治疗主动脉弓部病变的传统开放手术方式需要行主动脉弓置换、体外循环、深低温和心脏停搏。虽然相关的外科技术和器具设备、麻醉围手术期处理和术后的重症监护技术不断进步，但是据报道主动脉弓部开放手术的死亡率仍高达7%~17%，神经系统并发症率可达4%~12%，而且不良事件发生率和高龄密切相关[1,2,3,4]。年，Volodos等[5]采用具有自膨能力的腔内移植物治疗了1例创伤性胸主动脉瘤，由此，这种微创的治疗方法迅速发展成治疗主动脉疾病的重要选择。由于胸主动脉瘤或主动脉夹层常常累及主动脉弓上分支动脉开口，于是出现了开放手术杂交腔内隔绝（象鼻手术）或是腔内隔绝杂交开放手术（颈部或经胸旁路术）的各类杂交术式。
在杂交手术逐渐推广的过程中，各种采用新型支架移植物的完全腔内技术重建主动脉弓纷纷报道，包括开窗技术、分支型支架移植物、烟囱技术等。但是目前仍没有一种腔内技术可以说彻底攻克了主动脉弓疾病，因为除了弓上分支动脉的受累之外，主动脉弓的陡峭成角、弓上分支动脉的各种变异、成角和走行，以及主动脉弓部高速、高压的脉冲血流都为完全腔内治疗主动脉弓部病变造成了困难。另外，我们对于主动脉弓部不同部位、不同曲率、不同病变的管壁生物材料学属性仍缺乏深入的研究，这也增大了腔内隔绝术后的不确定性。但是有一点可以确定的是，随着不同技术的多样化组合，我们正在越来越微创安全地治疗主动脉弓部疾病，其死亡率、并发症率获得显著改善。
一、弓上分支人工血管旁路术与腔内隔绝术的杂交
主动脉弓上的良好隔绝需要20mm长的锚定区，所以在一期或二期完成弓上分支动脉去分支术联合腔内隔绝术能良好的解决这一问题[6,7]。Criado等[7]提出了主动脉弓部分区法，将主动脉弓部分为Z0~Z3四个区域，在这一分区指导下，开展了形式各异的弓上杂交手术。
Z0包括了从主动脉瓣膜到包含无名干动脉的整个升主动脉区，对于累及了全部弓上三分支的主动脉弓部病变，曾经比较标准的治疗术式是采用二分叉型人工血管重建无名干和左颈总动脉，在去分支后再行腔内隔绝[8,9,10]。也有报道采用三分叉型人工血管重建三根弓上分支动脉，或者采用腋股旁路或采用降主动脉作为旁路的入口[11,12]。有专家推荐一期完成旁路术和腔内隔绝术，以便术中根据Z0区锚定情况选择做近端锚定区的绑扎，预防远期近端锚定区的扩张致支架移植物移位[13,14]。
Z1区包括了从无名干开口以远到包含左颈总动脉开口的区域。锚定于该区域主要是需要重建左颈总动脉，往往做一个右颈总-左颈总动脉旁路即可实现，术中可将人工血管置于皮下，也可置于颈椎前。颈-颈动脉旁路5年通畅率达到90%[15]。也有文献报道将左颈总动脉转位至头臂干动脉，优点是可以提高通畅率，降低移植物感染的风险，但缺点是需要胸骨半切开[16]。至于是一期还是二期再行腔内隔绝术，大部分报道倾向于二期腔内隔绝，理由是受限于各中心杂交手术室的条件，以及为了减少一次手术的时间、缺血打击、炎症应激打击、造影剂肾脏负担等。
Z2区包括了从左颈动脉开口以远到包含左锁骨下动脉开口的区域。大部分B型夹层及胸主动脉瘤都需要将锚定区选择于这一区域。该区域主要是需要重建左锁骨下动脉，而是否需要重建左锁骨下动脉曾经是一个有争议的问题。早年有不少研究报道左锁骨下动脉可以覆盖，但是Riesenman等[17]研究例患者后发现，部分或完全覆盖左锁骨下动脉的患者发生脑血管事件的概率（10.7%）明显高于这一组病例的总体发生率（4.5%）。欧洲Valiant临床试验的结果也报道覆盖左锁骨下动脉后脑梗死的发生率是9%，而重建左锁骨下动脉之后的发生率仅为0.8%[18]。EUROSTAR临床试验报道覆盖左锁骨下动脉之后无任何症状的概率仅为25%[19]。Reece等[20]报道覆盖左锁骨下动脉之后，约有20%的患者在3~26个月间会出现各种脑缺血、上肢、肩部缺血临床症状。因此，近年来，重建保留左锁骨下动脉已成为越来越被大多数医师接受的观点。尤其是对于年轻患者、对侧椎动脉灌注不良、曾行左侧内乳动脉-冠脉旁路术、左利手患者、或曾经行腹主动脉腔内隔绝术的患者，更要注意重建其左锁骨下动脉。
有一项研究对比了Z0~Z2不同近端锚定区的锚定长度：去分支术后将支架移植物近端锚定于Z0区可获得43.9mm长度的锚定区，在Z1区为28.4mm，在Z2区为30.4mm，而Ⅰ型或Ⅲ型内漏在这三个区域的发生率也与锚定区长度相关：分别为7.1%、33.3%及7.9%，Z1区内漏发生率最高，其锚定长度也是最短[21]。
