ACC
美国当地时间3月11日，MANAGE研究结果正式公布，中国医学论坛报特医院刘少稳教授对该研究进行点评。
刘少稳教授
MANAGE研究
LBCT
研究简介
研究背景
MANAGE（ManagmntofmyocardialinjuryAftrNoncArdiacsurGEry）研究是第一个评估抗凝治疗对非心脏手术后心肌损伤（MINS，MyocardialInjuryaftrNon-cardiacSurgry）患者预后和安全性影响的前瞻性国际多中心临床试验，是优化动脉粥样硬化高危患者围手术期管理的开创性研究。
MINS一旦发生，可使患者的死亡率增加2倍以上，并伴有其他合并症的增加和医疗费用的明显增加。作为第一项前瞻性多中心随机双盲临床对照研究，MANAGE研究旨在评估新型口服抗凝药物达比加群酯对MINS患者预后和安全性的影响。
研究方法
该研究在19个国家84个中心共入选例MINS患者，51%为男性，平均年龄70岁。将入组患者随机分为达比加群酯组（给予达比加群酯mg，一日两次）和安慰剂对照组；其中没有接受PPI治疗的患者又随机分为奥美拉唑组（给予奥美拉唑20mg，一日一次）或安慰剂组。最长随访时间为2年，最短随访时间为4个月，研究期间所有患者均建议接受阿司匹林和他汀治疗。
主要有效性终点是术后心血管死亡和非死亡事件（包括心梗、非出血性卒中、外周动脉栓塞、截肢、症状性肺栓塞和症状性近端深静脉血栓），主要安全性终点是同期危及生命的出血、大出血和关键器官出血。
主要结果
研究结果显示，与安慰剂相比，达比加群酯mg，一日两次可使主要有效性终点降低28%（HR0.72，95%CI0.55-0.93，P=0.），两组之间主要安全性终点相近，奥美拉唑的应用对主要有效性和安全性终点没有影响。
进一步分析发现，几乎所有的患者（98.9%）完成了平均16个月的随访，其中达比加群酯组有45.3%的患者提前停药，停用达比加群酯的主要原因是患者提出请求。如果把停用达比加群酯后一周作为时间节点，则治疗组与安慰剂相比可以降低主要终点事件46%。需要注意的是达比加群酯组有较高的下消化道出血和小出血发生率，但危及生命的出血、大出血和关键器官出血等主要安全性终点事件两组间无差异。
研究点评
随着人口老龄化加剧，手术患者年龄偏大，合并症逐渐增多，在非心脏手术后发生心肌损伤的风险也在增加。心肌损伤可以表现为典型的急性心肌梗塞等急性冠脉综合症，也可只有心肌损伤标记物肌钙蛋白的升高。
来自加拿大的MANAGE主要研究者PJDvraux教授指出，每年约有8百万MINS患者，主要发生于膝或髋关节置换、肠切除、腹主动脉瘤修补等手术后，而术后30天的死亡有四分之一由MINS引起。
在心肌损伤发生后，心肌细胞会释放高敏肌钙蛋白T（high-snsitivitytroponinT）入血，因此通过高敏肌钙蛋白T检测可识别发生心肌损伤的患者，及时合理的治疗则可改善MINS患者的预后。
但在临床中，大多数MINS患者没有被及时发现，因为在多数中心对于非心脏手术患者并没有常规检测肌钙蛋白水平。MANAGE研究结果进一步提示，MINS患者预后不良，应用达比加群酯治疗可改善这部分患者的预后。
在人口老龄化和非心脏手术的年龄界限逐渐上移的今天，MANAGE研究结果的公布具有重要的临床意义，为改善非心脏手术患者围手术期预后开辟了新的领域，并提供了有效的检测和治疗方法。
对于高危患者，如合并老龄、高血压、糖尿病、高血脂、肥胖和抽烟等多个动脉粥样硬化危险因素的患者，在非心脏手术围手术期更应常规行高敏肌钙蛋白T检测，及时识别是否伴有心肌损伤的发生，一旦MINS诊断成立，可考虑给予达比加群酯治疗，有助于改善非心脏手术患者的围手术期预后。
其他抗凝药物在MINS治疗中的临床意义、达比加群酯治疗的最佳疗程及合理联合用药方案等，都还有待于新的临床研究予以评估。
点击，进入ACC专题，