目的
鉴定，评估和总结有关围术期干预降低成人非心脏手术患者术后肺部并发症（PPCs）功效的最佳可用证据。
设计
随机对照试验的系统评价和荟萃分析。
数据来源
年1月至年12月，包括Medline，Embase，CINHAL和CENTRAL。
资格标准
包括随机对照试验，研究在非心脏手术之前，之中或之后进行的短期医疗干预方案。包括具有PPCs结果临床诊断标准的试验。排除外科技术或生理或生化结果的研究。
数据提取与综合
审稿人独立确定研究，提取数据并评估证据质量。进行荟萃分析以计算具有95％置信区间的风险比。证据质量根据GRADE方法进行了总结。主要结果是PPCs的发生率。次要结果是呼吸道感染，肺不张，住院时间长短和死亡率。试验序贯分析用于调查可用证据的可靠性和结论性。没有测量或比较干预措施的不良影响。
结果
个试验招募了名参与者，调查了11种干预措施。荟萃分析包括95项随机对照试验，招募了名参与者。荟萃分析排除了22项试验，因为这些干预措施的相似度不足以进行汇总。没有发现高质量的证据可用于减少主要预后的干预措施（PPCs的发生率）。7项干预措施的质量证据为中度或低度，其置信区间表明PPCs可能降低：增强术后恢复的途径（HR0.35,95％CI0.21-0.58），预防性粘液溶解剂（0.40,0.23-0.67），术后持续气道正压通气（0.49,0.24-0.99），术中肺保护性通气（0.52,0.30-0.88），预防性呼吸物理疗法（0.55,0.32-0.93），硬膜外镇痛（0.77，0.65-0.92）和目标定向血流动力疗法（0.87,0.77-0.98）。中等质量的证据表明，诱发性肺量计训练不能预防PPCs。试验序贯分析调整明显支持预防性呼吸理疗，硬膜外镇痛，增强术后恢复的途径和针对性的血流动力学疗法可将PPCs的相对风险降低25％。没有足够的数据来支持或驳斥其他干预措施的等效相对风险降低。
结论
低质量的证据主要支持多种围术期降低PPCs的策略。临床医生可能会选择重新评估围术期的护理途径，但结果表明，需要有低偏倚风险的新试验才能获得许多此类干预措施的确凿证据。
研究注册
ProsperoCRD。
引言
尽管对接受大手术的患者进行围术期护理方面取得了进步，但术后肺部并发症（PPCs）仍是发病和死亡的主要原因。PPCs一词涵盖了影响呼吸系统的一系列疾病，通常发生在手术后的第一周内。例子包括肺不张到呼吸衰竭1,2。PPCs是最常见的术后并发症之一3-7，发生率在1％到23％之间，视患者相关因素和手术因素的不同而有很大差异。例如，在健康的年轻人中进行脚踝手术的风险可能低于1％，而在年老体弱的患者中进行上消化道手术的风险要高得多。手术切口靠近胸腔（疼痛会在手术后破坏呼吸肌的功能）是PPCS的强力预测指标，年龄也是如此，即使是健康的老年患者也有较高的PPCs风险8。PPCSs也是手术后短期和长期健康结果的预测指标，并与重症监护的入院风险增加和住院时间延长有关9,10。发生PPCs的患者中有14％至30％将在大手术后30天内死亡，而没有PPCs的患者则为0.2-3％9。
PPCs的病因是多方面的，与患者的长期健康状况以及伴随麻醉的手术的急性不良反应有关11。手术本身会降低肺功能，特别是当手术疼痛妨碍呼吸时。麻醉对手术中的肺功能有不利影响，并且在较小程度上，这些影响会持续到术后。确诊的PPCs慢性危险因素包括心肺健康不良，年龄增长，生活方式因素和习性12。
幸运的是，存在多种干预的机会，因此有可能阻止PPCs的发展。干预措施多种多样，涵盖了先发制人的策略（手术前）以优化呼吸生理，以及术中和术后干预措施以最大程度地减少手术和麻醉的不良影响。表1显示了资源丰富的医疗系统在临床实践中使用的干预措施示例。
表1在资源丰富的医疗机构中预防术后肺部并发症的干预措施的当前实践
措施
是否常用
患者的负担
对于提供者来说有多难？
成本
增强的恢复途径
越来越常用
最小的
简单(一旦建立)
中等
预防性粘液溶解剂
不常用
最小的
简单
￡
术后通气支持(CPAP,NIV,HFNC)
不常用*
中等
复杂
￡￡
术中肺保护性通气
不常用
无
简单
中等
呼吸理疗
不常用*
小
复杂
复杂
硬膜外镇痛
常用
小
中等
￡￡
目标导向的液体疗法
在国际上广泛使用
无
中等
￡￡
诱发性肺量计训练
在国际上广泛使用
小
简单
￡
吸入疗法（除常规药物外）
不常用
小
简单
￡
戒烟
常用推荐
中等
简单
中等
对患者的费用和负担程度进行了概括，并基于经验估计。CPAP=连续气道正压通气；HFNC=高流量鼻导管通气；NIV=无创通气。*不常用于预防，但常用于应对呼吸功能恶化（即作为治疗）。
PPCs的治疗需要麻醉，外科手术，呼吸内科，物理疗法和重症监护专业的多学科参与，并伴有相关的经济和健康后果负担13。尽管如此，与手术后心血管并发症相比，旨在降低PPCS风险的围术期管理共识指南很少或已过时14,15。由于许多干预措施的广泛而多样的证据基础，导致缺乏共识，导致临床实践发生很大变化。本系统综述的目的是总结围术期干预措施的随机对照试验（RCTs）的证据，这些措施旨在减少非心脏手术后成人的PPCs。设计用于减少PPCS发生率的RCT通常将非心脏手术与心脏手术分开考虑。我们选择只专注于非心脏手术，因为它更为常见。我们旨在比较质量，数量和偏倚风险，以证明对PPCs管理的治疗效果。这种方法的内在重点在于每种治疗是否具有益处，而不是比较其不良影响。这是因为尽管治疗的益处应该相似，但由于干预措施的工作方式截然不同，因此危害也大不相同，并且它们的危害可能不尽相同。综述的主要目的是告知希望改善其围术期护理途径的临床医生，并通过强调我们证据基础上的不足来帮助研究人员和资助者专注于最需要的领域。
