一、病史复习
麻醉前要对病历资料采取系统性复习方法，尽可能做到全面详细的了解。
（一）个人史
个人史包括劳动能力，能否胜任较重的体力劳动和剧烈活动，是否出现心慌气短；有无饮酒、吸烟嗜好，每日量多少，有无长期咳嗽、咳痰、气短史；有无吸毒成瘾史；有无长期服用安眠药等历史；有无怀孕等。
1.吸烟与嗜酒：必须询问每日的摄取数量和持续时间。吸烟可产生某些不利作用，包括黏膜分泌与清除能力减弱、小气道口径缩小，免疫反应改变等。术前应劝说病人至少停止吸烟2个月，即使术前停止吸烟不到24h，对心血管生理也可能有益。
2.违禁药应用史：术前应询问是否应用违禁药品或娱乐性药品，是否已形成习惯使用，对这类病例应列入高危病例，因有可能感染免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus），需进行鉴别诊断试验。一旦确定病人已有药物应用史（无论是规定处方药或违禁药），围术期都应对戒断综合征采取预防或治疗措施。
3.对已出现戒断综合征的病人，除非急诊，应延期麻醉和手术。对术前因治疗而使用阿片类药，或因滥用阿片类药的病人，术中和术后应用阿片类药时应考虑增加剂量。
4.对运动员病人应询问是否应用促蛋白合成甾类药（合成类固醇），因这类药物对肝脏可产生显著的副作用，可出现胆汁性黄疸。
（二）过去史
了解以往疾病史，特别注意与麻醉有关的疾病（如抽搐、癫痫、高血压、脑血管意外、心脏病、冠心病、心肌梗塞、肺结核、哮喘、慢性支气管炎、肝炎、肾病、疟疾、脊柱疾病、过敏性疾病或出血性疾病等），同时追询曾否出现过心肺功能不全或休克等症状，近期是否还存在有关征象，特别对心前区疼痛、心悸、头晕、昏厥、活动后呼吸困难、夜间憋醒、长期咳嗽多痰等征象应引起重视，还需判断目前的心肺功能状况。
（三）过敏史
1.病人的过敏反应具有重要性，但对过敏反应与副作用，应予明确鉴别。对以往任何药物过敏史，都应该有详细的文字记录，应对过敏反应的真实性质（系过敏反应还是副作用）有所判定，以利于以后的处理提供判断参考。例如可待因可引起呕吐（系副作用）或瘙痒性皮疹（系过敏症状），两者都习惯被称为病人“过敏”。又如牙科应用含肾上腺素的利多卡因施行局麻，病人常出现心动过速副作用，而病人常会主诉对局麻药过敏。
2.真性过敏反应是客观存在的，青霉素与头孢霉素之间的交叉过敏反应率可达10%~15%。如果病人曾有注射青霉素出现即刻高敏反应史（表现过敏性休克、血管性水肿和寻麻疹）者，就不能改用头孢霉素作替代。如果病人有青霉素延迟型过敏反应史者，则可考虑改用头孢霉素。对碘过敏史的病人，应避用含碘的麻醉药（如碘甲筒箭毒metocurine,加拉碘铵gallamine）；如果在因放射科必须应用含碘对比剂静脉注射，则应预防性使用皮质激素和组织胺，一般能减轻或避免过敏反应。
3.病人对麻醉药的真性过敏反应极为罕见。酯类局麻药过敏反应，可能系其分解代谢产物对氨苯甲酸（para-amino-benzoicacid，PABA）所引起。胺类局麻药也曾有真性过敏反应的报道，但比酯类局麻药者更为罕见。对麻醉药过敏史的病人，在择期手术或神经阻滞麻醉前，有必要邀请过敏学专家会诊指导，慎重施行皮内过敏试验。
（四）治疗用药史
有些手术病人因治疗需要，常已应用降压药、β受体阻滞药、皮质激素、洋地黄、利尿药、抗菌素、降糖药、抗菌素、抗癌药、镇静安定药、单胺氧化酶抑制药、三环抗抑郁药等药，应了解其药名，用药持续时间和用药剂量，有无特殊反应（详见本节二）。
（五）外科疾病史
明确病人当前患有哪几种外科疾病。麻醉处理取决于拟施行的手术类型，也决定于术前的治疗和准备程度，同时要指出麻醉处理的危险所在，还需要做那些补充检查和治疗。例如颅骨骨折施行气脑检查后的病人，禁忌采用笑气麻醉；拟取坐位姿式施行后颅窝手术的病人，要警惕静脉空气栓塞的危险，尽可能施行中心静脉穿刺置管、监测心前区多普勒超声检查和呼气末CO2。又如伴有高钙血症的甲状旁腺手术病人，要警惕发生术前未能诊断出的多发性赘生物综合征（multipleneoplasiasyndrome）的可能。
（六）以往麻醉手术史
①以往做过那种手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后是否出现特殊情况，有无意外、并发症和后遗症，有无药物过敏史，家庭成员中是否也发生过类似的麻醉严重问题。②以往手术可能影响麻醉方案，例如以往颈椎固定手术史病人，对其麻醉处理就不同于正常颈椎和呼吸道的病人。又如对正在进行动静脉瘘血液透析的病人，用避免在患肢上施行静脉穿刺置管或缚扎血压充气套囊。③了解以往对某些麻醉药的不良药物反应（如病人对琥珀胆碱曾出现异常麻痹延长史，或恶性高热史），今次麻醉需避免再采用。④重点询问麻醉后的并发症问题，在上次麻醉后是否出现过异常情况？如果病人答复是：“我对琥珀胆碱过敏”或“术后恶心呕吐难受”。这样，今次麻醉方案就要据此进行改变，例如改用其它肌松药或区域阻滞麻醉，选用以异丙酚为主的麻醉方法，尽早使用抗呕吐药等。
（七）今次手术情况
麻醉前访视中需与手术医师交谈，了解手术意图、目的、部位、切口、切除脏器范围、手术难易程度、出血程度、手术需时长短、手术危险所在，以及是否需要专门麻醉技术（如低温、控制性低血压等）配合。此外，还需了解手术的急缓程度。对择期手术（如胃溃疡胃部分切除术、肾结核肾切除术等），手术时机无严格限定者，理应做好充分的麻醉前准备，使手术能在最安全的条件下进行。对限期手术（如甲亢已用碘剂准备者、胃幽门梗阻已进行洗胃及纠正电解质紊乱者、各种癌症等），手术时间虽可选择，但不宜拖延过久，应抓紧术前有限的时间，尽可能做好各项准备，以保证手术安全施行。对急症手术，虽病情紧急，生理紊乱重，全身情况差，手术时机不容延误，但需要尽最大的努力调整全身情况和脏器功能，以提高病人对手术麻醉的耐受力，一般可在诊断与观察的同时，抓紧术前1~2h有限的时间开始补液、输血、吸氧等调整全身情况的措施。
（九）内科疾病史
许多内科疾病从麻醉处理角度看属高危病例，与麻醉手术预后有密切关系，需从病史中获得所需的有关资料。
1.心血管系统：
（1）高血压、瓣膜病、缺血性心脏病、周围血管病病史应列为重点；重点询问风湿热史和心脏杂音史，是否出现过昏厥史，后者常发生于在二尖瓣脱垂病和肥厚性心肌病病人。①对高血压病应了解患病的时间、接受何种治疗、治疗时间、是否有效等问题。合并高血压未经治疗或治疗不恰当的病人，围术期血流动力学波动幅度大，危险性倍增，死亡率较高。②对中年以上冠状动脉病病人，应询问是否有心绞痛史、陈旧性心肌梗塞史（MI）、或充血性心力衰竭史。据报道，术前伴心肌梗塞不足6个月（称“近期心肌梗塞”）的非心脏手术病人，其围术期的再心肌梗塞率和死亡率都显著增高。因此，对近期心肌梗塞病人的择期手术应予以推迟；如系急诊手术，围术期应加强血流动力学监测，手术全过程要时刻警惕再发心肌梗塞，需要有心脏科医师协助诊治。此外，要核对当前所用的治疗药物；记录静息无疼痛期的心率和血压；记录运动诱发心绞痛时的心率-收缩压乘积（RPP）；明确是否存在肺静脉高压和充血性心力衰竭。冠心病病人常伴有焦虑，应利用术前药、麻醉处理和其它方法使病人充分安静休息，防止儿茶酚胺大量释放。手术前晚应使病人充分睡眠。术前药宜用地西泮或劳拉西泮(0.15mg/kg)诱导前1小时口服，及吗啡(0.1mg/kg)和东莨菪碱(0.2-0.5mg)肌注。病人入手术室后，在诱导前只限于安置血压计袖套、心电图极板和开放外周静脉通路，不可施行其它疼痛性操作，因疼痛可促发心肌缺血。③心血管疾病常合并糖尿病，尽可能避用全麻，因与全麻药之间存在相互不良作用。局麻的恶心呕吐发生率低，术后可迅速恢复经口饮食和服药，对糖尿病病人特别有益。
