF.Conrad等[1]统计例EVAR患者，并发症发生率为11%（平均随访时间35个月），其中Ⅰ型内漏28%，Ⅱ型内漏38%，髂支闭塞发生率为2.9%。年报道的ENGAGE研究[2]，2年期随访结果中，髂支闭塞发生率为3.4%。查阅相关文献，总的髂支闭塞发生率为2.6%～7.4%[3-5]，我科从-12至-12期间共行例EVAR手术，其中髂支闭塞8例，发生率为5.4%。
以往对于髂支闭塞的危险因素分析主要集中在支架远端锚定区，G.K.Mantas等[6]报道例EVAR术后髂支闭塞的独立危险因素包括：髂动脉严重扭曲、钙化、髂支过大。ENGAGE研究2年期随访的数据表明，髂支末端位于髂外动脉、髂外动脉直径≤10mm以及髂动脉扭曲是髂支闭塞的独立危险因素。而对于支架近端锚定区不佳导致的髂支闭塞，鲜见报道。本文目的在于研究EVAR术后髂支闭塞的危险因素，探讨瘤颈解剖源性的髂支闭塞。
1资料与方法
1.1一般资料
从-12至-12期间，新疆医院血管外科共施行EVAR手术例，所有患者术前行腹主动脉计算机断层血管造影(CTA)，评估血管条件，均为肾下腹主动脉瘤，近端瘤颈长度均＞1.5cm，包括合并髂动脉瘤的患者，有明确的EVAR手术指征，均采用Endurant支架(Medtronic，Ireland)，破裂腹主动脉瘤未在研究之列。其中男性例，女性32例，男女比约为3:1，年龄55～82岁，平均年龄(70.3±4.2)岁。
1.2治疗方法
所有EVAR手术均在复合手术室施行，一般采用全身麻醉，术前30分钟滴注抗生素，切开显露双侧股动脉，静脉滴注普通肝素50mg，术中造影定位，将支架输送系统送至预定点后再次放大图像造影确定定位是否准确，然后将支架近端释放在肾动脉下方。支架远端定位取决于髂动脉条件，如合并髂总动脉瘤或髂内动脉瘤，支架远端应放置在髂外动脉，否则尽量将髂支远端放置在髂总动脉。支架释放后，用球囊贴覆支架附着处，撤出超硬导丝，再次造影观察支架有无位移、内漏、髂支有无打折等。对于全身状况差，无法耐受全身麻醉的患者，则在局麻下经皮穿刺行EVAR。首先穿刺股动脉并预置血管缝合器，置入GORE公司的Dryseal大口径的鞘管，释放支架后拔出鞘管，收紧预置的血管缝合器，闭合穿刺点。
1.3随访
对EVAR术后患者，常规行4次复查，分别为术后1个月、3个月、6个月、12个月。如果出现紧急情况，例如突发的下肢疼痛或腹痛，则立即行CTA检查。随访时间从3个月至24个月，平均随访时间为17个月。8例EVAR术后髂支闭塞的患者中，发生髂支闭塞的时间从术后2天至术后3个月，平均31.4天，6例发生在术后1个月内，所以术后1个月的复查是必要的。
1.4统计分析
将例EVAR术后患者分为髂支闭塞组（发生髂支闭塞，n＝8）与对照组（未发生髂支闭塞，n＝），根据患者的临床资料及相关文献报道，选择相应的变量，包括患者一般信息（性别和年龄），腹主动脉瘤的解剖特性（腹主动脉瘤最大径、瘤颈长度和瘤颈直径等），动脉硬化危险因素（吸烟、高血压和糖尿病）。首先通过四格表卡方检验或t检验进行单因素分析，将P＜0.1的因素纳入多因素分析，多因素分析采用非条件二项分类Logistic回归分析，显著性检验水准取α＝0.05（双侧）。得出EVAR术后髂支闭塞的独立危险因素。
2结果
例EVAR术后患者中，发生髂支闭塞者8例，占5.4%。经过统计分析得出EVAR术后髂支闭塞的独立危险因素包括：髂支末端位于髂外动脉；肾下瘤颈成角＞60°并狭窄；髂动脉严重扭曲并狭窄。8例髂支闭塞患者中，2例为术后急性下肢缺血（分别为术后第2天和术后第5天），均行急诊手术取栓并术中造影，其中1例因肾下瘤颈成角＞60°并狭窄，造成一侧髂支在开口处打折，置入裸支架后未能纠正，再次行股—股转流，下肢血运恢复；另1例取栓后造影见髂动脉严重扭曲，在病变段置入裸支架支撑后下肢血运恢复。另外6例为慢性缺血（最长发病时间为术后3个月），以下肢间歇性跛行再次入院，5例行腔内治疗，其中导管局部溶栓＋裸支架支撑3例，导管局部溶栓＋球囊扩张2例，术后下肢血运均恢复正常。1例因再次入院时已发生下肢坏疽，截肢处理。
