血管外科的常见急重症往往异常凶险，正确的诊断和及时正确的是抢救患者和提高医疗质量的必备条件。本文简要介绍多种血管外科常见急重症的症状、诊断及治疗，供广大医师参考。
1、急性肠系膜动脉栓塞
急性肠系膜动脉栓塞是一种少见的外科急腹症，具有起病急聚、发病迅速、病情凶险等特点，加之临床医生对该病认识不足，易延误诊治，病死率高。本病的栓子来源多为：
（1）房颤患者左房内血栓或感染性心内膜炎瓣膜赘生物脱落；
（2）肺脓肿或脓毒血症的细菌栓子；
（3）动脉粥样硬化血管壁栓子脱落。栓子进入肠系膜上动脉，发生急性完全血管闭塞。肠系膜动脉栓塞可使肠系膜上动脉血供突然减少或消失，导致肠壁肌肉功能障碍。
1.1急性肠系膜动脉栓塞临床表现
本病起病急骤，剧烈脐周或上腹部阵发性绞痛，常伴恶心、呕吐、腹泻等胃肠排空症状。初期腹部仍软，或仅有轻微触痛，肠呜音稍亢进。体征与剧烈腹痛症状不相符。病变进一步进展，可出现吐血性水样物或排出暗红色血便时，腹痛症状反而减轻，但却出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征象，肠鸣音弱转之消失。实验室检查提示外周血细胞计数明显升高。
1.2急性肠系膜动脉栓塞影像学特点
肠系膜多普勒彩色超声检查，往往有经验的超声医生可以做出诊断，但是肠梗阻时，肠管扩张和肠腔积气可干扰诊断的准备性。近年来的CT血管成像（CTA）技术不仅可以观察到肠系膜血管情况，还可反映肠管、腹腔内脏器、周围组织的变化。
选择性肠系膜上动脉造影被认为是诊断急性肠系膜上动脉栓塞的金标准，通过了解腹腔干、肠系膜动脉及其分支情况，根据造影后，留置造影于肠系膜上动脉处，以便应用药物如解痉药或溶栓药治疗，而且在手术后仍可通过该插管灌注药物行辅助治疗，并且可再次造影观察治疗效果。
1.3急性肠系膜动脉栓塞的治疗
急性肠系膜动脉栓塞早期可选择动脉内介入溶栓治疗。过去的认识是腹痛8h内的患者适合介入溶栓手术。介入溶栓治疗患者选择标准为腹部体检无明显肠缺血体征和正常腹部X线平片表现。溶栓治疗后数小时内腹痛症状缓解被认为是治疗有效的重要表现。溶栓治疗期间要密切观察腹痛程度和腹部体征变化，一旦出现腹膜炎体征和表现应立即进行剖腹探查术。
刘彦森等汇报31例确诊肠系膜动脉栓塞患者，腹痛持续时间最短3.5h,最长10d，经介入溶栓治疗后，29例血管完全开通或者侧枝循环形成，肠道供血恢复，腹痛症状缓解。如肠袢已有坏死，肠切除是唯一有效的治疗方法。在切除时，至少应该切除包括坏死肠袢上、下各15~30cm，同时将已有栓塞的肠系膜一并切除。
2、腹主动脉瘤破裂
腹主动脉瘤破裂是血管外科最为凶险的疾病之一。腹主动脉瘤一旦破裂，如不及时进行外科修复治疗，患者24h内生存率50%,3个月内病死率高达85%~95%，即使能够获得及时手术治疗的病例其总病死率也高达45%~50%。早期诊断很及时正确的治疗是拯救此类患者的关键。随着我国人口老龄化，腹主动脉瘤的发病率呈增加趋势，因此，重视腹主动脉瘤破裂的外科诊疗和围手术期处理具有重要的临床指导意义。
2.1腹主动脉瘤破裂的临床表现
诊断腹主动脉瘤破裂的经典临床标准是“突发性剧烈腹痛和（或）腰背痛、血压下降或休克、腹部搏动性包块”三联征。符合三联征者，无须行辅助检查可及时行外科治疗，控制出血拯救生命。然而，腹主动脉瘤破裂出现经典型三联征者仅占50%，较多的腹主动脉瘤因其表现多种多样，不具备特异性，临床上常因诊误治疗而导致病情急剧恶化，严重危害患者生命。