（2）心律失常：重点注意心律失常的性质与类型，是否已安装心脏起搏器。衡量病人的脉搏和神志的关系。症状性心律失常同样具有重要性。术前指诊摸出室性早搏的病人，择期手术前应加以治疗。有心率快速史的病人，手术期间可能出现阵发性室上性心动过速。某些心律失常（包括非窦性律、房性早搏和每分钟超过5次的室性早搏），围术期可能发生心脏意外。
（3）心脏起搏器：①需要安置起搏器的病人，提示已确诊存在严重心血管系疾病，同时还可能并存其它器官退行性病变。因此，术前除需要估计和调整心功能失常外，还必须处理其它器官系统功能衰竭。术前需要测定病人的清醒程度，这不仅与脑灌注有关，也反映心输出量现状。②需牢记，起搏电极与心脏直接相连，且心脏完全依靠它才能较正常的跳动。因此，术前必须了解起搏器的类型与安装部位；在安置体位时，要特别注意防止起搏器电极与心脏脱开，同时必须将起搏器系统与任何电器设备隔绝，严格防止外界电源误传至心脏而引起心室纤颤意外。手术中使用电灼，可干涉起搏器的功能，因此，术前有必要更换为非同步型起搏器，后者不受电灼干扰。明确起搏器安装部位的另一个理由是，便于事先设计安置电灼极板的恰当位置，俾使电灼电流尽可能少地经过起搏器。③刚安置搏器的病人，多数主诉不舒适，这与较长时间躺卧硬板床保持不动的姿式有关，有时需用镇痛药谋减轻。④鉴于安置起搏器的病人多数系老年人，药物代谢慢，镇痛药剂量必须减小，建议分次使用芬太尼，每次剂量10~20ug，用药后必须吸氧，同时监测呼吸。⑤应避用使用影响神志清晰度的药物。有些镇静催眠药具有抑制心肌（如巴比妥）或改变外周血管阻力（如氟哌啶、酚噻嗪）的作用，老年人耐受差，容易出现低血压，应予避用。⑥不少病人给予镇静催眠药后，可能诱发阵发性激动和心前区疼痛，无迅速逆转的拮抗药，抑制状态维持时间过长，故不适用。事实证明，医生对激动和不舒适的病人，如果采取关怀和体贴的措施，其效果常比使用药物为安全且有效。
2.肺脏系统：重点在对肺气肿、支气管炎、哮喘、近期上呼吸道感染、经常性或非经常性咳嗽，以及鼻窦炎病人进行估计。①需了解病人的日常活动能力，通过询问问题即可初步获知。例如“能否快速登上一层楼？登上后是否上气不接下气”。但心脏病同样也可发生呼吸困难，需加以鉴别。②对慢性阻塞性肺疾病病人（COPD）应了解每天咳痰量；如果每天痰量增多或痰颜色与平时者不一样，提示病人已合并急性上呼吸道感染，此时，择期手术应推迟，直至感染痊愈以后2周再进行。③病人突发不能控制的剧咳，往往是哮喘或胃内容物返流和误吸的唯一征象。④患有鼻窦炎或鼻息肉的病人，应禁用经鼻气管内插管。
3.胃肠系统：胃内容物误吸是麻醉期间最危险的并发症之一。麻醉前对病人是否面临返流误吸危险，必须做出明确的判断。下列因素如疼痛、近期损伤、禁食时间不足、糖尿病、肥胖、妊娠，或应用麻醉性镇痛药、β-肾上腺素能药物或抗胆碱药等，均可延迟胃内容物排空，或改变食管下端括约肌张力，显然会增加误吸的机会。食管裂孔疝患者是误吸危险性病例，其“烧心”（heartburn）症状往往比食管裂孔疝本身更具有诊断意义。对肝病病人应询问输血史、肝炎史、呕血史，慢性肝病如肝硬化和低血浆白蛋白史，这类病例的药物药代学和药动学常发生明显改变。此外，肝功能不全病人常出现凝血机制异常。
4.生殖泌尿系统：①肾功能不全，也可能来自泌尿系统以外的其它器官疾病，如糖尿病、结缔组织病、高血压或周围血管病等，应详细询问肾功能不全的症状和体征。对慢性肾功能衰竭病人应明确最后一次血液透析的时间，因透析前和后体内的血容量和血浆钾浓度常会发生显著改变；②应询问病人近期是否有慢性泌尿道感染史，尤其对生育年龄妇女应询问近期是否怀孕。
5.内分泌系统：①对每一例病人都应常规询问是否有糖尿病史。因糖尿病常合并静息性心肌缺血、自主神经系统疾病和胃麻痹症，应重点注意心血管系统和其它器官系统改变。②肾上腺功能抑制与使用皮质激素有关。对经常使用皮质激素治疗的病人（如哮喘、溃疡性结肠炎和风湿性关节炎等），应询问其用药剂量和最后一次用药时间。肾上腺皮质功能抑制不能预测，取决于激素的用药剂量、药效和频度，以及激素治疗时间的长短。泼尼松累积剂量大于0.4g，即会可发生肾上腺皮质功能抑制，且可延续至停止用药后一年。③甲状腺疾病有甲状腺素补充型（甲状腺机能低下）或抗甲状腺素型（甲状腺机能亢进）两类。近年资料表明，对稳定型的甲状腺机能低下病人，允许施行择期麻醉和手术，但为慎重计，也可推迟择期手术，其间适当补充甲状腺素治疗。④其它内分泌疾病如甲状旁腺机能亢进，提示病人存在多发性内分泌赘生物综合征，需进一步排除其它内分泌异常，如嗜铬细胞瘤或甲状腺髓体癌。
6.神经系统：询问病人是否患有中枢和周围神经系统疾病，颅内压改变情况。①颅内病变必然并发颅内高压；②垂体瘤可引起内分泌异常，围术期需特别小心处理；③近期曾有脑缺血发作史者，术前必须对其神经系统情况进行仔细评估，大致可分为三类：一过性缺血发作，其症状和体征的持续时间一般不超过24h；可逆性缺血损害，其症状和体征持续一般不超过72h；完全性脑缺血，即脑血管意外，遗留永久性体征。④有癫痫史者，应询问癫痫病史，包括癫痫的类型、发作频度、最后一次发作时间，以及是否已用抗癫痫药治疗。⑤有脊髓损伤史者，必须测定其神经损害平面；损害平面超过T7者，给以持续性皮下刺激或内脏膨胀刺激可诱发自主神经系反射亢进发作。近期脊髓损伤病人应避用琥珀胆碱，因去极化过程可促使细胞内钾大量释出而引起高血钾。⑥肌肉骨骼系统改变常见于风湿性关节炎史病人，可引起麻醉麻烦问题，应预先估计，如喉头解剖学改变，颈椎、颞颌关节活动度受限等可致呼吸管理发生困难；颈椎不稳定常发生于环枢关节，气管插管期对头位的要求，需加倍谨慎处理；因风湿性关节炎致关节活动显著受限时，麻醉诱导后安置和固定手术体位常可能遇到困难。
7.体壁系统：近期烧伤病人应禁忌使用去极化肌松药，因有发生高血钾的危险，需要急诊手术者，要特别重视呼吸道管理，以及适宜的输液扩容治疗。
8.血液系统：询问病人以往是否有出血病史，是否需要经常输血，足以说明在围术期可会出现异常出血。如果术前有足够的时间，应考虑采用自体输血技术。已证实对这类病人采用自体输血是有效的措施。应用红细胞生成素可增加术前自体采血的有效性和采血量。
二、用药检查
外科对手术病人在手术前，常有应用内科治疗用药物的情况，术前需要全面检查，以决定是否继续用药或停止使用，相应还需要注意那些事项。合并内科疾病的病人，常使用降压药、β受体阻滞药、皮质激素、洋地黄、利尿药、抗菌素、降糖药、抗癌药、镇静安定药、单胺氧化酶抑制药、三环抗忧郁药等治疗。应了解其药名、用药时间和用量，有无特殊反应；明确那些药物与麻醉药之间可能存在相互不良作用。据此，决定术前是否需要继续使用或停止用药。
（一）抗高血压药
一般情况下，除利尿药以外的抗高血压药应一直用到手术前。许多报告强调，围术期停用B-肾上腺阻滞药或可乐定，反会引起明显的血流动力学副效应。
（二）利尿药
术前一般应停用利尿药。术前应用噻嗪类利尿药者，尽管已采用补钾或使用钾缓释制剂，仍不免发生低钾血症，15%病人的血清钾浓度3.5mEq/L；10%病人浓度3.0mEq/L。目前认为，低血清钾对手术病人造成的影响，已不如想象中危险，术前血清钾浓度在3.0~3.5mEq/L的病人，围术期心脏并发症的危险性并不高。因此，对因低血钾而推迟手术的意见又出现了新的争议。为避免危险性，术前血清钾一般仍应以保持3.5mEq/L为妥。血清钾3.0mEq/L者的室性心律失常发生率是血清钾3.0mEq/L者的2倍。
（三）洋地黄