3讨论
EVAR术后髂支闭塞的危险因素的报道不尽相同，大多集中在支架的远端锚定区，普遍认同的两个独立危险因素是：①髂支末端位于髂外动脉[2,7,8]，Faure等[2]报道如果髂支末端或位于髂外动脉，EVAR术后髂支闭塞的风险将增大14.6倍，本文数据也证明了髂支末端位于髂外动脉是EVAR术后髂支闭塞的最主要的独立危险因素。②髂动脉扭曲[2,9]，Chaikof等[10]在年提出了扭曲指数，并且定义扭曲指数＞1.6为严重扭曲，Coulston等[9]进一步证明了髂动脉严重扭曲将明显增加EVAR术后髂支闭塞的风险。因此，髂动脉严重扭曲合并狭窄是一个独立危险因素，单纯的髂动脉扭曲并未对结果产生明显的影响。
瘤颈解剖源性的EVAR术后髂支闭塞，鲜有报道，本次研究的数据表明其为重要的独立危险因素，OR值仅次于髂支末端位于髂外动脉。最近Oliveira等[11]报道近端瘤颈严重成角对EVAR手术没有影响，这与本次研究的结论相悖，推测可能有两方面原因：①本次研究的样本量较小；②本次研究的技术源性失误。肾下瘤颈成角＞60°并狭窄引起髂支闭塞的病例中，2例患者是由于支架分叉部恰好在瘤颈成角处，造成了一侧髂支开口处打折，从而引起髂支闭塞，1例患者瘤颈成角处在支架分叉部上方，但距离较近，同样引起了髂支闭塞，考虑为“盖帽”效应，虽未使髂支打折，但在局部形成涡流，造成髂支内血栓形成，但究竟瘤颈成角处距离支架分叉处多远才不会产生“盖帽”效应，这需要流体动力学进一步研究证实。
使用Endurant支架治疗瘤颈成角较大的患者时，支架头端无法精准定位，因为支架释放前的定位是准确的，但由于瘤颈的成角，支架头端释放后会稍向下移位。目前除GORE公司的C3支架以外，均具有此局限性，但与瘤颈源性髂支闭塞无相关性。
对于肾下瘤颈成角＞60°并狭窄的病例，诊治的经验是：①如患者全身情况好，尽量选择开放手术；②施行EVAR后再次纠正成角处较困难，重在预防；③必须行腔内治疗时，应最大限度的使成角处远离支架分叉部，或前后位释放主体；④支架释放后如一侧髂支显影不佳，可经鞘测压明确有无髂支闭塞或打折[12]。
4结论
EVAR术后髂支闭塞的危险因素尚无定论，年Zeggeren等[13]报道技术源性失误导致的髂支闭塞占全因发生率的60%。所以要不断总结经验，尽量规避EVAR术中髂支闭塞的高危因素，提高EVAR的质量。
参考文献
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[4]SampramES,KarafaMT,MaschaEJ,etal.Nature,frequency,andpredictorsofsecondaryproceduresafterendovascularrepairofabdominalaorticaneurysm.JVascSurg,,37:-.
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[8]MaleuxG,KoolenM,HeyeS,etal.Limbocclusionafterendovascularrepairofabdominalaorticaneurysmswithsupportedendografts.JVascInterventRadiol,,19:9-.
[9]CoulstonJ,BaigentA,SelvachandranH,etal.Theimpactofendovascularaneurysmrepaironaortoiliactortuosityanditsuseasapredictorofiliaclimb