方法
协议
我们的方法和报告符合系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）和Cochrane指南16,17。该研究已在国际系统评价预期登记册中注册，编号为CRD。该注册包括一个预先规定的协议，该协议已被修改，其中包括住院时间的长短，作为替代性的辅助结果指标，以及针对干预类型的修订分类系统。我们对搜索策略进行了调整，以包括纳入研究的较早开始日期和针对相关干预措施的进一步二级搜索策略。我们在统计方法中增加了试验序贯分析。我们认为网络荟萃分析不适合，因为研究在参与者以及控制和干预的定义方面缺乏同质性。
搜索策略
我们搜索了Medline，Embase，CINHAL和Cochrane对照试验中央登记册，使用了相关关键词和术后肺部并发症的医学主题词的组合。应用搜索限制将结果限制为年1月1日至年12月8日发布的RCTs。我们选择的开始日期与上一次系统评价的时间重叠，用于预防PPCs的策略14，以及将试验限制在当代手术和麻醉实践（包括腹腔镜手术技术）中。术中并发症，术后并发症，围术期并发症，术前护理，术中护理，围术期护理，术后护理或麻醉的主题词和文本术语与基于欧洲围术期临床结果（EPCO）定义的与术后呼吸道并发症相关的描述性术语相结合（表2）1。附录1中提供了完整的搜索词和搜索策略。二次搜索包括手动搜索相关参考列表，以查找在《WebofScience》的主要搜索和引文列表复审中未找到的文章。此外，我们进行了重点搜索，包括围术期液体给药和血流动力学管理策略，术中神经肌肉阻滞和监测以及气道装置和声门上吸痰技术。
表2欧洲围术期临床结果共识声明对术后呼吸道并发症的定义
术后肺部并发症
定义
呼吸道感染
患者已接受疑似呼吸道感染的抗生素治疗，并符合以下一项或多项标准：痰液新发或改变、肺部新发混浊或改变，发烧，白细胞计数12×/L
呼吸衰竭
术后在室内空气中PaO28kPa（60mmHg），PaO2：FiOkPa（mmHg）或脉搏血氧仪测得的动脉血氧饱和度90%，需要氧疗
胸腔积液
胸片显示肋膈角变钝，直立位时同侧横膈失去清晰轮廓，相邻解剖结构移位，或(仰卧位)半胸模糊不清，血管影保留
肺不张
肺混浊，纵膈、肺门或横膈向受累区域移位，相邻非不张性肺代偿性过度膨胀
气胸
胸膜腔内空气，肺胸膜周围无血管床
研究选择
人群
我们纳入了接受非心脏手术的成人（≥18岁）患者的RCTs，不包括器官移植手术（因为需要免疫抑制的患者的发现可能无法推广到其他患者）。
干预
我们考虑了通过搜索确定的所有围术期护理干预措施，如果它们具有协议性（根据预先定义的算法或计划系统地为患者提供了治疗方法），并且在围术期路径中（即术前术前准备，术中手术期间）开始和完成护理或住院术后恢复）。我们本质上不认为长期术前药物治疗（不包括围术期未开始和完成的手术）和围术期理疗干预（包括围术期已开始和完成的）是围术期的干预措施。我们排除了与手术技术直接相关的干预措施的研究。
结果
纳入的试验必须使用与PPCs相关的明确临床结局，例如根据疾病控制与预防中心的定义诊断为“肺炎”。仅报告生理学（例如，肺体积和流量测量）或生物化学（例如，肺炎性标志物）结果的RCTs是有价值的，但既非以患者为中心，也不一定具有临床意义，因此我们将其排除在外。我们没有语言限制。
我们的主要结局指标是PPC的发生率，PPC定义为呼吸道感染，呼吸衰竭，胸腔积液，肺不张或气胸的任何一种。由于搜寻期间早于PPCs的最新共识定义1,18，因此我们根据与EPCO定义的匹配程度对每项试验中对PPCs的明确描述进行了分类1。在未报告复合PPCs的情况下，我们通过电子邮件与相应的作者联系，以请求其他信息，包括主要数据。次要结果是PPCs亚型的发生率（包括呼吸道感染，呼吸衰竭，胸腔积液，肺不张和气胸），住院时间和住院死亡率。但是，我们的分析仅纳入了三种最常报告的继发性肺结局指标。
数据抽象和偏倚评估风险
三位审稿人中有两位使用预先设计的抽象形式来独立提取每个试验的研究特征和结果。使用Cochrane协作工具评估了偏倚风险19。分歧通过协商一致或与第三审稿人协商解决。必要时，我们联系了相关研究的作者，以获取更多信息。对于不止一次发表（重复）的研究，我们仅包含报告中信息最丰富和完整的报告。
数据综合与统计方法
对于包括二元PPCs结果在内的二分类数据，我们使用风险比作为效果量度，使用Mantel-Haenszel方法计算得出的置信区间为95％。对于连续数据，我们将结果表示为平均差异，并使用逆方差方法计算出95％的置信区间。我们将住院时间的结果从中位数和范围和/或四分位数范围转换为均值和标准差。当研究包括两个或多个干预组时，仅当干预足够相似时，我们才将数据合并为一个组。当合理地假设研究估计对PPC结果具有相同的潜在治疗效果时，我们进行了荟萃分析，并且两项或两项以上的研究可能包括临床，方法学和统计学异质性的度量，表明结果汇总是适当的。我们使用I2统计量评估了研究之间的统计异质性。当产生总体总结估计时，我们在荟萃分析中使用了随机效应模型，因为存在足够的临床异质性，我们可以预计基本的治疗效果在两次试验之间会有所不同22,23。我们通过使用根据逆方差方法加权的单个荟萃分析数据为每种干预措施生成摘要森林图。