围术期应继续使用地高辛，对Ⅲ、Ⅳ级充血性心功能衰竭病人证明是有效的。近期资料指出，心房纤颤病人应用地高辛应有所限制。
（四）抗心绞痛药
正在使有心绞痛治疗药包括硝基类、钙通道阻滞药、β-肾上腺素能受体阻断药者，都应继续使用到手术前；如系口服用药者，应继续保持其常用剂量和时间间隔。
（五）抗心律失常药
根据抗心律失常药的应用指征，围术期抗心律失常药应一直延续使用至手术前。但有些抗心率失常药的副作用与麻醉药之间存在一定的相关性。例如①奎尼定用于地高辛血浆浓度已达稳态的病人，麻醉可致地高辛清除率降低，易因此引起洋地黄中毒。②奎尼定和普鲁卡因酰胺都可引起QT间期延长综合征。③丙吡胺（Disopyramide）是心肌抑制药，在吸入挥发性麻醉药恢复期间，可出现心肌抑制加重。④胺碘酮（Amiodarone）可引起甲状腺功能改变，对甲状腺毒症具有更大的敏感性，易诱发甲状腺机能亢进，同时易感肺炎。⑤利多卡因是常用抗心律失常药，可降低吸入麻醉药的MAC，因此也可用作静脉麻醉辅助药。
（六）支气管扩张药
氨茶碱是常用的支气管扩张药，是治疗支气管痉挛的常用药，但尚存在争议。氨茶碱除抑制磷酸二酯酶（phosphodiesterase）外，还引起去甲肾上腺素释放。氟烷也有支气管扩张作用，但促使心肌对血儿茶酚胺敏感。在氟烷麻醉期间并用氨茶碱，可引起室性心律失常。围术期改用非肠道营养，可引起肝脏代谢氨茶碱的能力发生改变，容易导致氨茶碱血清浓度达中毒水平。经验指出，氨茶碱用于已经接受稳定剂量氨茶碱的病人无害，但对继发性反应性支气管痉挛病人，应避用氨茶碱注射用药，可改用雾化吸入支气管扩张药和皮质激素。如果病人已常规雾化吸入支气管扩张药，术前30~60min应再予雾化吸入一次。
（七）胰岛素和口服降糖药
1.糖尿病病人应用胰岛素维持最佳血糖水平的处理有“严格”与“宽松”两种方案。“严格”方案的依据是：围术期严格控制血糖水平达良好状态，创口感染率降低，一期愈合率提高，术后死亡率降低。“宽松”方案的依据是：有足够的资料说明严格方案的围术期死亡率并不降低，而所需费用极高，且有低血糖危险。采用宽松方案，其低血糖危险性并不显著，对成人胰岛素依赖型糖尿病病人，在手术日晨开始静脉输注葡萄糖盐水后，给予1/2习用剂量胰岛素即足。
2.口服降糖药：手术日晨不应使用口服降糖药，特别是长效降糖药如氯磺丙脲（chlorpropamide）,吡磺环已脲（glipizide）,优降糖（glyburide）这类与血浆白蛋白呈离子化结合的药物，当围术期使用其它药物时，它们可从结合部位游离，从而可加剧降糖作用。曾用口服长效降糖药治疗的病人，术后在未清醒期间可出现无症状性低血糖。
（八）皮质激素
曾用过皮质激素和促肾上腺皮质激素（ACTH）的病人，围术期应再补充适量皮质激素，见表32-1。如果病人当天实用氢可的松mg后，围术期不能再用氢可的松，应继续使用正在使用的激素进行治疗。例如病人已用地塞米松3mg/6h，当手术期间遇到应激时，仍应使用单次剂量地塞米松3mg,即整个围术期仍应继续采用地塞米松，这样可保护病人不出现肾上腺功能不全。
（九）甲状腺药物
鉴于甲状腺素（thyroxine）的半衰期较长（1.4~10d），因此手术当天可以不再使用。抗甲状腺素药物如甲巯基米唑（methimazole）,丙基硫氧嘧啶（propylthiourcil）则应继续用至手术当天晨。
（十）抗癫痫药
抗癫痫药应继续使用至手术当天。许多抗癫痫药可降低肝脏微粒体酶系功能，因此，可引起围术期所用药物的药代学改变。今知，对闭合性头外伤性癫痫病人，为降低癫痫发作应用苯妥因钠，其预防性效果只表现在用药的头一周内。因此，麻醉科医师对围术期虽已预防性应用苯妥因钠的病人，仍应警惕其癫痫发作。
（十一）抗精神病和抗抑郁药
这类药物一般都应使用至手术前，但有些特殊情况需加以慎重考虑。
1.单胺氧化酶抑制药（MonoamineOxidaseInhibitor,MAOI）：应用MAOI者，一般需在术前2周停止使用，否则围术期可出现许多不良反应，包括心律失常和死亡，有关这方面麻醉意外的报道已较多。给这类病人使用麻醉药，其主要危险在停药后可能出现严重精神病并发症。
2.锂：用于治疗狂躁病的碳酸锂，可增强肌松药的作用，同时麻醉药用量也减少。
3.三环抗抑郁药（TricyclicAntidepressants，TCA）：可阻滞去甲肾上腺素的再摄取，并耗空神经末梢这类神经递质。动物实验指出TCA与潘库溴铵和氟烷之间存在相互不良反应，可出现致死性室性心律失常，但在人类尚未见到这类相互作用的报道。
（十二）非甾类抗炎药（NSAID）
非甾类抗炎药可影响血小板功能而导致凝血机制异常。水杨酸钠（阿司匹林）引起血小板环氧酶不可逆性乙酰化，其结果是使血小板寿命期7~10天内的聚集性减退。其它NSAIDs也同样抑制血小板酶体，但均属可逆性，单次用药一般最多仅抑制2天。阿司匹林或其它NSAIDs是否会导致手术期或手术后出血，尚存在争议。硬膜外麻醉中引起硬膜外腔“轻度出血”的情况看来是增加的。同样对某些外科手术（如颅内手术）也可能引起明显的危害。因此，阿司匹林应在择期手术前至少停用7天，其它NSAID在手术前应至少停用48h。对术前没有提前停用此类药物的病人，选用硬膜外麻醉等区域阻滞麻醉前，必须每日复查出血时间，直至恢复正常后才能开始手术。
（十三）抗凝药
手术前一般都必须停用抗凝药，有些尚需要在术前逆转其抗凝作用。如使用华福灵（warfarin）抗凝病人急诊手术前，应输注冰冻血浆以迅速逆转其抗凝作用；如果系择期手术，应先口服VitK15mg，一般可在24h内使凝血酶元时间恢复正常，缺点是术后欲再恢复抗凝状态则比较困难。
（十四）抗赘生物药
对癌肿病人麻醉科医师需要询问其有关抗赘生物药的使用情况，已用什么治疗药、已使用多久等，此外还需要测定其骨髓功能状况。
（1）阿霉素（doxorubicin,adriamycin）：主要副作用为骨髓功能抑制和心脏副作用。麻醉科医师要了解其用药总量。应用mg/M2时，心内膜下活检已证实有心肌受损；小于mg/M2时，一般尚不至出现明显的充血性心力衰竭。将阿霉素与环磷酰胺（cyclophosphamide）并用，心脏毒性将增加。如果病人主诉有充血性心力衰竭症状，术前应做心脏功能测定。
（2）博来霉素（争光霉素，Bleomycin）:主要问题在于引起肺间质纤维性变。当吸入氧浓度（FiO2）大于28%时，肺损伤更易发生。对病人已用博来霉素剂量大于mg时，吸入氧浓度应限制在30%以下，并应密切监测脉搏血氧饱和度。术前给应用博来霉素Bleomycin的病人应用皮质激素，有利于预防围术期呼吸功能衰竭。
（十五）抗青光眼药
应用抗青光眼药的病人，围术期应常规继续使用。常用的胆碱酯酶抑制剂有两种：2-氧膦酰硫胆碱（echothiophate）和异氟磷（isofluophate，DFP），均为非可逆性抗胆碱酯酶药，都延长琥珀胆碱的作用。眼局部应用β-阻断药可吸收入血，并引起全身影响，有些病人的心血管系应激反应储备可能被削弱。
（十六）抗菌素
抗菌素特别是氨基糖苷类（aminoglycoside）可增强神经肌接头阻滞作用，这样对术毕逆转神经肌接头阻滞作用可能发生困难，或出现呼吸性酸中毒。见表32-2。
（十七）阿片类与苯二氮卓类药
一般常在手术前晚停止使用阿片类与苯二氮卓类药，但往往会使原先的疼痛程度加重，或出现戒断综合征。因此，这类药物宜继续用至术前。如果经口服用药不合适，可改经非口服途径用药。
三、体格检查
麻醉前要针对与麻醉实施有密切关系的全身情况和器官部位进行重点复查。
（一）全身情况评估