2.2腹主动脉瘤破裂的有诊断
腹主动脉瘤破裂病情紧急危重，急诊条件下的影像学检查也需要节约时间。彩色多普勒超声和CT动脉造影（CTA）对该病的诊断最具有价值。
彩色多普勒超声作为无创检查可快速确定有无腹主动脉瘤存在，如可发现腹膜后血肿，则可明确破裂存在，急诊应用价值大。CTA可发现腹主动脉瘤大小和形态，为腔内介入治疗提供准确数据，相对彩超等对腹主动脉瘤破裂的诊断更具敏感性和准确性。临床医生应该重视腹主动脉瘤影像学评估，争取治疗时间，根据患者的危重程度权衡治疗方法。
2.3腹主动脉瘤破裂外科治疗
腹主动脉瘤破裂患者术前低血压和休克时间的长短与术后多脏器功能衰竭的发生有直接关系，因此破裂腹主动脉瘤术前进行液体复苏具有重要的临床价值。一般将患者收缩压维持在90mmHg(1mmHg=0.kPa)左右较为合适。手术控制出血和修复是挽救患者生命的唯一手段，故应在液体复苏的同时尽量缩短患者等待手术时间。
2.3.1开放性手术治疗开放性手术在腔内治疗出现以前是唯一的、治疗方法，但是由于切开腹部及后腹膜后减压作用，往往导致尚未彻底破裂的主动脉瞬间完全破裂，导致难以控制的大出血，因此病死率极高。手术的要点就是能够迅速的控制住瘤颈，钳夹止血是关键。但是随着介入技术的普遍开展，开放性手术越来越少。
2.3.2腔内隔绝治疗应用覆膜支架行腹主动脉腔内隔绝术能大大减少手术创伤，降低了心、肺、肾等并发症，操作快捷简便，使大部分手术困难患者得到有效救治。单中心临床对比研究比较了腔内技术与开放性手术对腹主动脉瘤破裂的治疗效果，腔内技术的失血量和输血量显著低于开放手术组，并且1个月内病死率也较低。
近期研究提示腔内技术治疗与开放性手术相比较在治疗腹主动脉瘤破裂方面具有更低的病死率（15.7%VS40%）、较高的1年生存率（60%VS45%）、较短的住院时间（10dVS21d）、较低的术后呼吸衰竭发生率（5%VS42%）。然而，有报道表明腔内技术治疗腹主动脉瘤破裂术后并发症包括低血容量性休克、呼吸衰竭、肠缺血、心肌梗塞等等，主要与腹膜后血肿刺激腹腔后神经丛，以及诱发全身性炎性反应综合征相关。
3、急性外周肢体动脉栓塞
外周肢体动脉栓塞是血管外科较为常见的严重疾病，若不及时治疗可引起肢体坏死甚至危及生命。主要原因是急性动脉栓塞和动脉血栓形成。
3.1急性外周肢体动脉栓塞的诊断
急性外周肢体动脉栓塞根据“5P”症状，结合心脏病史，特别是房颤病史不难作出诊断。典型的“5P”症状包括苍白(Pallor)，感觉异常(Paresthesias)无脉（Pulseless），瘫痪(Paralysis)以及拉伸骨筋膜室时产生的疼痛(Pain)。如患者既往有慢性肢体缺血疼痛突然加重，则可能是血栓形成。
常采用的辅助检查：①彩色多普勒超声，可明确栓子累及的血管，栓塞部位，血管管径，血流速度和阻力，结合发病时间可以估算肢体缺血程度。②CTA或DSA，是动脉栓塞诊断的金标准，可观察动脉侧枝循环，栓塞无端供血以及动脉瘤和动脉硬化斑块情况，对选择合适的手术方式意义重大。
3.2急性外周肢体动脉栓塞外科治疗
年Fogarty球囊导管问世，并很快运用到动脉的取栓手术，取栓时机与发病时间无关，Fogarty等报道有近80例晚期血栓患者去栓（3~90d），70例患者肢体仍然存活。只要肢体依然存活，即使有感觉和运动障碍，甚至有1个或几个脚趾趋于坏疽，仍能施行后其取栓术，后期取栓术即使未能使肢体恢复如前，但能将截肢平面降低。