我们根据建议，评估，发展和评估工作组系统（GRADE）的等级对每种干预措施的证据质量进行评级24。由于质量低，样本量小或发表偏倚的研究产生的随机误差，常规荟萃分析可能会导致I型误差。同样，当有足够的能力进行较大的试验时，通常会推翻较小试验的结果。我们使用试验序贯分析进行荟萃分析中的研究，以评估和纠正这些局限性，并确定累积证据是否适当23,25。如果发现干预效果很大且已达到所需的信息量，则试验序贯分析还可以指导进行新的高质量试验或防止进行不必要的试验。由于试验的异质性，网络荟萃分析不适合。
我们的假设包括事先确定的干预效果，即PPCs的风险比降低25％，双面测试I型误差为5％的以及II型误差为20％（功效为80％）。我们为干预和对照组的比较构建了常规（α为5％）和试验性顺序监测边界。将试验序贯分析中的异质性校正设置为基于方差，并应用随机效应模型。我们构建了一个累积的顺序z得分曲线，并用它来评估证据的充分性。通过使用上述模型，我们计算了多样性调整后的所需信息量，或在元分析中检测到或拒绝某种干预效果所需的参与者数量。我们使用了TrialSequentialAnalysis0.9软件。我们对不适合荟萃分析的试验结果和特征进行了叙述性回顾。
患者和公众参与
患者未参与设定此特定研究问题或结果指标。但是，我们的研究小组在这次审查后将患者和患者的观点纳入未来的工作中，包括制定护理方案以减少PPCs。更具体地说，我们正在考虑患者在手术期间可能感到疼痛，压力或疲倦时如何敏感而舒适地进行预防性干预。在本文中，我们通过撰写有关我们研究的BMJ观点文章来扩大传播范围。
结果
纳入研究的描述
文献检索得到个独特的引文。其中，年至年期间在27个国家进行的平行组RCTs（包括名成年患者）达到了纳入标准（图1）。有21个RCTs没有资格进行荟萃分析，原因是干预措施的相似性不足以与其他RCT合并，或者是因为他们正在调查仅在一项试验中评估的干预措施。一项荟萃分析未进行试验，因为该试验不包括标准的护理对照组。因此，荟萃分析包括95个RCTs，纳入了名参与者的数据。附录2显示了所有个试验的研究特征，偏倚评估风险，结果和参考。附录3提供了根据手术类型进行的亚组分析。在所包括的RCTs中（对照组和干预组），被诊断为患有PPCs的患者总数为/（14.4％）。
图1筛选和选择研究试验，以对术后肺部并发症（PPCs）的结果进行系统评价和荟萃分析。CPAP=连续气道正压通气；ERAS=增强术后恢复的途径；FiO2=氧合指数；HFNC=高流量鼻导管吸氧；NIV=无创通气；PEEP=呼气末正压通气
所有患者均接受全身麻醉，有或没有神经阻滞或局部麻醉，但一项叙述性评估中比较了髋部骨折患者接受脊柱麻醉或全身麻醉的一项试验。纳入试验的大多数患者均接受了剖腹手术或开放手术（表3）。PPCs的主要结局指标已报告或用于所有研究。次要PPCs亚型的报告有所不同（表4）。我们确定了34种降低PPCs风险的不同策略，根据干预模式将其分为11类（表5）。漏斗图的分析没有明显的证据表明出版物存在偏倚，或者较小试验的结果与较大试验的结果存在系统性差异（附录2）。根据Cochrane工具，我们判断大多数研究至少存在一定的偏倚风险(图2)。
表3选取的试验特征，包括每个试验中被招募的患者所接受的最大比例的手术类型。
特征
随机对照试验（n=）
仅年龄≥65岁的患者
4（4）
名参与者
23(21)
基线ARISCAT得分≥26（PPCs的中度或高预测风险）
8（7）
手术类型
腹腔镜手术技术
9（8）
开腹手术或其他开放手术技术
96（86）
下腹部手术（例如结肠切除术）
51（46）
上腹部手术（例如，食管切除术，胃袖状切除术）
16（14）
血管外科手术（例如腹主动脉瘤修复术）
12（11）
胸外科手术（例如，肺叶切除术，电视胸腔镜检查）
24（21）
骨科（例如脊柱外科，髋部骨折修复术）
7（6）
颌面外科（气管切开术为主的头颈部外科手术）
1（1）
泌尿外科手术（例如机器人辅助的前列腺癌根治术）
1（1）
产科手术（例如剖腹产）
1（1）
神经外科（任何神经外科手术）
1（1）
表4将个别术后肺部并发症亚型报告为离散结果的随机对照试验(RCTs)的数量
术后肺部并发症的类型
在RCTs中报告为离散结果(n=)
呼吸道感染
79（71）
呼吸衰竭
35（31）
胸腔积液
7（6）
肺不张
37（33）
气胸
7（6）
表5根据干预类型分组的减少术后肺部并发症的围术期策略
干预类型
包括的干预
患者人数
RCTs数量
诱发性肺量计训练
诱发性肺量计训练±深呼吸练习
6
预防性监督呼吸理疗
术前/术后立即在理疗师的监督下每天进行≥3天的预防性吸气肌肉训练，深呼吸运动和活动计划
12
改善肺功能的药物疗法
吸入β激动剂，吸入类固醇，吸入粘液溶解剂，呼吸道感染术后预防性抗生素，术中输注镁
8
术中麻醉气体成分
围术期吸入氧气浓度高（80％），无术中氧化亚氮混合气体
4
术中通气策略
术中高PEEP，针对每单位体重高或低潮气量的通气策略，术中肺泡补充策略、方波吸气式通气
18
预防性无创通气
预防性术后无创通气，持续正压通气，高流量鼻导管吸氧疗法
3
10
镇痛技术
胸膜硬膜外镇痛，患者控制的胸膜硬膜外镇痛，椎旁神经阻滞，术前非甾体类抗炎药，胸膜内局部麻醉药输注，鞘内阿片类药物，术中右美托咪定输注
17
生活方式的改变
戒烟
4
增强术后恢复的途径
相同的增强恢复途径
5
围术期输液
限制性与宽松围术期液体管理，目标导向的血流动力疗法
23
混杂项
脊髓v全身麻醉，吸入v静脉全身麻醉，呼吸系统过滤器，神经肌肉阻滞药比较，围术期他汀类药物使用，声门上气道v气管内插管，围术期全身加温，气管内导管袖套设计
10
表6常规荟萃分析后围术期护理策略总结，对减少术后肺部并发症有明显益处
干预类型
相对效果：风险比（95％CI）
