在过去30多年里，随着腹主动脉瘤腔内治疗（EVAR）技术出现和发展，越来越多的腹主动脉瘤病例从传统开放手术变成腔内治疗，导致该领域的治疗方式发生了巨大变化。虽然EVAR成为目前腹主动脉瘤的主要治疗方式，但最新的长期随访结果显示开放手术可能带来更多的远期获益。
在此大背景下，如何把握开放手术与EVAR治疗的适应证？如何看待两种治疗方式的近远期效果？如何客观地看待两种治疗的前景和价值？这些都是非常值得思考的问题。
一、两种治疗方式的特点及适应证
1.开放手术和腔内治疗的适应证
从文献报道及临床工作中可以发现，开放手术和腔内治疗的基本原则一致，即通过动脉瘤近端和远端正常血管的干预，实现动脉瘤的充分隔绝，防止动脉瘤的破裂。目前公认的手术指征包括：最大直径≥55mm的梭形腹主动脉瘤（AAA）（女性干预标准为≥50mm）；瘤体直径增长速度10mm/年（每半年增长超过5mm）；症状性AAA；或囊状AAA。
2.开放手术和腔内治疗的方案选择
在治疗方式的选择上要结合两种治疗的特点。EVAR对动脉瘤的解剖条件要求高：瘤颈近端成角≥90°，髂动脉成角≥90°，动脉瘤近端瘤颈过短≤1.5cm、瘤颈严重钙化、瘤颈内膜附壁血栓形成和漏斗状瘤颈等均是腔内治疗的困难甚至禁忌所在。但随着新型器材的研发和技术的进步，尤其是平行支架、开窗及分支支架等新技术和器材的发展，EVAR的治疗适应证仍在不断拓展。开放手术治疗创伤大、围手术期风险高，尤其是对于高龄，合并心肺疾病（不稳定心绞痛、近期心肌梗死、慢性阻塞性肺病）、肝肾功能不全等开放手术风险较高的患者。对于开放手术高危且解剖条件合适的AAA患者，EVAR是合适的选择。如果解剖条件不合适，勉强行EVAR治疗可明显增加并发症及中转开放手术的可能。但是，开放手术对于年轻、围手术风险低、生存预期寿命长的患者可能带来更多获益。因此，无论是手术指征的把握还是治疗方案的选择，均需结合患者的年龄、症状、意愿、围手术期危险因素、解剖条件以及外科医生的经验等情况综合评估，因人而异，实现治疗的个体化。Swerdlow教授等根据随机对照试验研究和Meta分析研究，总结的两种手术方式的适应证如下：表1：两种手术治疗方式的选择
二、两种治疗方式的中远期效果
不论是经典大型的RCT研究，还是真实世界的大型注册登记数据研究，均肯定了开放手术的远期优势，并且这种获益可能随着时间的延长而增加。据此，在年NICE指南中重新强调了开放手术治疗腹主动脉瘤的重要性。尽管NICE指南颇受争议，但也代表了大家对现行治疗模式的思考，也可以说是部分理性的回归。在过去20多年，腔内治疗同样也在颈动脉狭窄、下肢缺血、大动脉炎等疾病领域挑战传统开放手术，并且均有较好的早期效果。但近年发表的远期结果更多地向传统开放手术倾斜。因此，不论是腹主动脉瘤还是其它疾病的治疗，所有的远期结果其实也在向我们传达了一个信息，在腔内治疗的时代，开放手术治疗仍然值得我们更多地重视和珍惜。三、两种治疗方式的经济考虑
通常情况下经济因素不作为治疗选择的主要依据，但在治疗效果相当或特定情况下，即便在发达国家治疗费用也是作为手术方案选择的重要考量因素之一。在西方国家中，开放手术治疗的费用高于腔内治疗，主要原因在于西方国家医务人员的人力费用及住院费用明显高于医疗耗材。当然，由于每个国家和地区的医保政策、收费标准不同，治疗费用的差异需要充分结合国情和当地的实际情况，不具有外推的价值。在我国，EVAR治疗的成本要远远高于开放手术治疗，主要原因在于人力成本低、医疗耗材和药品费用高。另外，由于腔内治疗术后存在更多的并发症和再干预率，因此随访期间的复查成本、再次干预的治疗成本，都将进一步增加腔内治疗组的费用支出。四、开放手术的现状与未来
1.开放手术的现状
由于EVAR学习曲线较短及器材的快速发展，过去30年其应用也越来越广泛，因此导致腹主动脉瘤开放手术病例减少，血管外科医生不能得到足够的开放手术训练。这种现象不单存在于腹主动脉瘤治疗领域，在其他血管外科疾病领域同样不可回避。而开放手术训练数量不足将直接影响手术效果。
因此需要特别指出，在腔内时代开放手术作为血管外科医师的看家本领，不但不应摒弃，反而应该加大培训力度。
2.开放手术的重要性
首先，开放手术技术是血管外科的基础，甚至是一些特殊病变的唯一治疗选择（如肿瘤侵犯大血管、感染性动脉瘤或支架/人工血管感染）。同时，还能为腔内介入治疗保驾护航。及时处理和纠正腔内介入治疗的并发症，不论是EVAR并发症的处理，还是由于解剖、麻醉、血流动力学改变等原因中转开放手术，开放手术发挥着不可替代的第二道防线的作用。
在实际的临床实践中，患者情况越来越复杂，尤其是前期反复进行过介入治疗的患者，单一的手段已经很难解决患者的问题。对主动脉而言，EVAR术后，经反复介入治疗不能消除的伴有瘤囊扩张的II型内漏，仍然需要开放手术，剖开瘤体、清理血栓、缝扎出血动脉。因此，提高血管外科医生对开放手术的重视，加强开放手术操作能力的培养至关重要。
五、总结
无论腔内治疗还是开放手术，都经历着不断发展和改进的过程，同时AAA的总体治愈率也随之逐年提高。因此，应当根据现有的条件和资源，严格把握AAA的外科干预指征，客观地评价两种治疗方法，努力推动腔内技术的同时更不能丢弃开放手术的根本。只有这样，才能真正地实现患者个体化的治疗，必要时联合两者优势开展复合手术，更会使患者的利益最大化。
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●专家介绍●李拥军
中国致公党党员，主任医师、博士研究生导师，医院血管外科主任。在中国医医院从事外周血管疾病的诊疗和科研工作20余年，师从该院著名血管外科专家管珩教授；年任血管外科主治医师，年任副主任医师，年评为卫生部主任医师，年受聘为主任医师、教授。曾先后2次赴欧美学习：年在德国法兰克福外科中心临床学习2个月，主要从事血管腔内治疗技术的培训；年至年6月在美国杜克大学医学中心心血管学实验室进行博士后研究工作，师从该中心血管学实验室主任、美国著名心血管病学教授BrianH.Annex。年8月作为血管外科首席专家和学科带头人受聘于医院。
编辑：葡萄
审校：医介医学顾问组
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