3.3急性外周动脉栓塞介入溶栓治疗
年Dotter等首次报道动脉插管局部溶栓取得满意的临床疗效。及早及时溶栓至为重要。一般来讲，血栓病程越长，血栓机化程度越大，溶栓效果越差。
Berkman等报道血栓形成7d后，动脉导管栓效果受到明显的影响。当前的意见是14d内动脉血栓均是溶栓范围，血栓形成48h后开始机化，约2周完全机化影响溶栓效果。
4、主动脉夹层动脉瘤
主动脉夹层动脉瘤是目前临床上最为凶险的疾病，除了破裂病死率高，还可以使主动脉旁所有分支血管受累，引起血流减少以致阻塞，出现脑中风、急性肾功能不全、急性肠缺血坏死、下肢缺血坏死等，甚至破入心包引起心包填塞。
4.1主动脉夹层动脉瘤诊断
一般临床起病突然，出现突发心前区、胸背部、腰部或腹部严重剧烈疼痛。夹层动脉瘤的诊断主要靠CT血管造影（CTA）与核磁共振血管造影（MRA）等，可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，重建图像可提供二维和三维图像，是目前最常用的术前影像学诊断方法，敏感性高达90%，特异性高达%。
4.2主动脉夹层动脉瘤治疗
4.2.1内科药物治疗药物治疗是主动脉夹层的基础治疗，也是巩固和提高其他治疗方法的主要措施之一。
主要治疗目的是：①降低血压至维持重要脏器心、脑、肾等最低灌注水平，最大限度降低主动脉内压力水平。②抑制心脏左室收缩，一般推荐扩张血管药物和抑制心肌收缩力药物联合应用，使心率控制在60~80次/min，收缩压控制在~mmHg。
4.2.2腔内治疗主动脉腔内覆膜支架隔绝术，是在主动脉真腔内植入覆膜支架，目的为封堵夹层裂口，达到降低假腔内压力，诱发假腔内血栓化和改善脏器肢体供血的目的。
主动脉腔内覆膜支架隔绝术适应证如下：
①原发破口位于降主动脉或距离左锁骨下动脉以远1cm处；
②支架近端锚定区主动脉无明显扩张（直径38mm）和动脉粥样硬化；
③无严重主动脉瓣反流；
④无冠状动脉和肢体动脉缺血；
⑤股动脉和髂动脉直径和质量足以保证支架输送系统进入。
较之传统外科手术，主动脉腔内覆膜支架隔绝术不仅损伤小，而且有效，成功率高，术后恢复顺利，术后病死率和并发症发生率均显著低于传统手术。但还存在一些尚待解决的问题，比如内漏、截瘫、夹层再发等。
4.2.3外科手术治疗DeBakeyI型和II型因病变累计主动脉瓣、冠状动脉或主动脉弓各分支，出现严重的心脑血管并发症，对些类患者应果断施行手术。手术主要是尽可能切除主动脉撕裂处内膜，阻止血流进入假腔，应用人工血管重建主动脉，同期处理相应并发症。目前常用的手术方法有带瓣膜升主动脉人工血管置换、人工血管全主动脉弓置换、术中支撑型人工血管植入术等。近年来，由于人工血管、体外循环技术、手术经验等方面的提高和积累，外科手术治疗主动脉夹层动脉瘤病死率已显著下降。
4.2.4杂交手术主要围绕弓上分支血管和内脏动脉重建问题展开。包括颈-颈转流术、颈动脉-锁骨下动脉转流术、髂动脉-肾动脉转流术等等。目的在于扩大主动脉腔骨覆膜支架隔绝术的适应证。
总之，主动脉夹层动脉瘤病情凶险，临床表现变化大，急性期病死率高。如临床上怀疑主动脉夹层动脉瘤，有必要尽快予以影像学检查确诊。并根据患者的具体情况，选择合适的治疗方式。
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