通过快速视诊病人观察全身情况，包括有无发育不全、畸形、营养障碍、贫血、脱水、浮肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等，常能提供重要的评估资料。例如病人表现紫绀，与心血管系统和肺系统状况有关，需做进一步检查，脉搏血氧饱和度仪足以确认或排除这类临床紫绀现象。伴有全身浮肿的慢性病病人，提示围术期对所用的大多数药物都表现容量分布改变。
（二）生命体征
1.术前应常规测定生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温和体重（kg），并作记录。对周围血管疾病病人应测定双侧上肢的血压，如果两侧血压不一致，超过21%或大于20mmHg时，提示病人存在血管硬化。
2.术前测定脉搏血氧饱和度(SpO2)基础值，不仅可确定呼吸系统有否异常，还有助于指导术后是否需要持续吸氧，对病人离开麻醉恢复室提供依据。国际上已将SpO2列为常规生命体征监测的项目。
3.了解近期内的体重变化。成人标准体重（kg）可按身高（cm）减粗略估计，超过标准体重10%以上者为体重过重，麻醉剂量可能较一般人大；低于标准体重10%以上者为体重过轻，麻醉剂量应适当减少。近期体重逐渐上升者，提示对麻醉的耐受性多半较好；近期内体重显著减轻者，对麻醉的耐受一般很差，应加以注意。对过度消瘦或极度肥胖病人要警惕术中容易发生呼吸循环意外。小儿术前必须常规测量体重。如果实际体重大于年龄体重（=年龄×2+7），用药量可根据实际体重计算；如果小于年龄体重，用药量宜按年龄体重的偏小剂量计算。
4.体温上升常表示体内存在炎症，或代谢紊乱，对其麻醉用药和剂量需慎重，一般耐药均差，耗氧量大，术中供氧需充分。体温低于正常者，表示代谢低下，一般情况差，麻醉耐受性也不佳。
5.血压升高者，应在反复多次测量双上肢血压，明确其原因、性质和波动范围，决定术前是否需要抗高血压治疗；同时要估计高血压累及心、脑、肾等重要器官功能损害的程度，是否合并冠状动脉、主动脉、颈动脉、脑动脉、肾动脉及周围动脉病变，相应脏器是否出现供血不足。例如并存心肌缺血性改变时，择期手术需推迟进行；并存肾脏改变时，对麻醉药的选择必须个别考虑。血压过低或周围循环衰竭的病人，麻醉处理需极慎重，详见第章。对脉搏明显不规则（次数、强弱、节律异常）者，应查心电图，明确心率失常的性质、严重程度与原因。
6.血红蛋白、红细胞计数和血细胞比积，可反映贫血、脱水及血容量的大致情况。成人血红蛋白低于80g/L，或高于g/L（多因脱水所致），麻醉时容易发生休克、栓塞等严重并发症，需于术前尽可能作纠正。对年龄超过60岁者，术前应重视纠正正常血容量性贫血。年龄小于3个月的婴儿，术前血红蛋白应至少超过g/L；大于3个月者，应至少达到90g/L方称满意。白细胞计数和中性细胞增高，以及红细胞沉降率增快，提示体内存在急性炎症病变，愈严重者，麻醉耐受性愈差。
7.尿常规检查需包括每小时尿量或每日总尿量。通过尿比重可估计病人的水和电解质代谢情况；尿糖阳性应考虑糖尿病，需进一步检查确诊；尿蛋白阳性应考虑肾脏实质性病变；尿红、白细胞和管型阳性，应想到泌尿系炎症。尿量明显减少，以至少尿、闭尿时，应考虑严重肾功能衰竭。对尿常规检查阳性的病人，应进一步做血液生化检查，以判断肾功能状况。肾功能已减退的病人，麻醉耐受性极差，术后容易出现急性肾功能衰竭。
8.基础代谢率可明显影响麻醉药用量和麻醉耐受性。基础代谢率高者，麻醉药用量大，氧耗量大，且麻醉不易平稳；代谢率低者，麻醉药用量需减小，麻醉耐受差。基础代谢率可用Read公式作粗略测定：病人清晨睡醒后，在不起床、不进食的情况下，连续测试两次血压和脉搏，取其平均值，代入公式：基础代谢率（%）=0.75每分钟脉率数+0.74脉压-72。正常值应为-10%~+10%。
9.观察呼吸次数、深度、形式（即胸式呼吸、腹式呼吸）及通气量大小，有无呼吸道不通畅、胸廓异常活动和畸形。这些观察对于全麻（尤其是乙醚）深浅的正确判断和麻醉维持平稳，以及估计术后是否会出现肺部并发症等都有重要的参考价值。此外，要重视肺部听诊和叩诊检查，参阅X线透视和摄片结果，尤其对60岁以上老年人，或并存慢性肺部疾病的病人更需重视，有时可获得病史和体检未能查出的阳性发现。
10.遇有下列X线检查阳性征象者，应考虑改变麻醉方法以求适应，例如气管明显移位或狭窄；纵隔占位病变已压迫临近大血管、脊神经、食管和气管；主动脉瘤；肺气肿、肺炎、肺不张；肺水肿或肺实变；脊椎、肋骨或锁骨新鲜骨折；右位心、心包填塞、心包炎或心脏明显扩大等。
11.对并存急性上呼吸道感染（鼻堵塞、咽充血疼痛、咳嗽、咳痰或发热）者，除非急症，手术应暂停，至少需推迟到治愈一周以后再手术。对于慢性气管支气管炎或肺部疾病病人，或长期吸烟者，注意痰量、性状、浓稠度、是否易于咳出，需采取预防术后肺并发症或病变播散的措施，禁用刺激呼吸道的麻醉药。对于已影响呼吸道通畅度的疾病要特别重视，如鼻中隔偏歪、鼻甲肥大、鼻息肉、扁桃体肥大、颈部肿物压迫气管、声带麻痹、大量咯血、呕血、频繁呕吐、昏迷、过度肥胖、头面颈烧伤或创伤，以及颈项过短等，麻醉中都易引起急性呼吸道阻塞，需常规采取清醒气管内插管，或事先做好抢救准备（如气管插管用具、吸引器、气管切开器械包及纤支镜等）。对拟行气管内插管的病人，必须常规检查呼吸道有关解剖及其病理改变，详见第35章。
12.肺活量计检查（spirometry）：文献资料认为，对某些非胸腔手术病人术前常规检查肺功能，有其实际价值。预测上腹部手术后肺部合并症，以仔细询问分析病史和体检，比肺活量计测定为有效。另外，为确认手术禁忌症，目前尚无一项标准肺功能检查异常的数据。病人FEV1（第一秒用力呼气容量）低于0.45L者，都仍能耐受手术。
（三）气道、牙、颈
1.对拟经口腔插管病人，对气道应做精确的重点检查，包括颈椎活动度、颞颌关节功能和牙齿情况。如果张口度小于4cm；甲状软骨结节至颏之间的距离小于三指宽；高拱顶腭；颈椎活动度降低等异常情况，可能属于困难插管病例。此时，可做一项预测插管困难的简单试验：能看到咽柱、软腭和悬雍垂者，为1类病例；仅能看到腭弓和软腭，而悬雍垂因有舌根阻挡而看不到者，为2类病例；只能看到软腭者，为3类病例。在3类病例中用直接喉镜显露时，只有66%病例可以看到会厌；能看到声门者不超过7%。
2.牙齿，应仔细检查病损牙和镶牙的情况，有脱落被误吸危险，作好记录。对松动牙或义齿在麻醉前应摘下。
3.颈部检查可与上述的气道检查同步进行。颈动脉区有杂音，提示存在周围血管病，需要做进一步检查，但并不意味着围术期的中风率增加。迅速触诊检查和明确甲状腺和气管情况。
（四）肺脏
麻醉前对急慢性呼吸系疾病或呼吸功能减退病人，施行一定的估计和治疗准备，可显著降低围术期呼吸系统并发症及其死亡率。
1.常见呼吸系疾病病人的麻醉耐受力估计
手术病人并存急性呼吸系感染（如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎、肺炎）者，术后极易并发肺不张和肺炎，择期手术必须推迟到完全治愈后1~2周再手术。如系急症手术，应避免应用吸入全麻，需用抗菌素控制，在获得咽分泌物或痰细菌培养结果之前，可先用广谱抗菌素。
手术病人并存呼吸系慢性感染和肺通气功能不全者并不罕见，其中尤以哮喘和慢性支气管炎并肺气肿为常见，麻醉前要重点掌握有关病史和体检，以判断感染程度和肺功能减退程度，并据此进行细致的术前准备工作。下面列举常见的病史和体检项目，对这类病人的术前估计和准备具有实用价值。
(1)呼吸困难：活动后呼吸困难（气短）是衡量肺功能不全的主要临床指标，据此可作出估计，详见表32-3。
