主髂动脉闭塞性病变是一种解剖学诊断，患者多为男性，表现为双侧下肢间歇性跛行、股动脉搏动减弱或消失、性功能障碍等。其治疗首选介入方法，但在介入治疗中如何更优化支架置入方案？应考虑患者的哪些危险因素？本文中，医院李拥军教授从病因、分型、解剖学、指南等方面一一阐述。
一、主髂动脉闭塞性病变的病因
主髂动脉闭塞性病变的病因可分为慢性病变和急性病变两大类。
1.慢性主髂动脉闭塞
通常临床中较为多见、且常探讨到的主髂动脉闭塞性病变多属于慢性主髂动脉闭塞，其最常见的病因为动脉粥样硬化，而抽烟、高血压、高血脂、肥胖都是其危险因素。其次，炎症性疾病（例如多发性大动脉炎）、盆腔部位放疗导致的放射性损伤也是慢性主髂动脉闭塞的病因。此外，在自行车运动员中会出现一种特殊病因Endofibrosis，即髂内、髂外分叉区域因运动变化而导致的内膜增生。
2.急性主髂动脉闭塞
急性主髂动脉闭塞主要与外伤、血栓栓塞、急性血栓形成直接相关。
二、主髂动脉闭塞性病变的分型
临床中主髂动脉闭塞性病变主要分为3型，其中Ⅰ型和Ⅱ型是最常见的分型，也是临床实践中较多处理到的分型，Ⅲ型病变的治疗较少涉及。
Ⅰ型：病变累及腹主动脉、髂动脉。
Ⅱ型：病变涉及主动脉、髂动脉、以及股动脉的近段。
Ⅲ型：病变广泛，包括主动脉以远至腘动脉。
图1：主髂动脉闭塞性病变不同分型特点三、主髂动脉段的解剖特点
1.侧枝
主髂动脉闭塞性病变存在广泛的侧枝，这些侧枝可以从前中后三个层面理解，前层面通过腹壁上动脉和下动脉进行沟通，后层面肋间动脉和腰动脉通过髂腰枝和髂内动脉进行沟通，中间层面通过内脏动脉进行沟通。
图2：主髂动脉段的解剖特点——侧枝
2.迂曲、扭曲
主髂动脉段走行迂曲、扭曲，特点是向下（腹主）、向后外（髂总、髂内）、向前外（髂外），这些变化会影响介入开通或腹主动脉开通，应非常谨慎。同时，对主髂动脉走行严重迂曲或扭曲的患者，在置入支架时应考虑到后期可能发生的支架短缩情况，选择更为合适的导丝。
图3：主髂动脉段的解剖特点——迂曲、扭曲
3.钙化
主髂动脉段可能存在重度钙化，而钙化病变会增加介入开通时进入内膜下风险，如难以开通、开通后破裂，因此需要医生提前考虑风险并备有处理措施。
图4：主髂动脉段的解剖特点——钙化
4.闭塞合并动脉瘤
对于闭塞合并动脉瘤的主髂动脉闭塞性病变，可使用一体式支架隔绝动脉瘤开通主髂动脉来处理。
图5：主髂动脉段的解剖特点——闭塞合并动脉瘤
四、指南中关于主髂闭塞的治疗时机和策略
1.中国下肢动脉硬化闭塞症诊治指南
①主髂动脉病变腔内治疗：主-髂动脉TASCA～C级病变推荐首选腔内治疗。
②主-髂动脉闭塞性病变手术治疗：肾下腹主动脉-双侧髂（股）动脉旁路术是主髂动脉弥漫性病变的推荐术式，可选择经腹或腹膜后入路，也可通过腹腔镜技术进行。
2.美国AHA、ACC指南
美国心脏学会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）指南中对下肢外周动脉疾病患者推荐：
①首选介入治疗；②一期支架置入（裸支架或覆膜支架），当患者出现严重钙化或动脉瘤时建议使用覆膜支架；③广泛病变需要注意，介入时不要破坏将来架桥的区域；④动脉瘤样病变时，注意要考虑到将来的动脉瘤手术和介入治疗；⑤合并股总病变，建议复合手术；⑥年轻患者，要和患者讲清楚风险和受益，征求患者意见。
3.欧洲ESC、ESVS指南
欧洲心脏病学会（ESC）在年会上公布了其与欧洲血管外科学会（ESVS）联合制定的《ESC外周动脉疾病诊断与管理指南》，该指南中外周动脉疾病手术时机为：
①运动锻炼不能改善的、明显影响日常生活的间歇性跛行（包括性功能障碍）；②威胁肢体存活；③患者条件：能否耐受治疗，从治疗中获益。
此外，该指南推荐患者首选介入治疗，且应满足三大要求，即患者为短段病变、合并症多、医生介入技术高超，对于进行介入治疗的患者推荐一期支架置入。手术治疗适应于满足手术指征的患者或平肾患者，Ⅱ型或Ⅲ型患者推荐复合手术。
五、主髂动脉闭塞病变的支架选择
大量临床研究显示，球扩覆膜支架比裸支架有更好的效果，但这些临床研究大多数为单组，并非随机对照临床试验，故尚需更多研究循证医学证据。目前，临床中主髂动脉闭塞性病变较常用到的支架选择如下图所示：
图6：髂动脉闭塞病变的支架选择
六、总结
主髂动脉闭塞性病变支架的选择仍然是开放的，临床中在支架选择时不仅需考虑到患者的病因、分型，以及主髂动脉段解剖特点和指南推荐，而且更需要血管外科医生进行更多思考，以选择最为合适的支架。
●专家介绍●李拥军医学博士、主任医师、教授，国家老年医学中心、医院血管外科主任，北京协和医学院和北京大学医学部博士研究生导师。目前担任中国医药教育协会血管外科专业委员会主任委员、中华医学会外科学分会血管外科学组委员、中国医师协会血管外科医师分会常委、中国医疗保健国际交流促进会血管外科专业委员会副主任委员兼任主髂动脉组组长、全国卫生产业企业管理协会健康医学分会副会长、北京医师协会血管外科专科医师分会副会长；海峡两岸医药卫生交流学会风湿病专家委员会委员；国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会常委等二十多家学术机构职务。担任《中华血管外科杂志》、《中华医学杂志》、《中华外科杂志》、《中华普通外科杂志》、《ChineseMedicalJurnal》等十多家杂志的编委或审稿人。在多发性大动脉炎、主动脉夹层、胸腹主动脉瘤、外周动脉瘤、内脏动脉瘤、颈动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄、肾动脉狭窄、布加综合征、下肢动脉硬化闭塞症、深静脉血栓形成等疾病的微创介入、开放手术和药物治疗等方面积累了丰富的临床经验，尤其是在大动脉炎的外科治疗方面处于国内领先地位。共承担十余项国家级/省部级课题。目前共承担十余项国家级和省部级课题，以第一作者或通讯作者身份发表论文90余篇，其中SCI30余篇。编辑：葡萄
审校：医介医学顾问组
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