第二部分腹部血管
曹雁超声医师集团创始人
第一章腹主动脉瘤多普勒超声检查指南
第二章肠系膜血管多普勒超声检查指南
第三章下腔静脉多普勒超声检查指南
第四章门静脉多普勒超声检查指南
第五章肝移植术后并发症的多普勒超声检查指南
第六章肾动脉多普勒超声检查指南
第七章移植肾多普勒超声检查指南
第一章腹主动脉瘤多普勒超声检查指南
一、目的
1、评估腹主动脉瘤部位、类型、大小、瘤内情况及其与周围组织的关系。
2、腹主动脉瘤治疗前和治疗后随访。
二、适应证
1、腹主动脉瘤的诊断。
2、腹主动脉瘤的监测。
3、腹主动脉瘤术后评估。
三、禁忌证和局限性
一般无禁忌证。
四、仪器设备
彩色多普勒超声仪，探头频率2～5MHz。
五、检查前准备
一般无需要特殊准备，必要时清晨空腹检查。
六、检查技术及注意事项
（一）检查技术
1、灰阶超声
（1）先扫查腹主动脉各段的横断面，而后纵断面扫查，观察管壁、管腔情况，测量管径。存在狭窄时，应测量残腔内径，包括最窄处前后径和最窄处横径。
（2）测量瘤颈（即瘤体入口）距肾动脉开口的距离，观察瘤颈的形态；测量瘤体出口距左右髂总动脉分叉的距离。
（3）评价腹主动脉瘤，需检查腹主动脉及主要分支近端，包括腹腔动脉、肠系膜上动脉、肾动脉及髂总动脉。
2、彩色多普勒
提供血流空间特征信息，可以识别血流的存在、方向、特征和分流等。
3、脉冲多普勒
必要时分析脉冲多普勒频谱及测量血流动力学参数。
图1腹主动脉的测量方法
LongitudinalAbdominalAorta腹主动脉纵切面；TransverseAbdominalAorta腹主动脉横切面；Proximal近段；Mid中段；Distal远段
（二）注意事项
1.多普勒取样容积放置于血管中心，使用较小取样容积（取样门宽度多为1.5mm～2mm）进行多普勒检查，这样可以仅得到感兴趣血管的血流信息。测量流速时必须作多普勒角度校正。要求：校正线与血流方向平行；校正后角度显示值≤60°。不要使用＞60°的取样角度，因为这会使收缩期峰值流速假性增高。
2.腹主动脉测量注意三点：①在纵切和横切时测量前后径和横径；②测量方法为从腹主动脉的一侧管壁的外缘至对侧管壁的外缘；③由于动脉扩张后常扭曲，测量时应以所测动脉的解剖位置为标准，而不是以患者本身为标准。
3.必须熟悉腹主动脉解剖。腹主动脉分三段：胸骨下缘至肠系膜上动脉起始处水平为腹主动脉近段，肠系膜上动脉起始处至肾动脉水平为腹主动脉中段，肾动脉水平至腹主动脉分叉处为腹主动脉远段（图1）。正常腹主动脉从近段至远段逐渐变细，至分叉处最细。腹主动脉平均直径1.5～2.5cm，近段的管径是1.1～2.8cm，中段1.1～2.5cm,远段常小于2cm。
七、腹主动脉瘤超声诊断要点
（一）真性腹主动脉瘤
1.真性动脉瘤诊断标准：
（1）腹主动脉最宽处外径较相邻正常段外径增大1.5倍以上；
（2）最大径（外径）＞3.0cm。
符合以上两标准之一可诊断。
2.局部囊样扩张。用来描述动脉扩大，但尚未达到动脉瘤的诊断标准。
3.对于腹主动脉狭窄，没有特定的诊断标准。如果局部收缩期峰值流速升高%，可以诊断直径狭窄率＞50%。
图2真性动脉瘤测量方法
LargestAPMeasurement最大前后径测量；LargestTRVMeasurement最大横径测量；LongitudinalAAALength纵切面腹主动脉瘤长径
图3动脉瘤合并血栓时内径的测量方法
NarrowestAPMeasurement最狭窄处前后径测量；NarrowestTRVMeasurement最狭窄处横径测量
（二）假性动脉瘤
诊断标准
1.在血管外形成的搏动性血肿，没有动脉壁回声。最常见的原因是医源性的。例如，动脉穿刺术后。
2.CDFI可见腔内有随心动周期变化的血流信号。
当瘤体内完全血栓形成后，可无血流信号。
（三）动脉夹层
诊断标准
灰阶超声：显示腹主动脉管腔被分成两部分，即真腔和假腔，假腔内径一般大于真腔。
彩色多普勒和脉冲多普勒：显示真腔和假腔内不同类型的血流，包括血流方向、流速可能不同。真腔内血流快，方向与正常动脉相似，假腔内血流慢而不规则。