(2)慢性咳嗽多痰：病人在1年中有持续3个月时间慢性咳嗽多痰，并已连续2年以上历史者，即可诊断为慢性支气管炎，是一种慢性阻塞性肺疾病，手术后极易并发弥散性肺泡通气不足或肺泡不张，术前应做痰细菌培养，并应用相应的抗菌素控制感染。
(3)感冒：为病毒性呼吸道感染，可显著削弱呼吸功能，呼吸道阻力增高可持续达5周，同时对细菌感染的抵抗力显著减弱，从而容易使呼吸道继发急性化脓性感染，或使原有呼吸系疾病加重。
(4)哮喘：提示呼吸道已明显阻塞，肺通气功能严重减退，但一般均可用支气管扩张药和肾上腺皮质激素治疗而获得缓解。哮喘病人围术期的呼吸系并发症可比呼吸系正常病人高4倍。
(5)咯血：急性大量咯血有可能导致急性呼吸道阻塞和低血容量，甚至出现休克，有时需施行紧急手术，麻醉处理的关键在控制呼吸道，必须施行双腔支气管插管。
(6)吸烟：只要每日吸烟10~20支，即使年轻人，肺功能即开始出现变化；凡每日吸烟20支以上，并有10年以上历史者，即可认为已经并存慢性支气管炎，平时容易继发细菌感染而经常咳嗽吐痰，麻醉后则容易并发呼吸系严重并发症，发生率远比不吸烟者为高。
(7)长期接触化学性挥发气体：为引起慢性支气管炎的主要诱因之一，同时伴有全身毒性反应。
(8)高龄：老年人易并发慢性肺疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺实质性疾病为多见，并由此继发肺动脉高压和肺心病，这是高龄老人麻醉危险的主要原因之一，麻醉前必须对这类并存症加以明确诊断，并做好细致的术前准备工作。
(9)肺部视诊：观察呼吸频率、呼吸型和呼吸时比；有无唇紫、发绀；有无膈肌和辅助呼吸肌异常活动（三凹征）；有无胸壁异常活动（反常呼吸）、胸壁塌陷等；胸廓呈桶状者，提示阻塞性肺疾病已达晚期；脊柱呈后侧凸变形者，提示存在限制性肺疾病。
(10)肺听诊：有无罗音、支气管哮鸣音，或呼吸音减弱或消失。
(11)气管移位或受压：要寻找原因，估计是否会妨碍使用麻醉面罩，是否存在气管插管困难。
(12)过度肥胖：体重超过标准体重30%以上者，易并存慢性肺功能减退，术后呼吸系并发症可增高两倍。
2.麻醉前肺功能的估计
(1)简单易行的肺功能估计方法有：①测胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时，胸腔周径的差别，超过4cm以上者，提示无严重肺部疾病和肺功能不全。②测火柴火试验：病人安静后，嘱深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15cm远的火柴火吹熄者，提示肺储备功能好，否则示储备低下。
(2)凡呼吸困难程度已超过II级，或具备前述12个病史和体检项目明显异常者，尤其对活动后明显气短、慢性咳嗽痰多、肺听诊有干湿罗音或哮鸣音、长期大量吸烟、老年性慢性支气管炎及阻塞性、限制性肺功能障碍等病人，术前还需做详细的胸部X线检查和专门的肺功能测验。胸腔或腹腔大手术后，几乎无例外地有暂时性肺功能减退，术前也有必要做呼吸功能测验。测验结果预示高度危险的指标见表32-4。必须强调这些数据需结合临床表现去综合判断，才有实际意义。近年来，对于慢性肺功能不全，除非需要切除较多的肺组织，或已有广泛的肺纤维性实变，一般均可通过术前细致的治疗而获明显改善，故已很少被列为手术禁忌证。
(3)肺部听诊可发现有关疾病，也可发现某些无症状的疾病，以指导进一步检查。哮喘病人术前仍伴有支气管痉挛性哮鸣音者，提示术前对病人尚未能做到最佳状态的准备。充血性心力衰竭病人如果还能听到罗音或哮鸣音，提示病人还可能存在亚临床性充血性心力衰竭。如果病人计划施行肌间沟臂丛神经阻滞，应检查膈肌动度，此类阻滞常会引起同侧膈神经阻滞。
（五）心脏大血管
对心脏检查应包括心率、心律（规则、不规则、早搏等）、是否存在心脏杂音（右心杂音、肥厚性心肌病变、主动脉瓣狭窄、二尖瓣返流、二尖瓣脱垂、主动脉关闭不全、肺动脉瓣狭窄、三尖瓣返流、肺动脉瓣返流）或其它心音（如第三心音）、颈外静脉膨胀情况。除检查血压、脉搏、皮肤粘膜颜色和温度等周围循环外，还要注意心脏听诊和叩诊，周围浅动脉、眼底动脉和主动脉情况。有心脏扩大，桡动脉和眼底动脉硬化、主动脉迂曲伸直者，对麻醉的耐受性都很差，在麻醉用药量、麻醉深度、氧供应、输液速度和输液量，以及消除手术刺激不良反应等处理上都必须格外谨慎合理。心脏听诊有杂音，但无心脏功能障碍者，对麻醉的耐受未必太差。有心率失常者，需用心电图确诊其性质，并予治疗。对40岁以上的病人，术前需常规检查心电图，以排除冠心病。据统计，术前能查出心电图异常并给予适当处理者，死亡率可降低50%。此外，对心肺功能的代偿程度作出恰当估计，十分重要，详见下文。
1.心血管病病人的麻醉耐受力估计
（1）先天性心脏病中的房缺或室缺，如果心功能仍在I、II级，或以往无心力衰竭史者，对接受一般性手术可无特殊困难或危险；如果同时伴肺动脉高压者，则死亡率显著增高，因此，除非急症，一般手术应推迟或暂缓。若并存主动脉缩窄或动脉导管未闭者，应先将这类畸形治愈，而后再施行其他择期手术。轻度肺动脉瓣狭窄不是择期手术的禁忌证，但重度者由于术中容易发作急性右心衰竭，择期手术应列为禁忌。法乐氏四联症由于存在红细胞增多和右心流出道狭窄，麻醉后易致心排血量骤减和严重低氧血症，故择期手术的危险性极大。
（2）高血压病人的麻醉安危，取决于是否并存继发性重要脏器损害及其损害程度，包括大脑功能、冠状动脉供血、心肌功能和肾功能等改变。单纯慢性高血压，只要不并存冠状动脉病变、心力衰竭或肾功能减退，即使已有左室肥大和异常心电图，在充分的术前准备和恰当的麻醉处理前提下，耐受力仍属良好，死亡率无明显增高。术前准备的重点之一是施用抗高血压药治疗，药物种类较多，有周围血管扩张药（如肼苯哒嗪、哌唑嗪、长压定等）；β受体阻滞药（如艾司咯尔、心得安）；α肾上腺素能神经阻滞药（如利血平）；钙通道阻滞药（如异搏定、硝苯吡啶）等。术前施行抗高血压治疗，有利于术中、术后维持血压平稳，但与麻醉药并用有可能产生相互不良作用，如低血压和心动过缓；与氯胺酮或泮库溴铵并用，有可能诱发高血压；与异搏定并用，有可能出现心血管虚脱。尽管如此，①凡舒张压持续超过12kPa（90mmHg）者，不论年龄大小，均应给以抗高血压药治疗，待收缩压降低原血压水平20%后方允许手术；②对舒张压超过14.7kPa（mmHg）者，抗高血压药治疗必须延续到手术日晨，以防止术中因血压剧烈波动而诱发心力衰竭或脑血管意外等急性损伤；③术中一旦并发低血压，可临时应用适量缩血管药进行拮抗；④对长期应用抗高血压药治疗的病人，不能突然停药，否则病人对内源性儿茶酚胺的敏感性将相应增高，可能引发高血压、心动过速、心律失常和心肌缺血等严重意外；⑤对高血压并存肾脏损害者，术前需对麻醉药的种类和剂量的选择进行全面考虑，详见有关章节；⑥对高血压并存心肌缺血者，术前应重点加强对心肌缺血的治疗，择期手术需推迟。
（3）缺血性心脏病病人的麻醉危险性在于围术期发作心肌梗塞，死亡率很高。遇病史中存在下列情况者，并存缺血性心脏病的可能性极大：①糖尿病；②高血压病；③肥胖、嗜烟、高血脂者；④心电图示左室肥厚；⑤周围动脉硬化；⑥不明原因的心动过速和疲劳。缺血性心脏病的典型征象有：①紧束性胸痛，可往臂内侧或颈部放射；②运动、寒冷、排便或饱餐后出现呼吸困难；③端坐呼吸；④阵发性夜间呼吸困难；⑤周围性水肿；⑥家族中有冠状动脉病；⑦有心肌梗塞史；⑧心脏扩大。但有些缺血性心脏病人，平时并无明显症状，也无心电图异常，但冠状动脉造影证实已有1~3支冠状动脉存在超过50%的管腔狭窄，这类无症状的缺血性心脏病人，在麻醉中存在较大的潜在危险。