证据质量
增强的恢复途径
0.35(0.21-0.58;P0.;I2=0%)
低
预防性粘液溶解剂
0.40(0.23-0.67;P0.;I2=0%)
低
术后(持续气道正压通气)无创通气
0.49(0.24-0.99;P=0.05I2=48%)
低
肺保护性通气
0.52(0.30-0.88;P=0.;I2=78%)
中等
预防性呼吸理疗
0.55(0.32-0.93;P=0.02;I2=60%)
低
硬膜外镇痛
0.77(0.65-0.92;P=0.;I2=0%)
低
目标导向的血流动力学治疗
0.87(0.77-0.98;P=0.02;I2=0%)
中等
图2偏倚风险图显示了所有纳入研究中每项偏倚风险的百分比
主要发现
我们从常规荟萃分析中确定了七个围术期干预措施，其置信区间表明PPC可能降低：手术路径，预防性粘液溶解剂，术后持续持续气道正压通气，无创通气，术中肺保护性通气，预防性呼吸道物理疗法，硬膜外镇痛，以及针对性的血流动力学治疗（表6）。另外七项干预措施的治疗获益均未达到统计极限（均P0.05）：限制性与宽松性输液策略，术后双水平无创通气，术后高流量鼻导管充氧，戒烟治疗，吸入性β受体激动剂，肺活量以及术中分数吸气氧浓度的变化（图3）。从传统荟萃分析得出的风险比率的置信区间表明，对于大多数干预措施治疗效果的估计，其准确性不高。例如，只有持续气道正压的边缘差异，将此干预的统计学结果分离是有益的(P=0.05)。
图3降低术后肺部并发症（PPCs）风险的策略策略森林图。以标准医疗作为对照对策略进行了测试。CPAP=连续气道正压通气；ERAS=术后恢复增强；FiO2=氧合指数；HFNC=高流量鼻导管吸氧；n=每组中具有PPCs结果的患者人数；N=每组患者总数；NIV=无创通气
我们使用试验序贯分析来评估我们荟萃分析的稳健性（表7）。在达到计算的多样性调整后的所需信息大小之前，通过累积的z曲线越过计算的试验顺序监测边界，可以确定相对风险降低25％的可靠证据。可替代地，如果跨越了常规的z＝-1.96或z＝1.96的监视边界并且实际信息大小超过了经分集调整的所需信息大小，则也获得了可靠的证据。如果累积z曲线跨越常规边界，但不跨越试验性顺序监视边界，则结果可能表示随机误差，这是对累积数据进行重复测试的结果（I型误差）。附录4中提供了完整的试验序贯分析结果。
表7试验序贯分析的结果和解释，包括多样性调整后的相对信息量（DARIS），可检测术后肺部并发症的相对风险降低25％，其中α=5％，功效=80％
干预类型
荟萃分析中的信息量
是否跨越试验顺序监测边界
DARIS
结果
诱发性肺量计训练
否
没有定论
预防性监督呼吸理疗
是
确凿的证据
预防性粘液溶解剂
否
没有定论
FiO20.3v0.8
否
没有定论
肺保护性通气
否
没有定论
CPAP/BIPAP
否
没有定论
硬膜外
是
确凿的证据
戒烟
否
没有定论
增强术后恢复的途径
是
确凿的证据
目标导向的血流动力学治疗
是
确凿的证据
限制V宽松液体管理
否
没有定论
BIPAP=双水平气道正压通气；CPAP=连续气道正压通气；FiO2＝氧合指数。非结论性结果表明，进一步的试验可能会影响传统的荟萃分析结果，或存在随机误差导致假阳性结果的风险
在常规荟萃分析中有益处的7种干预措施中，只有4种在试验序贯分析中也显示出了有益的确凿证据：预防性呼吸理疗，硬膜外镇痛，增强术后恢复的途径和针对性的流动力学疗法。但是，所有这些干预措施的试验均只有低至中等质量。尽管在试验序贯分析中有确凿的证据，但仍可能需要对这些干预措施进行进一步的随机试验，以反映外科手术方法和患者特征的变化。剩余的荟萃分析不能为我们提供足够的数据，无法为对不断增加的参与者进行顺序测试进行调整而得出的治疗效果的明确结论。因此，仍需要对这些干预措施进行更大的试验。
次要结果
对呼吸道感染和肺不张结果的荟萃分析基于较少的数据（图4和图5），但表明术后持续气道正压通气，粘液溶解剂，呼吸物理疗法的治疗效果以及两种结果均在手术后恢复。肺部保护性通气降低了肺不张和呼吸道感染的风险，置信区间和治疗效果的估计值相近，但仅达到肺不张结果的显著性极限。只有在手术后和目标导向的血流动力学治疗后恢复能力增强的RCTs中，住院时间才有所减少（图6），而非常有限的数据表明，任何干预措施对住院死亡率均无益处（图7）。虽然我们发现了PPCs与诱发性肺量计训练结果相当的证据，但发展为呼吸道感染的点估计值和置信区间较大，且仅在两项试验的基础上对对照组有利。
图4降低呼吸道感染风险的有效策略森林图。以标准医疗作为对照对策略进行了测试。CPAP=连续气道正压通气；ERAS=增强术后恢复的途径；HFNC=高流量鼻导管吸氧；n＝每组中具有呼吸道感染结果的患者数量；N=每组患者总数
图5减少肺不张风险的功效策略森林图。以标准医疗作为对照对策略进行了测试。CPAP=连续气道正压通气；ERAS=增强术后恢复的途径；n=每组具有肺不张结果的患者人数；N=每组患者总数
图6为减少术后肺医院住院时间的森林图进行了研究。以标准医疗作为对照对策略进行了测试。CPAP=连续气道正压通气；ERAS=增强术后恢复的途径；NIV=无创通气
图7针对减少术后肺部并发症策略的死亡率森林图。以标准医疗作为对照对策略进行了测试。CPAP=连续气道正压通气；ERAS=增强术后恢复的途径；n＝每组中具有死亡率结果的患者数；N=每组患者总数；NIV=无创通气
低至中度干预的获益证据
我们没有高质量的证据表明任何围术期干预措施可降低PPCs风险。只有低质量或中等质量的证据。
增强术后恢复的途径