（四）腹主动脉瘤治疗后并发症的诊断（如内支架、人工血管）
1.支架内瘘
灰阶超声：动脉瘤内见网状强回声支架（单管型、分叉型），支架外的瘤腔血栓低回声内出现不规则无回声区，瘤腔增大。
彩色多普勒：支架内见彩色血流信号。
内瘘的分型：根据彩色多普勒检查所见血流进入瘤体内的部位，分为四型。
I型：血流从腹主动脉支架端附着处流向瘤腔
Ⅰa型：血流从腹主动脉支架近端流向瘤腔。
Ⅰb型：血流从腹主动脉支架远端流向瘤腔。
II型：血流从腹主动脉分支反流进入瘤腔。
Ⅲ型：血流从二个内支架连接部或破裂处流向瘤腔。
Ⅳ型：血流从内支架的孔隙处流向瘤腔。
此外，尚有在无内瘘的情况下动脉瘤体增大，称为瘤体张力。
2.支架内血栓形成和狭窄
狭窄处血流信号细而亮，多普勒频谱显示支架内收缩期峰值血流速度异常增高或明显降低甚至无血流频谱（闭塞）。
3.支架扭曲或移位
灰阶超声显示植入支架变形或离开最初位置，CDFI显示异常血流。
4.超声造影
对支架内瘘、血栓和狭窄有重要诊断价值。
八、报告描述、内容和要求
腹主动脉瘤多普勒超声检查报告包括超声描述、超声诊断及可能提出的建议，前两者为必须内容。
超声描述应包括：
1.常规描述腹主动脉的二维声像图特征（位置、有无畸形、横断面形态）；腔内有无异常回声。记录腹主动脉前后径和横径。
2.发现腹主动脉瘤，应记录动脉瘤前后径、横径和长度。
3.腹主动脉瘤内有狭窄时，应记录残腔内径，包括最窄处前后径和横径。
4.彩色多普勒血流信号的分布和特征。
5.脉冲多普勒频谱特征（三相波、二相波、单相波）。
6.任何累及器官超声检查所见的简要描述。
7.应该报告肾动脉、髂动脉和腘动脉情况。
8.若评价腹主动脉内支架位置和血流，应报告其位置、是否通畅、有无血栓、有无内瘘及内瘘分型。支架近端及远端的血流速度。
9.记录支持和排除诊断的图像资料。
超声诊断：
1.有无腹主动脉瘤。
2.动脉瘤的类型（真性、假性、动脉夹层）。
3.动脉瘤的部位、程度。
4.受累器官（如肾）的形态、大小。
5.有无治疗后并发症及其类型。
九．注意事项：
1.检查较大的动脉瘤时避免过度加压。
2.对假性动脉瘤要仔细用彩色多普勒超声从多切面观察，以免漏诊小的破裂口。
3.接受过血管手术，检查前必须了解手术的细节。
4.支架的搏动可以在动脉瘤内造成彩色伪像，酷似血流信号。注意鉴别。
第二章腹腔干（CA）、肠系膜上动脉（SMA）和肠系膜下动脉（IMA）疾病
多普勒超声检查指南
一、目的
肠系膜动脉（CA/SMA/IMA）多普勒超声检查的目的是为了诊断肠系膜动脉狭窄、动脉瘤和其它病变，并确定其病变类型、部位、严重程度和波及范围。
二、适应证
1.与进食有关的腹痛。
2.持续性腹泻。
3.明显的、不能解释的体重减轻。
4.腹部听诊闻及杂音。
5.术后评价。
6.疑似肠系膜动脉、肝动脉或脾动脉瘤。
7.疑似中弓韧带压迫综合征。
8.疑似肠道缺血性病变。
三、禁忌证和局限性
通常无禁忌证。但对下列患者，超声检查有一定的局限性。
1.严重肥胖患者;
2.腹部手术影响检查的患者;
3.有引流管的患者;
4.呼吸急促;
5.严重肠道积气;
6.不能合作的患者;
四、仪器
彩色多普勒超声仪，探头频率2～5MHz。
五、病人准备
检查前晚清淡饮食，检查前12小时内禁食，禁吸烟，禁咀嚼口香糖等；禁食后，肠系膜上动脉和肠系膜下动脉为高阻血流，进食后变成低阻血流。对于正常人而言，无论进食与否，腹腔动脉均为低阻血流，因为腹腔动脉主要供应低阻的肝和脾毛细血管床。患者一般取平卧位。
六、检查技术
1、灰阶超声
（1）腹腔动脉恰位于肝尾状叶下方，肠系膜上动脉和胰腺上方。横切时，腹腔动脉的分支呈“海鸥征”，左翅膀是脾动脉，右翅膀是肝总动脉。
（2）肠系膜上动脉起始部在腹腔动脉起始处下方，向下走行。
（3）肠系膜下动脉在左右髂总动脉分叉处上方约3.5cm处由腹主动脉左前壁发出，向左下走行。并不是所有患者都能显示该动脉。
2、彩色多普勒超声
（1）腹腔动脉和肠系膜上动脉长轴观。如果肠系膜下动脉能显示，也要显示其长轴观。