对缺血性心脏病人，从麻醉处理角度看，麻醉前首先应从病史中明确下列三个问题：①是否存在心绞痛，其严重程度如何，具体参考表32-5作出估计；②是否发生过心肌梗塞，明确最近一次的发作时间；③目前的心脏代偿功能状况如何。大量统计资料指出，心肌梗塞后6个月内施术者，术后再发梗塞率和死亡率明显高于6个月以后施术者。因此，对心肌梗塞病人，择期手术应推迟到梗塞6个月以后施行，同时在手术前尽可能做到：①心绞痛症状已消失；②充血性心力衰竭症状（如肺罗音、颈静脉怒张、呼吸困难、心脏第三音或奔马律等）已基本控制；③心电图已无房性早搏或每分钟超过5次的室性早搏等异常；④血清尿素氮不超过17.85mmol/L（50mg/dl），血清钾不低于3mmol/L。尽管如此，术前对有些因素往往仍无法主动做到有效控制，例如：①老年（危险性随年龄而增长）；②存在明显的主动脉瓣狭窄，或二尖瓣关闭不全；③心脏扩大；④顽固性充血性心力衰竭；⑤顽固性心绞痛；⑥顽固性心电图异常（ST段改变、T波低平或倒置、异常QRS波）。因此，围术期的麻醉危险性依然存在。为保证安全，必须加强麻醉管理（参阅有关章节）。
（4）心脏瓣膜病以风湿病引起者最为多见，近年来对先天性瓣膜病如主动脉瓣狭窄、二尖瓣脱垂、主动脉瓣瓣下狭窄和钙化、二尖瓣关闭不全等也已陆续被发现。瓣膜病人的麻醉危险性主要取决于病变的性质及其对心功能损害的程度。麻醉前要尽可能鉴别是以狭窄为主，还是以关闭不全为主，还是两者兼有。一般讲，①以狭窄为主的病情发展较关闭不全者为迅速；重症主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄极易并发严重心肌缺血、心律失常（房扑或房颤）和左心功能衰竭，也易并发心腔血栓形成和栓子脱落。因此，麻醉的危险性相当高，一般应禁忌施行择期手术。②关闭不全病人对麻醉和手术的耐受力一般均属尚可，但易继发细菌性心内膜炎或缺血性心肌改变，而有猝死的可能。③对各类瓣膜性心脏病人，为预防细菌性内膜炎，术前均需常规使用抗菌素。有人报道，单纯经鼻腔内气管插管也可能诱发细菌性心内膜炎，发生率达16%。今知，在手术开始前30~60min内预防性使用抗菌素的效果，较术前24h使用者为佳。④为预防心腔内血栓脱落并发症，常予施行抗凝治疗，如遇急症，术前需中止抗凝，具体方法详见下文。
（5）心律失常：术前心电图存在心律失常者，必须结合病史和临床表现，探讨其实际意义。从麻醉角度看，术前需要纠正的心律失常有：①心房颤动和心房扑动，术前如能控制其心室率在80次/分左右，麻醉的危险性不致增加；相反，如不能控制心室率，提示存在严重心脏病变或其他病因（如甲亢），则麻醉危险性显著增高；②II度以上房室传导阻滞或慢性双束性阻滞（右束支伴左前或后半束支传导阻滞），均有发展为完全性心脏传导阻滞而有猝死的可能，术前需做好心脏起搏器准备，术中需连续监测心电图。需指出，起搏器对电灼器很敏感，易受干扰而失灵，致心脏陷于停搏，故麻醉科医师应掌握起搏器的使用和调节技术。无症状的右或左束支传导阻滞，一般并不增加麻醉危险性；③房性早搏或室性早搏，偶发者在年轻人多属功能性，一般无需特殊处理，或仅用镇静药即可被解除，不影响麻醉耐受力；发生于中年40岁以上的病人，尤其当其发生和消失与体力活动有密切关系者，应考虑存在器质性心脏病的可能。频发（每分钟多于5次）、多源性或R波与T波相重的室性早搏，容易演变为心室颤动，术前必须用药加以控制，择期手术需推迟；④预激综合征可发作室上性心动过速，一般只要在麻醉前和麻醉中做到防止交感兴奋和血管活性物质释放，即可有效预防其发作，但对持续而原因不明的发作，要引起重视，有时往往是心肌病变的唯一症状，麻醉危险性极高，择期手术必须推迟。有关心律失常的问题详见有关章节。
2.心脏功能的临床估计
心脏功能的临床估计方法有以下几种：
（1）体力活动试验：根据病人在日常活动后的表现，估计心脏功能，详见表32-6。
（2）屏气试验：病人安静5~10分钟后，嘱深吸气后作屏气，计算其最长的屏气时间。超过30秒者表示心脏功能正常；20秒以下者表示心脏代偿功能低下，对麻醉耐受力差。
（3）起立试验：病人卧床10分钟后，测量血压、脉搏，然后嘱病人骤然从床上起立，立即测血压、脉搏，2分钟后再测一次。血压改变在2.7kPa（20mmHg）以上，脉率增快超过20次/分者，表示心脏功能低下，对麻醉耐受力差。本法不适用于心功能IV级的病人。
3.临床容易被误诊的心脏病
(1)有些心脏病可出现某些消化道症状，如急性腹痛、放射性疼痛、恶心、呕吐、黄疸、腹水等，由此易被误诊为腹部外科疾病而需施行手术，显然其麻醉和手术危险性倍增。因此，麻醉医师应提高警惕，如怀疑有误诊，应请内科医师协助诊断。
(2)易被误诊为非心脏病的临床表现有：①心绞痛和心肌梗塞可伴剑突下疼痛，类似胃病；②突发性右心衰竭，尤易发生于活动后伴轻度右心衰竭，或严重二尖瓣狭窄突发心房颤动者，常伴有右臂上1/4肩胸部放射性疼痛，类似胆囊病，；③慢性发作的右心衰竭，可出现非特异性胃肠道症状，如厌食、恶心、饭后腹部饱胀感，甚或呕吐，常伴体重下降，因此，易被误诊为上消化道癌症；如果不伴心脏杂音，则更容易误诊；④肺动脉栓塞伴黄疸时，易被误诊为胆道系统疾病；⑤右心衰竭或缩窄性心包炎，常伴发腹水；⑥伴巨大右心房的二尖瓣狭窄、心包炎、主动脉瘤、主动脉缩窄或主动脉弓畸形，可压迫食管而出现吞咽困难症状；⑦急性风湿热，常可伴发急性腹痛，尤易见于儿童；⑧细菌性心内膜炎或心房颤动时并发脾、肾或肠系膜动脉栓塞，可出现急性腹痛；⑨心衰病人应用洋地黄逾量中毒时易出现恶心、呕吐症状。
（六）肾脏
麻醉药的抑制，手术创伤和失血，低血压，输血反应和脱水等因素都可导致肾血流减少，并产生某些肾毒性物质，由此可引起暂时性肾功能减退。大量使用某些抗菌素，大面积烧伤，创伤或并发败血症时，均足以导致肾功能损害。如果原先已存在肾病，则损害将更显著，甚至出现少尿、尿闭和尿毒症。因此，术前必须通过各项检查，判断肾功能，衡量病人对麻醉和手术的耐受力，采取各种透析治疗。
1.各类肾病的麻醉耐受力估计
(1)年青、无肾病史及尿常规正常的病人可认为肾功能良好，可耐受各种手术和麻醉。老年、并存高血压、动脉硬化、严重肝病、糖尿病、前列腺肥大等病人，容易并发肾功能不全，即使尿常规无特殊异常，也需做肾功能检查，以估计其对麻醉和手术的耐受力。
(2)对慢性肾功能衰竭或急性肾病病人，原则上应禁忌施行任何择期手术。近年来，在人工肾透析治疗的前提下，慢性肾功能衰竭已不再是择期手术的绝对禁忌证，但总的讲，对麻醉和手术的耐受力仍差。
(3)肾病主要包括肾小球性和肾小管性两类，此外还有肾结石性肾病。肾小球性病变即肾炎，可发展为肾病综合征，病人处于身体总水量过多而血管内血容量减少的状态，发展至末期可出现尿毒症。为减轻浮肿，常使用利尿药治疗，这样血容量可进一步降低。对这类病人术前准备的重点在调整血容量和水电解质平衡，在严密监测下进行补液处理。肾小管一旦发生病变，主要的症状为少尿、尿闭，机体代谢终末产物在体内潴留，最终发展为尿毒症。为彻底根治慢性尿毒症，多数需施行肾移植术，则术前必须通过人工肾或腹膜透析进行充分细致的准备。