增强术后恢复的途径包括按协议实施基于证据的围术期护理。所有研究都有偏倚的高风险。结果，证据质量被降低到低水平。
共有5个RCTs，总计名参与者，包括手术方式护理路径后恢复的增强和PPCs作为结果测量27-31。没有一项研究对在协议地点接受干预治疗的对照组患者的方案依从性或交叉污染的预防进行了充分的报告。这些混杂因素可能导致对PPCs增强恢复途径的效应大小的高估或低估。虽然我们没有发现明显的发表偏倚的证据，但估计的治疗效果大小是不成比例的大(风险比0.35,95%置信区间0.21-0.58)，特别是考虑到增强恢复方案通常缺乏肺特异性治疗成分。增强恢复途径的内容因试验而异，但所有患者都接受了以下至少三种元素的组合:早期移动、早期喂养、协议镇痛、早期鼻胃管移除和导尿管。
一项研究包括胸外科病人32，三项包括腹部消化道手术病人27,30,31，一项包括股骨颈骨折的老年病人29。
只有一项试验包括接受腹腔镜腹部手术的患者27;所有其他的手术都是开放的，尽管腹腔镜手术是增强恢复途径的一个共同特征。治疗依从性没有得到很好的报告，而且在不同试验之间应用增强恢复原则的差异使得评估有效性变得困难。对髋部骨折患者的试验涉及到快速的医疗评估和矫正手术的随机化，但两组的活动和术后护理是相同的29。由于方法学的异质性，本试验被排除在荟萃分析之外。附录2第9节提供了所包括的试验的完整细节和手术干预后增强恢复的个体荟萃分析。
预防性粘液溶解剂
预防性粘液溶解剂的证据质量低。在3项RCTs中对粘液溶解药物氨溴索进行了研究，包括名手术患者33-35。氨溴索降低了支气管痰液的粘度，可能有助于清除痰液。在所有研究中，氨溴索的剂量相同，均为mg，每天的给药时间从术后三到四天不等。
荟萃分析显示，氨溴索在降低PPCs风险方面具有统计学上的显著优势（HR0.40、95%CI0.23-0.67），但是合并样本量很小。试验序贯分析显示没有确凿的证据表明存在假阳性荟萃分析结果的风险。关于药物不良反应，治疗依从性，药物警戒性和安全性的试验数据非常有限。因此，从这些数据尚不清楚是否应建议将氨溴索用于常规预防用途。
一项近期的小型研究比较了肺叶切除术患者在手术当天和术后三天给予的静脉注射氨溴索与安慰剂的疗效34。一项针对位患者的更大的研究还发现，腹部手术患者的PPCs减少是基于肺不张的差异而不是呼吸道感染35。进一步的研究显示，在接受视频辅助胸腔镜肺叶切除术或选择性结直肠手术的患者中，干预组和对照组之间的PPCs没有任何显著差异33。附录2第3节提供了纳入试验和改善肺功能的药物治疗的个体荟萃分析的全部详细信息。
预防性无创通气
预防性无创通气的证据质量低下。我们确定了6个研究单水平持续气道正压通气的RCT和两个研究双水平压力支持通气的RCTs，总共例患者。这些通气支持模式使用正压开放气道并通过改善呼吸系统顺应性和增加吸气努力来改善呼吸功。另有名患者被纳入高流量鼻腔连续供氧设备的试验中，并分别进行了分析。
在持续的气道正压通气研究中，拔管后或进入麻醉后护理单元后，呼气末正压通气至少为8cmH2O且至少使用八至十二小时36,38。荟萃分析表明，对于主要的腹部和胸腔外科手术患者，在术后预防性使用持续的持续气道正压通气可降低PPCs（HR0.49，95%CI0.24-0.99）。但是，纳入的RCTs很少，累积的z曲线未跨越计算的试验顺序监测边界。因此，对PPC结果的积极影响可能是假阳性，进一步的试验可能会改变我们的结果。在双水平无创通气或高流量鼻腔连续供氧的试验中，没有临床效果的证据，这些试验与持续正压通气的气道正压效果相似(但幅度较低)44。一项最大的双水平无创通气试验没有显示胸外科手术患者与对照组之间的PPCs差异42。其中四项研究仅包括胸外科手术患者37,42,43,45，其中两名研究患者通过前正中线剖腹术进行胸腹血管修复38,41和两项包括选择性上腹部外科手术患者的RCTs39。两项高流量鼻插管试验均包括具有中等至高预测PPCs风险的患者（评估为ARISCAT评分≥,46），其中一项研究招募了急诊，择期腹部和胸部手术的混合人群28，另一项研究仅招募了胸腔镜肺叶切除术患者45。
所有纳入的随机对照试验均采用干预策略，这些策略是在手术当天预防性地开始的。术后拔管与开始无创通气之间的时间，使用的呼吸机设备以及通气强度和持续时间方面均存在明显差异。在所有其他研究中，在两个带有面部或头罩的RCTs中使用了鼻连续气道正压通气面罩38,41。吸气和呼气压力的水平各不相同，在最新的大型实用双水平气道正压RCT中42，负责医生定义了参数，并选择了面罩，调整呼吸机设置和初始患者设置。两项高流量鼻插管试验均使用了Optiflow系统（FisherandPaykelHealthcareLtd，新西兰奥克兰）提供的加温加湿电路，并由床边临床工作人员滴定了氧流量和吸氧分数，以将血氧饱和度保持在95％或以上。
通气支持的持续时间从术后第一天的两个分钟的头罩持续气道正压通气到术前七天和术后住院期间每天提供的双水平气道正压通气43。九项试验中的五项涉及在不到24小时的时间内提供干预措施28-36,38，一项试验进行了三天40，其余的则在患者住院期间继续提供呼吸机支持39-42,43,45。附录2第6节提供了预防性无创通气的纳入试验和个体荟萃分析的全部详细信息。
肺保护性通气