（2）寻找提示动脉狭窄的征象：鲜亮的高速血流、彩色混叠等。
（3）记录靠近腹腔动脉分叉处或第一肝门处的肝总动脉血流方向。如肝总动脉或胃十二指肠动脉的血流反向，提示腹腔动脉阻塞。
（4）记录腹主动脉和髂动脉的情况。
3、脉冲多普勒
（1）先用彩色多普勒检查腹腔动脉和肠系膜上动脉，寻找彩色混叠处，然后用脉冲多普勒测量混叠处的峰值流速，以及其近段和远段的峰值流速。
（2）取得吸气和呼气时腹腔动脉的多普勒频谱，测量呼气时腹腔动脉峰值流速（PSV)和吸气时腹腔动脉峰值流速（PSV)。
（3）距腹腔动脉起始处1～2cm的腹腔动脉远心段内测量平静呼吸时的峰值流速。
（4）测量肠系膜上动脉起始处、远段1cm处和远段2cm处的峰值流速（PSV）和舒张末流速（EDV）。
（5）测量腹腔动脉起始平面的腹主动脉峰值流速（PSV），注意有无小慢波。
七、诊断标准
1、肠系膜动脉狭窄诊断标准
（1）禁食时，腹腔动脉峰值流速（PSV）≥cm/s提示直径狭窄率＞70%。
（2）禁食时肠系膜上动脉峰值流速（PSV）≥cm/s提示直径狭窄率＞70%。
（3）肠系膜上动脉舒张末期流速（EDV）＞45cm/s提示直径的狭窄＞70%，与峰值流速比较，前者敏感性更高，但特异性稍差。然而，肠系膜上动脉峰值流速（PSV）＞cm/s提示大于50%的狭窄具有很高特异性。肠系膜上动脉或腹腔动脉的峰值流速（PSV）与腹主动脉峰值流速（PSV）的比值＞3.5高度提示动脉直径狭窄率＞60%。
超声的主要作用是筛选可疑患者，进一步作CTA、MRA或动脉造影。
2、中弓韧带压迫综合征
如果吸气时，腹腔动脉峰值流速明显下降，呼气时流速又明显加快，应考虑中弓韧带压迫综合征（medianarcuateligamentsyndrome）（图1）。
图1中弓韧带压迫综合征示意图
呼气时，中弓韧带对腹腔动脉的压迫；吸气时，压迫解除
3、肠系膜动脉瘤
病变处瘤样增宽，或呈卵圆形、囊袋状局部向外突出。彩色多普勒显示动脉瘤内呈湍流。
八、报告内容和要求
肠系膜血管多普勒超声检查报告包括超声描述、超声诊断及可能提出的建议，前两者为必须内容。
超声描述应包括：
1.常规描述腹腔动脉和肠系膜上动脉的灰阶声像图特征（位置、有无畸形、横断面形态）；腔内有无异常回声。
2.肝总动脉的血流方向。
3.发现动脉瘤，应记录动脉瘤的大小。
4.彩色多普勒血流信号是否完全充盈腹腔动脉和肠系膜上动脉，若有充盈缺失，报告其位置和范围。是否有混叠现象。
5.脉冲多普勒频谱特征，峰值流速（PSV）和舒张末期流速（EDV）。
6.任何累及器官超声检查所见的简要描述。
7.若评价动脉内支架位置和血流，应报告其位置、是否通畅、有无血栓。支架近端及远端的血流速度。
8.记录支持和排除诊断的图像资料。
超声诊断：重点提示临床医师关心的病因、病理、功能诊断信息。
1.肠系膜动脉有无狭窄或扩张。
2.狭窄程度。
3.有无中弓韧带压迫综合征。
4.有无动脉瘤。
5.动脉瘤的部位、程度。
6.受累器官（如肾）的形态、大小。
7.血管支架是否通畅或狭窄程度。
第三章下腔静脉（IVC）多普勒超声检查指南
一、目的
1.IVC及其属支是否通畅，有无栓塞及狭窄。
2.IVC及其属支是否存在畸形。
3.是否存在IVC侧支循环及其部位。
4.IVC疾病治疗后的监测。
二、适应证
1.可疑IVC梗阻。
2.IVC畸形。
3.IVC内支架或滤器的监测。
4.可疑动脉-静脉瘘。
5.可疑缩窄性心包炎。
6.遗传性出血性毛细血管扩张症（Osler-Rendu-Weber病）。
7.治疗后评估。
三、禁忌证和局限性
无禁忌证。
四、检查仪器
彩色多普勒超声诊断仪，2～5MHz凸阵或线阵探头。
五、检查前准备
空腹8小时以上为宜。若腹水过多，必要时在检查前抽吸腹水。
六、检查技术
1.IVC
灰阶超声：从右心房到髂静脉观测IVC位置、走向、管壁波动；在可疑管腔狭窄处测量IVC前后径和横径。
CDFI：检查IVC是否通畅、血流方向及充盈程度。
PW：观察血流频谱形态及其随心动和呼吸周期的变化，测量最大血流速度。