(4)患有慢性肾病者，常易并存其他脏器病变，需在术前作出正确判断和治疗。常见的并存症有：①高血压或动脉硬化，在肾病所致的低血容量和贫血情况下，易导致心脏作功增高，继发心力衰竭；②心包炎，严重者可致心包填塞，术前用超声波检查可作出确诊；③贫血，其严重程度一般与尿毒症的程度成正比。对一般择期手术病人，术前应通过输血使血细胞比积升至32%以上为宜。对拟施行肾移植术的病人，为保证移植肾的存活率，有的主张不予输血，有的则主张输血；④凝血机制异常，尿毒症病人常并存血小板功能异常和III因子（组织凝血活酶）活性降低，术前需施行皮质激素或免疫抑制等治疗，但对拟施行肾移植术的病人，则不宜施行免疫抑制；⑤代谢和内分泌机能紊乱，包括碳水化合物耐量减退、胰岛素拮抗、IV型甘油三酯过多、甲状旁腺机能亢进、植物神经系统功能紊乱、高血钾和酸中毒等，同时对某些药物的排泄和药代动力学也发生改变，术前应尽可能予以调整，对麻醉药和肌松药的选择必须慎重、合理。
(5)肾结石病中，75%属草酸钙性质，术前均需用利尿药和低钙、低盐饮食治疗，因此可出现低血容量问题。为预防因禁食所致的脱水，术前需静脉补液准备。
2.肾功能损害的临床估计
尿液分析（血、糖、蛋白）、血浆白蛋白、血尿素氮（BUN）、血清肌酐值、内生肌酐清除率、尿浓缩试验和酚红试验等，是临床较有价值的肾功能测定。以24h内生肌酐清除率和BUN为指标，可将肾功能损害分为轻、中和重度三类，详见表32-7。
（七）肝脏
1.肝脏病人的麻醉耐受力估计
绝大多数麻醉药（包括全麻药和局麻药）对肝功能都有暂时性影响；手术创伤和失血、低血压和低氧血症，或长时间使用缩血管药等，均足以导致肝血流减少和供氧不足，严重时可引起肝细胞功能损害。这些因素对原先已有肝病的病人，其影响显然更为显著。从临床实践看，①轻度肝功能不全的病人对麻醉和手术的耐受力影响不大；②中度肝功能不全或濒于失代偿时，麻醉和手术耐受力显著减退，术后容易出现腹水、黄疸、出血、切口裂开、无尿，甚至昏迷等严重并发症。因此，手术前需要经过较长时间的严格准备，方允许施行择期手术；③重度肝功能不全如晚期肝硬化，常并存严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等征象，则危险性极高，应禁忌施行任何手术；⑤急性肝炎病人除紧急抢救性手术外，一律禁忌施术。⑥慢性肝病病人手术中的最大问题之一是凝血机制异常，与其常合并胃肠道功能异常，维生素K吸收不全，致肝脏合成V、VII、IX、X因子不足有关，术前必须重视纠正。
2.肝功能的临床估计
肝脏有多方面的功能，要弄清其功能状况，需进行多种试验。但需强调，目前临床上习用的肝功能试验，大多数属非特异性，如果单凭某几项试验结果即作为判断依据，往往不可靠，还必须结合临床征象进行综合分析，方能做出较合理的诊断。有关肝功能损害程度，可采用Pugh推荐的肝功能不全评估分级加以评定，见表32-8。按该表计算累计分：1~3分者为轻度肝功能不全；4~8分为中度不全；9~12分为重度不全。肝病合并出血，或有出血倾向时，提示已有多种凝血因子缺乏或不足。若凝血酶原时间延长、凝血酶时间延长、部分凝血活酶时间显著延长、纤维蛋白原和血小板明显减少，提示已出现弥散性血管内凝血（DIC）和纤维蛋白溶解，表示肝脏已坏死，禁忌做任何手术。
（八）神经系统功能
术前合并神经系统疾患的手术病人并不少见，对围术期处理存在一定的复杂性，麻醉并发症较多，对其处理的重点在于积极预防。麻醉科医师对神经系统疾病的临床知识越丰富，对并发症的预防越易做到心中有数，发生率可显著降低。但是，邀请神经专科医师会诊仍属十分需要，务求围术期预防工作做得更为全面。
1.术前神经系统评估的重点内容
(1)麻醉前对每一例病人应常规询问中枢神经系统情况，是否有头痛史，神志消失史，肌无力史，局灶性症状（如一过性单眼失明、复视、麻痹、吞咽困难等）。①头痛提示可能存在脑瘤或占位病变、颅内高压（ICP）、脑积水、颅内动脉瘤或脑动静脉畸形。②神志消失（指眩晕和昏厥）提示可能存在心血管系疾病或癫痫状态。③弥漫性肌无力提示可能存在神经肌疾病（如肌营养失调、重症肌无力、多发性神经炎）或内分泌或代谢性疾病。④单侧性肌无力最常见于中风、一过性缺血发作（TIA，也称可逆性神经缺陷）或脊神经根疾病。⑤局灶性神经征象提示可能同时并存中枢性与周围性神经疾病，需进一步CT、MRI检查确诊。⑥对新出现的明确而不稳定的征象，或估计术后有可能发生神经系功能障碍者，也需进一步深入检查。
(2)对术前已诊断患有神经系统并存症的病人，需具体掌握疾病的持续时间、最近的表现、治疗用药情况、体检、化验室结果与最后诊断，如果与以往的诊断不相符时，需进一步深入研究，并邀请神经专科医师会诊，力求全面做好围术期的预防和治疗工作。会诊的目的主要在：①明确神经系统征象的疾病诊断，及其临床意义，如头痛，阵发性短暂的征象，慢性局灶症状，肌无力，运动障碍，神志异常等；②对慢性神经系统疾病进行术前评估其病情的严重程度，如癫痫，重症肌无力，假性脑瘤，巴金森病，多发性硬化症，肌营养失调，症状性颈动脉病等，需采取那些进一步的预防措施；③术前或术中尚需做那些神经系统功能检查与监测，例如脑缺血病人的脑电图或体诱发电位检查；后颅窝病变的脑干-听觉诱发电位，肌电图，颅神经和周围神经的传导速度等检查；④对已发生的并发症进行诊断与处理，如昏迷不醒，谵妄，脑病，神经系统新出现的局灶征象或神经损伤，头痛，癫痫，脑死亡等。
3.邀请神经科医师会诊
（1）邀请神经科医师会诊力求做到“有效”。所谓“有效”是指：①麻醉科医师必须与神经科会诊医师直接交谈；②强调提供高质量、有的放矢的建议；③提供特殊用药的建议，包括药名、剂量、用药途径和作用持续时间；④约定继续随访的时间。如果对合并症的诊断不明确或模糊不清，其检查与建议也将是含糊不确的。此外，要求在会诊时直接了当提出问题，例如“病情是否有逆转希望？”，“病情的紧急程度如何？”等。经验丰富、技术熟练的会诊者根据病史资料、体检和神经系统检查，可能提出与原先完全不同的检查与诊断结果，此时麻醉科医师要求会诊者明确作出具体答复。这类会诊的时间虽短暂，但针对性强，深思熟虑，能解决实际问题。
（2）申请神经科医师会诊的适应症可归纳为：①为明确术前神经系统征象如头痛，阵发性短暂无力、运动障碍、神志异常或慢性局灶症状等的诊断；②对存在的慢性疾病进行术前评估，如无法控制的癫痫，重症肌无力，假性脑瘤，巴金森病，多发性硬化症，肌营养失调，症状性颈动脉病等；③为术中神经系统功能监测与判断，如脑缺血病人的脑电图或体诱发电位，后颅窝手术的脑干-听觉诱发电位，肌电图，脑血流图，颅神经和周围神经传导速度等；④判断与处理已发生的术后并发症，如昏迷不醒，谵妄，脑病，新的神经系统局灶征象或神经损伤，头痛，癫痫，脑死亡等。
4.如果拟采用局部麻醉，应对麻醉区的神经功能进行检查并纪录。如果麻醉区与手术区系在同一部位时，麻醉科医师应在麻醉前对可能涉及的部位进行神经功能检查，并作记录，特别对术前已存在的神经系损害进行记录具有重要意义，因约有15%麻醉手术后的周围神经损伤会针对麻醉科医师进行索赔要求。
（九）四肢脊柱
对拟行椎管内麻醉者，应常规检查脊柱和脊髓功能，①检查穿刺标志是否清楚；②明确脊柱有无病变、畸形或变形；③穿刺点邻近组织有无感染；④是否存在出血性疾病、出血倾向、或正在使用抗凝药治疗；⑤是否有经常头痛史；⑥是否存在隐性脊髓病变。如果怀疑上述情况，为避免发生全脊麻、脊髓病变加重、椎管内血肿形成、椎管内感染化脓而继发截瘫等严重并发症，应禁用椎管内麻醉。⑦拟施行桡动脉穿刺插管施行直接动脉压测定，应首先明确桡动脉是否有病变，然后做Allens试验：尺桡动脉掌弓交通支正常者，手掌应在7s内转红；尺桡动脉掌弓交通支含糊者在8~14s转红；超过15s或更长时间转红者，提示尺桡动脉掌弓交通支明显异常。此项测验也可借用脉搏血氧饱和度仪来帮助测定。
（十）精神状态