七项随机对照研究（包括总共名参与者）调查了术中肺保护性通气策略对PPCs的影响47-53。两次试验之间肺保护通气的定义不同，但出于分析目的，我们使用了减少潮气量（≤8mL/kg）和至少5cmH2O呼气末正压以及间歇性补充指令的单一定义。统计异质性很高（I2=78％），该干预的证据质量中等。荟萃分析显示肺保护通气对PPC结局具有显著的治疗效果（HR0.52，95%CI0.30-0.88）。尽管累积的z曲线超过了常规监视边界，但是没有跨越试验顺序监视边界。因此，没有确凿证据表明肺保护性通气可使PPCs的相对危险度降低25％，并且仍需要进一步的试验。
本综述总共鉴定了18项研究术中通气不同方面的RCTs，包括例患者47-64。7项研究是针对进行开腹手术的患者47,49-51,54,56,64，，5项是仅进行微创手术（腹腔镜或机器人）52,55,58-60，，3项是肺癌手术（开放式或胸腔镜）48,57,61，1例是神经外科手术62，1例是妇产科手术53，1例来自长期接受手术的专科患者63。
4项研究主要调查了不同水平的呼气末正压的作用，共招募了名患者。4项研究探索了使用不同目标潮气量的方法，招募了名患者。一项单项中心研究招募了44例行开胸肺切除术的患者，其中一只肺（非依赖性肺）采用高频冲击通气或持续气道正压通气61。尽管改善了一些机械变量，但我们没有看到这些干预措施降低了PPCs。
最大的试验是PROVHILO研究51，该研究从30医院招募了名患者，并比较了高呼气末正压（12cmH2O）与低呼气末正压（≤2cmH2O）的比较。腹部手术和PPCs的风险增加有关。在PROVHILO中未发现有益的治疗效果，但较小的IMPROVE研究将例PPCs风险增加的患者随机分组，并显示肺保护通气可显著降低PPCs50。
与保护性通气策略联合使用时的获益相比，在微创食管癌切除术患者单肺通气时，发现8mL/kg潮气量的对照组比5mL/kg潮气量的干预组的PPCs低。附录2第5节提供了纳入试验的完整细节和术中通气策略的个体荟萃分析。
呼吸理疗
呼吸理疗师训练和监督患者的痰清除，发展吸气肌肉力量和深呼吸运动。这些技术的预防性应用可能会改善呼吸耐力并排出肺部分泌物，从而降低PPCs的风险。总共12项RCTs，包括例接受腹部和胸腔外科手术的患者，研究了预防性监督呼吸理疗的应用65-76。证据质量很差。理疗方案因试验而异，包括术前和术后干预。对来自11个RCTs的汇总结果进行的荟萃分析显示，预防性物理疗法在减少PPCs的发生方面具有总体益处（HR0.55，95%CI0.32-0.93）。试验序贯分析支持荟萃分析的结果，表明信息量足以找到确诊证据证明PPCs相对危险度降低了25％。
偏倚的风险很高；特别是，由于缺乏患者对干预分配的盲目性，组分配之间的交叉（对照组患者接受了专门的理疗）以及后续研究的大量损失，整体研究质量降低了。此外，研究样本量很小，只有3个随机对照试验具有干预组或对照组，每组超过50名患者66,68,71。
研究了接受各种外科手术的患者，包括选择性胸腔手术71,73,76，选择性开放性腹主动脉瘤修复术67，未选择的选择性开放性腹腔手术66,70,72，和上腹部手术65,68,69,74,75。只有一项研究包括腹腔镜检查手术患者（干预组和对照组的PPCs报道比例均比其他研究低）69，其余为开放手术。
尽管纳入的研究中测试了多种理疗方案，但所有方法均由受过训练的理疗师在至少术前或术后三天对患者进行了指导和监督。3项研究包括术前吸气肌肉训练67，70，75。8项研究包括对一系列深呼吸运动，咳嗽运动，走动的辅助以及吸气肌肉训练的术后监督65，66，69，71-74，76。只有一项研究包括接受理疗师监督的术前和术后运动的患者68。比较组仅是标准护理，除非临床医生要求或除非发生了PPCs，否则不进行理疗，但有一项研究将低强度术前理疗训练与高强度理疗进行了比较75。
大多数（11/12）试验报告说预防性物理疗法对PPCs结局无益处。然而，最大和最高质量的RCT68，包括术前和术后理疗练习，在择期腹部大手术后发生PPCs的患者比例(干预组10/(6%)和对照组52/(27%))有显著差异;P0.。附录2第2节提供了所纳入试验的完整细节和监督呼吸物理治疗的个体荟萃分析。
硬膜外镇痛
11项研究探讨了硬膜外镇痛与吗啡镇痛的对照，共例患者77-87。证据质量很差。荟萃分析显示使用硬膜外镇痛对PPCs结局有好处（HR0.78,95%CI0.65-0.93），并且在试验序贯分析中，信息量足以得出相对危险度降低25％的坚定结论。大多数试验是针对腹部手术的，尽管两项研究包括胸腔手术81,83。尽管术后硬膜外麻醉常规维持72小时，但开始硬膜外镇痛、给药方案和给药成分的时间点存在差异。MASTER试验主要针对高风险的手术患者81，在荟萃分析中占重要比例（63.5％）；如果将其移除，则硬膜外麻醉的风险降低将不明显。附录2第7节提供了所有镇痛策略（包括硬膜外镇痛）的纳入试验和个体荟萃分析的全部详细信息。
目标导向的血流动力学治疗
在14项研究中研究了针对目标的血流动力学治疗，汇总了名患者88-。目标导向的血流动力学治疗涉及个体化的围术期输液，输卵管收缩剂或升压药，以实现预定的生物学目标（例如，计算出的氧流量，肺毛细血管楔压或心搏量变化）。中等质量的证据显示治疗效果差（HR0.87，95%CI0.77-0.98）；然而，有限的数据并不能说明任何特定血流动力学目标的优越性。我们在试验序贯分析中发现了针对目标的血流动力学治疗优越的确凿证据（基于相对危险度降低25％）。相反，我们在对名患者的9项基于限制性和宽松性体液量的给药策略的试验的荟萃分析中没有发现明显的益处-。五项研究的亚组分析汇总了例患者，其中目标定向血流动力学疗法仅用于输液干预试验（即无需额外使用血管活性药物）91,92,96,97,99。中等质量的证据显示，与将液体与血管活性药物联合使用的研究相比，定向液体疗法的治疗效果更为显著。附录2第10节提供了围术期输液和目标导向的血流动力学疗法的纳入试验和个体荟萃分析的全部详细信息。