如果IVC腔内发现异常回声（如血栓、滤器等），应确定其部位，测量其大小和范围、检测异常处及其近端和远端的多普勒血流频谱。
2.髂静脉
灰阶超声：显示髂总动脉后髂静脉，观测静脉腔是否受压狭窄；在管腔狭窄处测量髂静脉前后径和横径。
CDFI：检查髂静脉是否通畅、血流方向及充盈程度。
PW：观察血流频谱形态及其远端随心动和呼吸周期的变化。
如果髂静脉腔内发现异常（如血栓等），应确定其部位，测量其大小和范围、检测异常处及其近端和远端的多普勒血流频谱。
3.肝静脉
灰阶超声：观测肝静脉是否闭塞或扩张，需同时行肝常规扫查并特别注意尾叶大小。
CDFI及PW：检测肝静脉汇入下腔静脉处的血流及方向，并采集异常部位的血流频谱。观察肝静脉间有无异常血流信号及肝短静脉血流信号。
4.肾静脉
灰阶超声：观测肾内和肾外静脉走行，是否狭窄及扩张，静脉腔内有无异常回声，同时行肾常规扫查并双侧对比，怀疑胡桃夹现象时应测量腹主动脉与肠系膜上动脉间的左肾静脉内径并与其远心端比较。
CDFI：观察肾静脉有无充盈缺损及异常血流信号。
PW：观察肾静脉频谱，必要时测量流速。
七、诊断标准
1.布加综合征
灰阶超声：
下腔静脉及或肝静脉狭窄征象，狭窄远心段管腔扩张；
肝内异常交通静脉及肝短静脉增粗；
肝尾叶增大；
肝硬化及门静脉高压征象。
CDFI及PW：
闭塞处无血流显示，狭窄处血流速度增高，最高流速＞1.5m/s，狭窄远段波动性降低或消失、流速减慢甚至反向。
肝短静脉流速明显增快。
2.IVC栓塞（血栓或瘤栓）
灰阶超声：管腔内见实性回声，管腔局部狭窄或闭塞。
CDFI及PW：闭塞处无血流显示，狭窄处血流速度增高，狭窄远端波动性降低或消失、流速减慢甚至反向。
3.髂静脉受压综合症
灰阶超声和CDFI：显示髂总动脉后髂静脉受压狭窄，远端髂静脉扩张。
PW：狭窄处血流增快，其远端血流速度明显减慢，随心动和呼吸周期的变化减弱或消失。
4.左肾静脉受压综合症（胡桃夹现象）
灰阶超声：腹主动脉与肠系膜上动脉之间的间隙明显变小，左肾静脉明显受压；左肾静脉远心端明显扩张，左肾静脉扩张段内径为狭窄处内径3倍以上，在脊柱后伸20分钟后为4倍以上。
CDFI及PW：左侧肾静脉扩张处血流速度减低，而受压段静脉流速加快，狭窄远端肾静脉扩张，频谱低平或消失。
5.肾静脉栓塞（血栓或瘤栓）
灰阶超声：管腔内见实性回声，管腔局部狭窄或闭塞。
CDFI：狭窄处静脉管腔血流充盈缺损或血流消失（闭塞）。
PW：狭窄处血流速度增高，狭窄远端波动性降低或消失、流速减慢。
八、操作注意事项
过度加压扫查可能影响静脉腔形态和血流状态。
九、报告基本内容和要求
应包括超声描述、超声诊断和可能的建议三部分，前两者为必须内容。
1.IVC
超声描述应包括：
1.常规描述IVC的二维声像图特征（位置、有无畸形、横断面形态）；腔内有无异常回声。
2.彩色多普勒血流信号是否完全充盈IVC，若有充盈缺损，报告其位置和范围。
3.脉冲多普勒频谱特征（速度及随呼吸和心动周期的改变等）。
4.IVC梗阻时，描述侧支循环信息。
5.任何累及器官超声检查所见的简要描述。
6.有无腹水。
7.若评价IVC内支架或滤器位置和血流，应报告其位置、是否通畅、有无血栓。支架近端及远端的血流速度。
8.记录支持和排除诊断的图像资料。
超声诊断：重点提示临床医师关心的病因、病理、功能诊断信息。
1.IVC有无狭窄或扩张。
2.狭窄的原因（先天性、血栓、瘤栓、外压等）、部位、程度。
3.侧支循环及部位。
4.受累器官的形态、大小。
5.血管支架是否通畅或狭窄程度。
6.腹水及量。
2、肝静脉
超声描述应包括：
1.描述肝的常规超声检查所见（形态、大小、表面和内部回声特征），有无异常回声。
2.肝静脉的灰阶声像图特征（走行、变异、闭塞、狭窄、扩张等）；腔内有无异常回声。
3.脉冲多普勒频谱特征（速度及随呼吸和心动周期的改变等）。
4.彩色多普勒血流信号是否完全充盈肝静脉，若有充盈缺失，报告其位置和范围。
5.肝静脉狭窄或梗阻时，详细描述其部位、范围、程度。
6.狭窄部位的血流速度。
7.肝内侧支循环的部位和静脉。
8.肝尾状叶内肝短静脉的血流。