二、弓上烟囱技术（平行支架技术）
该技术最早是为了挽救1例术中意外隔绝了的左颈动脉[22]。Criado[23]最早报道了一组病例，8例采用弓上烟囱技术，分别保留了6例左颈动脉和2例左锁骨下动脉，这8例均为意外隔绝了动脉开口。这8例患者%成功，随访无脑梗死、上肢缺血等发生，随访期未发现内漏。于是,烟囱技术成为弓上重建分支动脉的重要选择，其优势是采用已有的腔内器具即可完成，无需定制支架移植物，而且可以与其它的弓上分支动脉重建方式相互搭配，简化手术。Baldwin等[24]曾报道采用无名干烟囱支架联合颈部人工血管旁路术，可以将近端锚定区延伸至Z0区而无需开胸杂交。我国学者最早采用了双烟囱、多烟囱等术式治疗主动脉弓部夹层，取得了良好的治疗效果[25]。但是，烟囱至今仍有许多需要研究的问题，比如，临床上观察到内漏、近端再发夹层、烟囱支架狭窄闭塞等并发症，使得烟囱支架技术的疗效存在不确定性。在将来的临床研究中，需要注意两个问题：一是何种程度的内漏需要立即处理，以避免远期主动脉夹层进展；何种程度的内漏可以在随访过程中自行消失或长期稳定，不会导致主动脉夹层进展？二是如何能够尽可能减小烟囱支架-主体支架与管壁之间的缝隙，从而降低内漏的发生率，尤其是对于需要采用双烟囱或多烟囱的病例，这就需要对烟囱支架及主体支架进行新的设计和研发。
三、分支型支架移植物
Inoue等[26]于年最早进行了分支型支架移植物的报道，但早期成功率只有60%，因为内漏及导入通道的并发症率高。另外，椎动脉栓塞、左颈动脉闭塞等也有一定发生率。经过改进，Inoue及其团队再次报道采用单分支型支架移植物治疗累及左锁骨下动脉的主动脉瘤和夹层取得了良好的临床结果[27]。这一组病例中并无脑血管事件发生，但近端内漏发生率仍有11.8%，这可能与该款移植物的环形支架结构相关，其周向张力较弱。另有研究指出，从股动脉导入分支型支架移植物要克服主动脉弓部弯曲、多导丝缠绕、导入通道扭曲等困难，可采用经升主动脉或颈动脉等入路[28,29]，但这些入路也并非安全，尤其对于伴有管壁缺陷的主动脉夹层患者。本中心在既往研究基础上原创研发的一体化单分支型支架移植物，经个体化定制，与开窗等技术配合，可重建整个主动脉弓，将锚定区推进至Z0区，单中心临床试验结果良好[30]。在此基础上，设计了Castor单分支型支架移植物，完成了多中心临床试验，取得了良好的早中期临床结果，这对于累及弓降交界部的主动脉病变将是使用非常便捷、无需定制、保留左锁骨下动脉的腔内治疗方式。各主要主动脉支架移植物公司都在研发或推广自己的分支型支架移植物，可见采用分支型支架移植物的腔内隔绝术将成为一种重要的弓上重建术式。
四、支架移植物开窗技术
弓上开窗技术包括了体内原位开窗和体外开窗型支架移植物两种方法。最早的原位弓上开窗是由McWilliams报道，他们采用导丝硬头在人工血管膜上开窗，然后采用切割球囊进行扩张[31]。之后又出现了很多不同的原位开窗技术，包括采用射频、原创研发的开窗鞘管等，而且也出现了很多在术中保留弓上分支动脉灌注的技术方法，大大地提高了原位开窗的成功率和安全性。体外开窗型支架移植物主要是借鉴应用于腹主动脉内脏分支区的支架移植物开窗技术，包括了术前定制的个体化开窗型支架移植物和台上开窗等不同方法。台上开窗治疗主动脉弓部疾病最早见于我国学者采用单开窗保留了左颈动脉[32]。但由于主动脉弓上分支动脉的变异、开口成角、以及头向血供的重要性，弓上开窗技术仍是一项对技术要求较高、需要术前严格筛选病例、精细测量评估的技术，其将来的进一步推广应用仍需要研发系列辅助器械来简化操作、提高成功率和安全性。
目前的腔内移植物，虽然不是为了主动脉弓部病变而设计，但是已经应用于治疗不少主动脉弓部疾病，产生了许多新术式、新器具和新技术，越来越微创，减少了患者的开胸、血管旁路术相关风险。但是，如何进一步预防Ⅰ型内漏、改进开窗方法和对位精确性、防止逆行撕裂再发夹层等仍是摆在面前的关键难题，亟需研发新型的支架移植物及其辅助系统。在这一方面，我国的血管外科医师、介入医师已经逐渐取得可喜成绩，下一步需要更多更规范的多中心临床试验来推进这些创新器具的临床转化。
参考文献
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