杂项干预措施的叙述性回顾
该评价共鉴定出22个RCTs，但由于干预措施不同或仅在一项试验中对干预措施进行了评估，因此不适合将数据与其他试验的数据进行汇总。附录2包含所有试验的全部详细信息。
其他干预措施也包括在杂项类别中，其中包括一项试验，与接受丙泊酚全静脉麻醉的肺癌手术患者相比，接受维持吸入麻醉（七氟醚）的患者的PPCs减少（但没有呼吸道感染）。一项随机的前瞻性研究在英国的一个中心对髋部骨折手术进行全身麻醉与脊柱麻醉的老年患者的术后并发症进行了测量。该研究表明两组之间发生PPCs的风险没有差异。
两项研究评估了手术期间神经肌肉阻滞的作用。一项RCT研究了不同的神经肌肉阻滞药对手术和PPCs结束时残余肌无力的影响。另一项试验研究了与常规逆转术中神经肌肉阻滞剂（新斯的明和格隆溴铵）相比，舒更葡糖(sugammadex)（2-4mg/kg的剂量）是否降低了PPCs的发生率。在第一项试验中，泛曲铵组的患者出现残留神经肌肉阻滞的人数明显高于阿曲库铵或维库溴铵组的患者。接受泛库溴铵治疗的具有残留神经肌肉阻滞的患者中PPCs的发生率较高，但阿曲库铵或维库溴铵组在有或没有残留阻滞的患者中，PPCs的差异无统计学意义。舒更葡糖的第二次试验显示，逆转组之间的PPC没有显著差异（HR0.26、95%CI0.03-2.27；P=0.22）。
在60多项RCTs中对围术期全身变暖进行了研究，但只有一项报告了离散的PPCs结果。该单一试验发现，在接受围术期延长加热的干预组和只接受术中加热的干预组之间，PPCs没有显著差异。同样，在外科手术患者中对不同气管插管设计（球形或带状）进行的试验也未显示PPCs结局有任何显著差异，在术中通气期间是否存在呼吸系统过滤器的试验也未进行。两项试验研究了声门上气道装置或气管导管在腹腔镜手术患者中是否更有利于降低PPCs，。荟萃分析未见差异（HR3.08，95%0.13-74.41）。最后，4项研究报道了非硬膜外镇痛技术，包括神经阻滞，鞘内阿片剂和静脉内右美托咪定-。在非硬膜外镇痛研究中，对照组和干预组的PPCs均无差异。上述试验中，大多数报道将PPCs仅作为次要的结果测量，对于PPC结果而言动力不足。
讨论
我们的研究确定了11种围术期护理干预措施，它们已经在随机试验中进行了测试，目的是减少PPCs。我们的主要发现是，尽管有大量文献以及临床结果的普遍性和结果的重要性，但现有证据总体上质量较差，无法给出明确的答案。我们评估的所有干预措施均未获得高质量证据的支持。
适度的质量证据和试验序贯分析均仅支持一种目标导向的液体疗法。中等质量的证据支持了另一种干预措施（术中肺保护性通气），但试验性序贯分析表明，需要更多的数据才能使我们对此有所信心。另外五项干预措施的治疗效果的证据质量低下：增强术后恢复的途径，预防性粘液溶解剂，术后持续气道正压通气，预防性呼吸理疗和硬膜外镇痛。试验序贯分析表明，持续气道正压和粘液溶解剂的假阳性结果有25％的相对风险降低的可能。
干预效果大小
干预措施相对风险降低的效果大小一般较小至中度（表8），除了增强恢复的途径外，其恢复途径不成比例，但其偏倚风险较高。在较高风险人群中进行调查的干预措施在对照组中具有较高的PPCs基线比例，更有可能显示出显著的获益，但是对于较低风险人群来说，这些发现可能并不具有普遍性。考虑到PPCs相对较高的患病率(本综述中包括的所有患者的14.4%)及其与长期结果的相关性9，有效的治疗可能在改善围术期医疗保健提供方面的潜在影响是巨大的。PPCs对医疗保健成本有影响，这主要是由于住院时间延长所致。一项回顾性研究发现，医院发生术后肺炎的外科患者，其术后费用增加了55%，住院时间延长了89%。因此，PPCs是改善患者预后和节约资金的一个重要部分，有证据表明有益的预防措施可以降低死亡率、发病率和手术费用。
肺保护性通气
肺部保护性通气描述了在术中调整呼吸机以最小化肺部损伤的策略。我们发现了对PPCs的显著治疗效果，尽管包括了不同的试验，但我们的效果与其他荟萃分析和对肺保护性通气的系统评价一致-。然而，我们的试验序列分析并没有发现累积的信息量足以得出25%的相对风险降低的确切结论，因此还需要进一步的试验。肺保护性通气的定义了一系列干预措施足够相似的组合在一起:所有试验均包括使用呼气末正压至少5cmH2O和潮气量不超过预期体重8mL/kg，除了一项以外，其他都包括某种形式的补充操作(对肺部施加短时间的高压，使肺部更充分地充气)48。尽管补充策略在优化肺部顺应性方面具有良好的生理学基础，但它们可能通过对循环的影响而造成伤害。在高质量和相对较近的PROVHILO试验中(显示肺保护性通气对PPCs的主要结果无益处)51，补充策略对肺的任何有益影响可能被对循环的不利影响所抵消。比较呼气末正压的两个极端值（低与高）的一个缺点是，每个患者可能都没有一个最优的呼气末正压。在概念验证研究中评估了为确定单个患者的最佳呼气末正压的目的，随后进行了大型的多中心RCT（iPROVE，在我们的搜索日期之后发表）。iPROVE研究了2例接受腹部手术的病人，这些病人有中到高的PPCs风险，而那些接受单独优化呼吸的病人没有看到任何益处。该研究中的所有患者均接受了肺保护通气的许多要素，因此，在这种情况下，优化呼气末正压的附加益处可能并不明显。尽管肺保护通气是一项特别吸引人的干预措施，因为它没有相关的财务成本，但其在常规实践中的保真度（如美国和UK的大规模审核数据中所述-）常常令人失望。
目标导向的血流动力学治疗