9.门静脉内径及血流信息（方向、速度）。
10.有无腹水。
11.若为IVC肝段狭窄，应描述相关信息（见前述）。
12.若评价肝静脉内支架位置和血流，应报告其位置、是否通畅、有无血栓。支架近端及远端的血流速度。
13.记录支持和排除诊断的图像资料。
超声诊断：重点提示临床医师关心的病因、病理、功能诊断信息。
1.肝的形态、大小。
2.肝静脉有无狭窄或扩张。
3.狭窄的原因（先天性、血栓、瘤栓、外压等）、部位、程度。
4.侧支循环及部位。
5.有无门静脉高压表现。
6.静脉支架是否通畅或狭窄程度。
7.腹水及量。
3、肾静脉
超声描述应包括：
1.描述肾的常规超声检查所见（形态、大小、内部回声特征），有无异常回声。
2.肾脏上、中、下三支段动脉和肾外动脉的血流速度和阻力指数。
3.肾内和肾外静脉的走行，是否扩张，静脉腔内有无异常回声。
4.肾静脉有无彩色血流信号充盈缺损，部位、范围。
5.肾静脉狭窄或梗阻时，详细描述其部位、范围、程度；狭窄部位的血流速度。
6.SMA与腹主动脉间的左肾静脉及其远端的内径。
7.肾静脉与动脉间有无异常高速血流信号。
8.移植肾吻合口内径和血流。
9.IVC腔内有无异常回声。
10.有无腹水。
11.若为IVC肾静脉入口段狭窄，应描述相关信息（见前述）。
12.若评价肾静脉内支架位置和血流，应报告其位置、是否通畅、有无血栓。支架近端及远端的血流速度。
13.记录支持和排除诊断的图像资料。
超声诊断：重点提示临床医师关心的病因、病理、功能诊断信息。
1.肾的形态、大小。
2.肾静脉有无狭窄或扩张。
3.狭窄的原因（先天性、血栓、瘤栓、外压等）、部位、程度。
4.静脉支架是否通畅或狭窄程度。
5.腹水及量。
附：门静脉、IVC、肝静脉、肾静脉超声造影
近年来多普勒及能量多普勒成像技术与灰阶超声相比，已经明显提高了血管病变的鉴别诊断能力，但是即使是有经验的检查者，对许多位置深在的以及极度肥胖病人的血管病变，或遇到非常慢速的血流，或受扫查角度的影响，心脏活动向肝实质传导难以避免的运动伪象等原因，都可能严重限制多普勒检查的准确性。
超声造影剂联合改良的扫描技术，可以解决以上问题。能显著提高血管内信号强度，改善慢速血流的显示。团注造影剂后，可以观察到不同的增强时相。尽管目前尚无统一的规范可供参考，但是这一技术对门静脉、IVC及其属支（肝静脉、肾静脉等）解剖和血流动力学评价的潜力已经引起广泛，可能发挥重要作用。
第四章门静脉多普勒超声检查指南
一、目的
1.门静脉及其属支是否通畅及血流情况。
2.门静脉内血栓或瘤栓
3.门静脉高压症的评估。
4.门-腔静脉分流术后监测
5.门静脉高压症治疗疗效评价。
二、适应证
1、肝疾病。
2、门静脉高压症。
3、凝血功能异常。
4、门静脉高压症治疗效果评价。
5、门静脉疾病。
三、禁忌证和局限性
一般无禁忌证。
四、检查仪器
彩色多普勒诊断仪。2～5MHz凸阵探头。探查附脐静脉需要用5MHz以上高频探头。
五、检查前准备
空腹8小时以上为宜。若腹水过多，必要时在检查前抽吸腹水。
六、检查技术
必须扫查的血管门静脉主干、肠系膜上静脉（SMV）、脾静脉。
选择扫查的血管门静脉右支、左支、附脐静脉、胃左（冠状）静脉、肠系膜下静脉（IMV）、下腔静脉（IVC）、肝静脉、肝动脉、肠系膜上动脉（SMA）。
1.灰阶超声：
门静脉管腔、内径。
门-体分流吻合口或桥血管部位。
在IVC前方测量门静脉主干的内径。
在近脾门部1～2cm处测量脾静脉内径。
在SMV汇合处近端约1cm处测量SMV内径。
在胰头右前方测量胃左静脉内径。
根据分流手术部位寻找吻合口或桥血管。
通过右肋间显示经颈内静脉肝内门体分流术（transjugularintrahepaticportocavalshunt，TIPS）支架。
2.CDFI：观察扫查血管充盈状态、血流方向、呼吸对血流的影响、有无异常血流信号及其部位。增加对门静脉左、右支、附脐静脉的扫查。检测吻合口或血管桥内有无血流。
3、PW：检测门静脉主干、脾静脉的血流频谱，并测量最大血流速度与平均血流速度。
对分流部位和/或CDFI显示异常的血流进行测量。
分别检测并记录吻合口或血管桥内、门静脉端（入口）、体静脉端（出口）的最大血流速度和平均血流速度。
七、诊断标准
1、正常门静脉超声测量参考值
2.门静脉高压症超声诊断标准
确诊条件（具备条件之一）：
l门静脉双向或离肝血流。
l确认有门-体侧支循环。
提示条件（具备条件之一）：
l门静脉主干血流速度低于10cm/s。
l门静脉狭窄或闭塞，门静脉海绵样变。
l附脐静脉再通且直径＞2.5mm，并见出肝血流。
l胃左（冠状）静脉增粗、迂曲，直径＞5mm。
l门静脉多普勒频谱随呼吸的波动消失。
l脾大，脾静脉直径＞10mm（排除肝和门静脉系统外疾病）。
3.吻合口和桥血管通畅的参考指标
通过彩色和频谱多普勒显示血流通过吻合口从门静脉流向体静脉系统。
l吻合口或血管桥管腔无明显狭窄。
lIVC或其他属支静脉扩张。
l侧支静脉内径减小，数量减少。
l门静脉属支血流随呼吸改变。
l门静脉主干为双向或出肝血流。
l腹水减少，脾缩小。
提示吻合口狭窄的诊断标准还没有建立，但是吻合口血流速度过低或过高，而且门静脉高压加重，提示吻合口狭窄。
4、TIPS通畅的参考指标
l门静脉主干和脾静脉为入肝血流。主干流速大于30cm/s。
lTIPS支架内为搏动性血流，峰值至少50cm/s以上，达到90cm/s～cm/s。
lTIPS支架门脉端和肝静脉端血流速度相似。
l门静脉左支为反向血流。
l侧支血管数量减少，内径减小。
l腹水减少，脾缩小。
5、TIPS狭窄的参考指标
lTIPS支架局部血流速度增高，二点间速度差大于cm/s。
lTIPS支架内最大血流速度小于50cm/s。
l与TIPS后的基础分流速度比较，分流速度变化大于50cm/s。
l支架阻塞后支架内或任何一侧缺乏血流信号。
l门静脉左支血流方向由出肝变为入肝。
l门静脉血流速度减慢，低于30cm/s。并发症较严重时门静脉分支可以表现为入肝血流而门静脉主干表现为出肝血流。
八、注意事项
1、首先要明确门静脉高压的病因。
2、门静脉高压时，侧支循环的建立复杂，各部位有很大差别。因此，以主干内的血流状态评估门静脉高压的程度并不可靠。
3、选择合适的声窗对规范检查非常重要。
l上腹部和剑突下为脾静脉、SMV、冠状静脉、食管下端静脉的声窗。
l右侧肋间或肋下作为扫查门静脉的声窗。右臂高抬至头上以扩大肋间隙。因为有肝提供的良好声窗，经常只能在这个断面可以显示门静脉主干。
l左肋间经脾轴位扫查脾静脉远段。
l病人左侧卧位，右肋间扫查右肝静脉或TIPS管。
九、报告基本内容和要求
超声描述：
1.肝、脾的常规超声描述（形态、大小、表面和内部回声特征），有无异常回声；胆囊大小及壁厚度。
2.门静脉主干内径，主干和左、右支管腔有无异常回声。彩色多普勒血流信号特征（进肝抑或出肝血流），是否完全充盈。脉冲多普勒频谱特征（速度及随呼吸的改变等）。
3.SMV、脾静脉、冠状静脉内径。
4.侧支循环静脉（附脐静脉、冠状静脉和胃左静脉、胃底食管静脉、胃短静脉、脾静脉、肾静脉、肠系膜静脉、胆囊静脉等）。
5.任何肝动脉、肝静脉狭窄或梗阻的部位、范围、血流频谱，侧支循环的信息。
6.有无腹水。
7.从门静脉左支脐部沿肝圆韧带斜行向脐周腹壁观察脐旁静脉开放。
8.经左侧腹部在脾和胃大弯之间观测脾-胃短静脉侧支。
9.经左侧腹部在脾、肾和胰尾区观测脾-肾和腹膜后静脉侧支。
10.非常规扫查部位。
11.结肠和直肠处的肠系膜下静脉属支及其与髂内静脉间的回流静脉。
12.腹膜后的曲张静脉。
第五章肝移植术后并发症多普勒超声检查指南
一、目的
1.肝动脉是否通畅，有无栓塞、狭窄及闭塞、动脉瘤形成。
2.门静脉是否通畅，有无栓塞、狭窄及闭塞，有无血流速度及方向的异常，必要时可以测定血流量。
3.根据术式了解肝静脉和（或）下腔静脉狭窄、闭塞或栓塞。
4.在成人活体部分肝移植中，根据术式有可能需了解桥静脉的通畅情况及血流情况。
二、适应证
1、肝移植后血管的监测及评价。
2、肝移植血管并发症治疗后的评估与随访。
三、禁忌证和局限性
一般无禁忌证。
四、检查仪器