目标导向的血流动力学疗法旨在通过优化末端器官灌注来改善向组织的氧气输送，并且具有降低PPCs的中等质量证据。可以通过使用血管活性药物，体液或同时使用这两种药物来实现目标血流动力学治疗，这些药物或液体可以根据各个患者对特定生理参数的反应达到预定目标。目标导向血流动力学治疗的试验表明，术后并发症有所减少，我们的荟萃分析证实了专门针对肺部并发症这一点。在这项研究中，仅依靠输液（目标导向输液疗法）进行血流动力学优化而不使用血管活性药物的试验的亚组荟萃分析显示，PPCs的风险降低（HR0.47，95%CI0.32-0.71；P＝0.）。这一发现表明，在不添加血管活性药物的情况下，仅针对目标的体液疗法对肺部也具有保护作用。
比较限制性和宽松性液体管理策略的试验表明，限制性液体疗法与急性肾损伤的风险增加相关，而宽松液体疗法与体液过多和肺充血，伤口愈合不良以及麻痹性肠梗阻有关91,94,。宽松性和限制性的流动性策略都不能防止PPCs。我们的荟萃分析显示，采用限制性输液治疗可缩短住院时间，但影响较小。可以说，在许多纳入的研究中，与目标血流动力学治疗试验相比，即使是限制性组的患者，输液量也过多。
最近发表的西班牙多中心个随机对照试验(FEDORA,发表在我们的搜索日期之后,因此不包括在荟萃分析)的目标定向血流动力学的治疗与标准治疗的病人接受大手术风险低显示显著减少PPCs(和其他并发症),减少住院时间。只有做过腹部手术的病人才有这种益处，这与正在进行的OPTIMISE-II研究正在招募接受大型胃肠手术的病人有关。
护理组合的作用？
在过去的十年中，患者的围术期护理发生了实质性变化。为了使外科手术和医学患者发生并发症的风险最小化，一种越来越流行且基于证据的方法是采用护理组合。护理组合是基于证据的实践的集合（理想情况下，一包中不得超过五种干预措施），与单独应用相比，这些护理一起执行可获得更好的结果。我们小组最近的研究阐述了护理组合的重要原则：护理组合中的干预措施应反映最佳实践，具有少量简单要素的组合具有更好的依从率，还应使用组合来指导团队合作以实现护理交付，并且成功的衡量标准是二元的，所有单个干预措施都需要，可以在单个患者中一起实施。已经显示出这种束减少了一些术后并发症，特别是手术部位感染,。
尽管护理组合被强烈支持用于重症监护中呼吸机相关肺炎的预防,，但在围术期患者护理中用于预防PPCs的等效非呼吸机护理组合的证据仍然不确定。德尔福国际共识过程考虑了哪种干预措施可以最好地减少PPCs，以英国为中心的以患者为中心的质量改善项目（ERAS+）使用了PPCs护理服务，取得了显著成功。迄今为止，这些护理组合主要包括相对简单和廉价的干预措施，通常没有完善的疗效证据。理想情况下，护理组合中的干预措施应具有强有力的支持证据，并相互协同作用。尽管我们承认需要进一步的研究来确定PPCs护理组合的理想组成部分并建立有效性证据，但我们建议将本次审查的证据用于指导预防PPCs护理组合的开发。
研究的意义
将RCTs排除在本评价分析阶段的最常见原因是缺乏已报告的临床PPCs结果，许多试验使用了更容易测量的替代记录，例如诱发性肺量计训练。我们建议临床上使用可检测到的病理学（例如PPCs）对患者更有意义，未来应该设计相关的研究。试验应使用PPCs的标准化定义，如EPCO标准或最近发表的围术期医学(StEP)定义的PPCs标准。
同样，尽管本评价评估了PPCs的最佳可用RCTs证据，但也可以使用其他形式的证据。例如，现在已经很好地确定了神经肌肉阻滞药物的不良影响-，尤其是当它们与不充分的逆转相关时（atrainoffourratioof0.9）。此外，术中主动加温，气道吸引和气道装置的选择都是对PPCs有影响的相关干预措施。但是，以上大多数干预措施主要是在观察性而非随机试验设计中进行研究，或者从重症监护而不是外科手术患者队列中获得证据。因此，针对成年外科患者的几种干预措施的临床结果的随机研究数量非常小。因此，这篇综述的结果需要在其他相关证据的背景下进行解释，并清楚表明大型，精心设计的倾向评分研究在RCTs干预研究中所起的作用。
综述的优点和局限性
我们使用包括GRADE方法和预先指定的分析在内的标准化方法，全面回顾了涉及麻醉，外科以及呼吸道和重症监护医学的大量文献。这包括治疗效果的荟萃分析和试验序贯分析。我们使用试验序贯分析来探索由于数据稀疏和重复测试而导致的随机错误的风险，以提高荟萃分析的稳健性，并区分当前信息量与所需信息量。
然而，在我们的研究中，以及一般情况下，评估减少PPCs干预措施的文献受到几个因素的限制。试验的质量参差不齐，只有少数是大型、多中心、低偏倚风险的研究。试验设计和使用的结果测量的异质性，以及PPCs结果的监测保真度和诊断分类的差异，构成了证据综合的问题。我们预测了异质性，并使用随机效应模型分析和试验序列分析来保守估计治疗效果并减少假阳性。
作为一项综合措施，PPCs无法表示患者所经历的并发症的确切性质。例如，一种干预措施对肺不张的影响可能大于对呼吸道感染的影响。因此，我们在荟萃分析中特别评估了呼吸道感染，肺不张，死亡率和住院时间的个体结局。
我们所评估的文献的质量也受到干预措施的不精确和变化描述的限制。我们在纳入试验的几个方面发现了明显的异质性，例如精确的术语，测试干预的时机和限制，试验参与者的特征，手术类型，结果测量的时机和定义以及其他可能影响PPCs的因素，例如液体疗法，镇痛类型和吸烟状态。对于我们分析的试验中所包括的患者，该信息也并非普遍可用。
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