彩色多普勒超声诊断仪器，2～5MHz凸阵探头。
五、检查前准备
禁食8小时。
六、检查技术及注意事项
（一）检查技术
1、肝动脉
①灰阶超声：通常无法显示肝动脉及其分支。
②CDFI：显示肝动脉血流。
③PW：测量肝动脉的流速、阻力指数及必要时的加速时间。
④检查部位：应根据术式及多普勒发现选择需要测量的部位，如全肝移植通常测量肝固有动脉、右半肝移植多测量右肝动脉、而左半肝移植则主要测量左肝动脉；如发现速度或阻力指数异常，则可扩大检查及测量范围，寻找有无病变如狭窄及测量病变远端、近端及狭窄处血流参数。
2、门静脉
①灰阶超声：观察门静脉管径、管腔、管壁情况。
②CDFI：观察门静脉血流的充盈情况及方向。
③PW：门静脉的流速。
④观察部位：应根据术式及多普勒发现选择需要测量的部位，如全肝移植通常测量门静脉主干、右半肝移植多测量门静脉右支、而左半肝移植则主要测量门静脉左支；如发现有狭窄，需测量狭窄处及狭窄前的血流速度。
3、流出道：下腔静脉、肝静脉及桥静脉
①灰阶超声：观察下腔静脉、肝静脉/桥静脉管径、管腔、管壁情况。
②CDFI：观察下腔静脉、肝静脉及门静脉血流的充盈情况及方向。
③PW：观察波形及流速。
④检查部位：根据术式决定检查的血管范围，如全肝移植中经典原位移植时需要了解肝上及肝下下腔静脉吻合口情况，必要时了解肝静脉回流情况；全肝移植背驮式术式时则需详细了解三支肝静脉回流情况；右半肝移植时了解右肝静脉及中肝静脉（如果中肝静脉被植入）的血流情况；如果是左半肝移植则重点了解左肝静脉情况。倘若右半肝移植时不带中肝静脉且有桥静脉，则同时需了解桥静脉通畅情况，桥静脉的数量及位置都因术式而异，检查前需要详细了解术式。
（二）检查注意事项
1、仪器调节：保证高速血流不混叠，低速血流较敏感。
2、受手术切口的影响，且根据术式采用不同的检查部位。
七、移植肝血管并发症的超声诊断标准
（一）肝动脉并发症
1、肝动脉栓塞：
lCDFI及PW都显示肝动脉内无血流信号，要高度怀疑。
l注意排除假阳性结果，超声造影有助于诊断。
2、肝动脉狭窄：
lPW发现肝内动脉小慢波改变即RI小于0.5，加速时间大于0.08秒可高度提示。
l吻合口处峰值流速大于m/s，也要怀疑狭窄。
3、肝动脉瘤：
l灰阶超声：表现为肝动脉走行区域出现囊状无回声结构。
lPW发现其内有进出及紊乱的血流。
l肝内可出现小慢波改变。
l造影超声可帮助了解肝动脉主干情况及吻合口情况。
4、肝动脉扭曲：
l较常见，轻者不引起血流动力学异常，无需处理。
l严重者可引起远段小慢波改变。
（二）门静脉并发症
1、门静脉栓塞：
l灰阶超声发现门静脉内有异常回声充填。
lCDFI及PW显示门静脉内无血流信号。
l常规检查有困难的病例超声造影有助于诊断。
2、门静脉狭窄：
l吻合口直径小于2.5～3.5mm及/或狭窄处流速与狭窄前流速比值大于3～4：1时要考虑门静脉狭窄的诊断。
l可注意观察有无门静脉高压的征象。
l自体门静脉与供体门静脉吻合口相对狭窄比较常见。
3、门静脉瘤：较少见，参见静脉瘤的超声诊断标准。
（三）下腔静脉、肝静脉及桥静脉
1、下腔静脉或肝静脉栓塞：
l灰阶超声：发现下腔静脉或肝静脉内有异常回声。
lCDFI及PW：显示下腔静脉或肝静脉栓塞处无血流信号。
l栓塞远心段：静脉扩张、流速减慢、波动性降低或消失甚至反向。
2、下腔静脉或肝静脉吻合口狭窄：
l灰阶超声发现吻合口狭窄较困难，有时可见狭窄的远心段管腔扩张。
lPW：狭窄处流速与狭窄前流速比值大于3～4：1。
l远心段：波动性消失有助于诊断。
3、桥静脉闭塞：
l二维超声通常无法观察桥静脉。
lCDFI及PW均无法探及静脉内血流信号。
八、报告基本内容和要求
应包括超声描述、超声诊断和可能的建议三部分，前两者为必须内容。
超声描述：应包括移植肝肝动脉、门静脉、下腔静脉或肝静脉（必要时桥静脉）是否通畅，包括必要的血流参数测定，如肝动脉的流速、阻力指数测量，门静脉血流方向及流速观察，肝静脉流速及波形判断；重点了解上述血管内有无栓塞及狭窄，如有病变，则需了解病变的范围、病变处及其近端和远端血流动力学改变情况，并了解有无血管病变引发的继发性改变，如胆道扩张、胆泥、肝梗死灶、肝脓肿、有无侧支循环形成等。
超声诊断：移植肝肝动脉、门静脉、下腔静脉或肝静脉（必要时桥静脉）是否通畅、有无栓塞及狭窄，如有病变，尽可能确定其性质、程度及范围，并描述有无继发性改变，如胆道扩张、胆泥、肝梗死灶、有无侧支循环形成等。
第六章肾动脉多普勒超声检查指南
一、目的
判断有无肾动脉疾病，判断病变性质（动脉狭窄、动脉瘤、动脉栓塞、动脉血栓形成、动静脉瘘），确定病变部位、范围，评估严重程度，以及帮助制定治疗措施。
二、适应证
1．可疑肾血管性高血压患者。
2．肾动脉狭窄（renalarterystenosis,RAS）。
3、肾动脉栓塞、动脉瘤、动静脉瘘。
4、肾动脉病变治疗评估。
三、禁忌证和局限性
一般无禁忌证。对于过度肥胖或肠气干扰严重患者，可能导致肾动脉主干显示不清。
四、仪器设备
彩色多普勒超声诊断仪。首选2～5MHz凸阵探头，儿童或体瘦者，可选用更高频率探头。
五、检查前准备
空腹8小时以上为宜，一般不需要肠道准备。
六、检查方法
（一）腹主动脉
常规观察腹主动脉管壁和管腔血流情况。纵切腹主动脉在肠系膜上动脉起始部远侧1cm处测量腹主动脉峰值流速，用于计算肾动脉与腹主动脉峰值流速比值（RAR）。
（二）肾动脉肾外段
包括检查主肾动脉和副肾动脉主干及其肾外初级分支，此为彩色超声检测的重点。主要扫查切面有腹正中横切、侧腰部冠状切和前腹肋间或肋缘下横切，常需要两种或以上扫查切面的联合应用。
1、腹正中横切扫查
纵切显示肠系膜上动脉起始部,然后转为横切,探头向足侧滑行,约在肠系膜上动脉起始部远心端1～2cm处的腹主动脉侧壁能够显示双侧肾动脉开口；或在肾静脉长轴切面和下腔静脉横切面后方寻找肾动脉。
2、冠状切面扫查
在肾门处显示肾动脉，逆血流方向追踪至肾动脉开口处；或在腹主动脉侧壁找到肾动脉开口，顺血流方向观测肾动脉。
3、右前腹肋间或肋缘下横切扫查
嘱病人深吸气后屏气，探头横向置于右前腹肋间或肋缘下，在下移的肝后方寻找右肾静脉和下腔静脉，然后，在这些静脉后方寻找右肾动脉长轴切面和腹主动脉横切面。探头位置和声束指向，依患者体型、肝与肾动、静脉的解剖位置关系而定。
每种扫查的观测内容包括：
（1）采用灰阶超声测量肾的大小。
（2）采用灰阶超声和（或）彩色多普勒超声成像确定肾动脉位置，观察肾动脉结构和指导多普勒血流检查。
图1不同类型肾内动脉频谱收缩早期加速时间和加速度的测量方法
A-D为正常频谱。A：频谱仅有收缩早期波峰，“＋”处为AT和AC的测量点；B：频谱呈双峰，第一峰大于第二峰，箭头处为AT和AC的测量点；C：频谱呈双峰，第一峰小于第二峰，箭头处为AT和AC的测量点；D：频谱仅有顺应性波峰，左侧AT和AC测量点的建立正确，右侧不正确。E-F为异常频谱，为同侧肾动脉主干狭窄所致。E:“＋”处为AT和AC的测量点；F:箭头处为AT和AC的测量点。
（3）选择邻近的腹主动脉血流信号作为参照，来帮助判断肾动脉管腔内有无彩色镶嵌血流信号，观察管腔内血流充盈情况，清晰显示者可测量彩色血流束宽度。
（4）测量近、中、远段肾动脉峰值流速，记录最高流速。
（三）测量肾大小和观察其结构
（四）肾内动脉
1、观察肾内动脉血流信号的分布情况以及肾内较大动脉分支管腔内血流信号充盈和湍流情况。若发现湍流，应进一步测量峰值流速及峰值流速比值；
2、在肾上、中、下部分别测量叶间动脉或段动脉血流频谱，选择其中一个部位的频谱改变最异常者（频谱收缩期上升最倾斜者）进行测量PSV、加速时间、加速度和RI。加速度和加速时间的测量点为收缩期频谱起始处至收缩早期波峰的顶点处或收缩早期波峰消失处，但当这些特征不能辨认时，测量终止点则选择频谱最高点（图1）。
3、获得可靠肾内动脉频谱的措施：①建立适当多普勒增益；②通过较快的扫描速度、频谱高度变大和增大频谱所占整个图像比例（至少1/2以上）来建立足够大的频谱；③屏气时尽可能获得至少3个连续同样的频谱。
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