1.病人的焦虑程度与原因必须加以分析与评估。大多数面临手术的病人都表现不同程度恐惧。有些因素特别容易诱发恐惧。在一组例手术病人中，癌症手术病人有85.7%出现恐惧；泌尿科大手术病人有79%出现恐惧；在其他型手术中，有57.2%病人出现恐惧。许多病人对面临手术，主要的顾虑是手术及手术后疼痛，由此可产生焦虑和恐惧不安。因此，要求麻醉科医师在术前访视中，对病人许诺术中保证手术不痛，局部麻醉手术中可用镇静药保持病人处于睡眠状态；许诺术后不会很痛，可使用麻醉性镇痛药施行刀口镇痛。
2.恐惧程度的估计：征询病人对手术和麻醉有何顾虑与具体要求，酌情进行解释和安慰。有明显精神症状者，应邀请心理科医师或精神科医师确诊并予治疗。病人对待周围事物的反应与表现，可用作为评估恐惧程度的参考，如主动参与、思维与生理应激自动控制、松弛、精神涣散等，见表32-9。能做到主动参与的病人，是最理想的心理反应。主动参与是指病人认为自己是治疗过程中的一个成员，对疾病并不表现失望，手术可将疾病治愈，危险性并不重要。
四、实验室常规检查
在20世纪中，临床大量文献资料强调术前应常规进行血液检查。今经筛选分析发现，对疾病最重要的“检查”手段还在于“病史”和“体检”,对无症状的病人常规施行实验室检查，并无实际价值。当前，此项概念已得到许多资料支持，权威人士认为，在健康人群中施行术前常规实验室检查，其“异常”检出率仅5%；而12项生化测验的完全正常概率也仅只有54%。此外，对常规检查出现“异常”的结果，在围术期麻醉处理或预后判断上，并不能产生任何计量效果；相反，一项异常测验结果将会引出重复检查或一系列特殊检查，不仅增加病人体力和经济负担，也有一定的危险性，因此是徒劳无益的。当前认为，对一个健康情况良好、无症状、年龄小于40岁、手术出血估计不多的男性病人，术前不必施行常规血液检查。只有在病史与体检提示存在疾病时，才有进行实验室检查的必要。
（一）心电图
1.目前认为术前常规做心电图检查并为必要。因外科病人术前出现异常心电图者较为常见，并随年龄增高而增多。研究发现，年轻健康病人出现Q波和ST-T波改变，通常也不能说明是由于心脏缺血性疾病所引起，且证实一般也不会影响围术期的用药。
2.明显的心电图异常，常是疾病的重要表现。心脏病的发现如果只是通过心电图，而不通过病史和体检者，在40岁以下病人中，其概率是很低的，在年龄超过44岁或曾有心脏病病史者，心电图阳性的概率则增高。当前，对术前常规做心电图检查问题，虽尚无统一意见，但首先重点询问有关心脏病病史，然后据此考虑心电图检查，此意见已较趋一致，特别对年龄40~45岁以上的病人尤其需要依靠询问病史。
（二）全血检查
1.如果外科病人在一年内曾做过包括血钠、血钾、血肌酐、凝血酶原时间和部分促凝血酶原激酶时间等全血检查，且其值均属正常，则今次术前再做上列检查，其异常率不会超过0.5%；如果以往的结果提示异常，则术前再做上列检查的异常率将超过20%。
2.近期资料指出，大量实际上并不需要的术前检查项目，目前仍在被常规执行，而真正需要的测验项目反而未见包含在内。“健康”病人术前实验室检验的项目建议见表32-10；几项针对性检查见表32-11。有关资料指出，常规尿液分析也无明显的价值。
全血细胞计数全部手术病人，包括血型检查和血凝交叉试验。
血钾测定使用利尿药或接受清肠处理的病人。
胸部放射线检查心或肺疾病史病人，近期有呼吸系统症状的病人。
肺活量机检查40岁以上、长期吸烟史、上腹部或胸腔手术的病人。
五、特殊检查
外科手术病人并存明显的内科疾病时，有必要进行某些特殊检查。
（一）心脏疾病
1.每年约有7~8百万非心脏手术病人并发或死于心脏意外，其中相当一部分病人的病史中并无冠心病记录。看来，术前确定心脏病这类高危疾病具有重要意义。近15年来，已有不少估计心脏危险性的指标报道，但定为“低危险性”病人并不能排除围术期不发生心脏意外，仅是概率较小而已。应用Bayesian探索法（即根据得什么病就做针对性检查的方法）对预测心脏危险性可能更有帮助。
2.临床上对不能有效控制的充血性心脏病，或近6个月内有心肌梗塞史的病人，建议推迟择期手术，建议采用内科药物推算法去选择手术时机，可能更有帮助。
3.当今对已知或怀疑冠状动脉心脏病病人的诊断手段已有显著进展。
（1）双嘧啶氨醇-鉈扫描成象（Dipyridamole-thalliumImaging）：是冠心病的一项特殊检查，已受到广泛重视。①双嘧啶氨醇为强效冠状动脉扩张剂，在动脉血压稳定的情况下容易转入冠脉血流。Thallium（TI，鉈）易被正常心肌细胞摄取，并可用扫描显示。方法是输注双嘧啶氨醇开始后使用鉈。输注期间和输注后，在冠状动脉扩张期间若心肌有一区域始终不显示鉈，提示该区为心肌梗塞区；在输注双嘧啶氨醇期间不显示鉈，而在输注后才显示鉈，提示该区有梗塞和缺血区，并有再灌损伤。②本法更适用于高危冠心病而又不能接受其它检查的病人（例如伴外周血管病而不能接受踏车试验）。对再灌损伤十分严重，而又有可能安排做冠状动脉造影检查及施行急诊冠状动脉搭桥者，本法尤其适用。尽管病人情况危急而需要安排搭桥手术，但对病人的缺血再灌或梗塞区病情又不够了解时，本法更有应用价值。本法有病人无需麻醉或无创伤负担的特点。③虽然双嘧啶氨醇-鉈扫描成象对发现冠状动脉病具有十分敏感的特点，但对再灌损伤的判断尚无特异性。因此，围术期心脏意外的发生依然存在。目前，对那些病人在术前应该做双嘧啶氨醇-鉈扫描成象检查，尚不完全清楚。有人建议，当病人安排做外周血管手术前，做双嘧啶氨醇-鉈扫描成象检查，可获得某些有用的临床参考依据。
（2）其他检查：术前通过24小时动态心电图（Holter）监测，可明确冠心病病人围术期心脏意外的危险程度。超声心动图（Echocardiograph）和选择性放射性核素血管造影（gatedradionuclideangiography）对某些心脏功能不全病人是一种有用的辅助检查措施，有助于测定心脏壁异常活动的部位和程度。
（二）肺功能检查
1.肺活量计检查（spirometry）：对非胸腔手术病人术前常规检查肺功能，无实际价值，因预测上腹部手术后肺部合并症方面，肺活量计测定并不比通过仔细询问病史和体检者为有效。另外，目前尚无一项肺功能检查异常项目，可以确认是手术禁忌症。病人第一秒用力呼气容量（FEV1）低于0.45L者，仍都能耐受手术。
2.几项简单的临床资料，可以用来预测腹部手术后肺部合并症，见表32-12。
3.对某些需要施行肺切除手术的病人，则有指征做更多的检查，如分段肺功能测定、运动试验、右心导管肺动脉压测定等。
4.动脉血气分析
除临床仔细分析病史进行肺功能估计外，最简单易行的肺功能测定项目是动脉血气分析。如果不存在神经肌接头疾病或药物性肺泡通气不足情况，PaCO2大于45mmHg是预测肺部并发症的可靠指标。
5.血药浓度检查
对长期用药、病情稳定、术前已做血药浓度监测的病人，无需在术前必须重复血药浓度检测。但对术前近期药物剂量改变者，或临床情况出现变化时，术前有必要再做一次血药浓度检查。
6.有创监测
（1）那些情况需要在术前施行有创监测？对危重择期手术病人，在术前送病人入ICU后施行有创血流动力学监测，可提供选定手术有用的参考参数，判断高危病人病情，指导纠正血流动力学异常，从而可降低并发症率和死亡率。
（2）对外周血管手术病人进行前瞻性研究指出，术前施行肺动脉插管监测和纠正血流动力学异常，术中不良意外（心动过速、心律失常和低血压等）和围术期合并症率（主要是吻合血管栓塞）都比对照组者显著减少，但两组的死亡率、住院天数和住院费用并无显著性差异。尽管有些研究指出，术前常规施行肺动脉插管监测是有利的，但这仅是初步的，尚需临床进一步验证。术前常规进行有创监测，将占用大量ICU床位。实际是，许多高危性病人通过病史和体检，结合超声心动图及双嘧啶氨醇-鉈扫描成象即可做出初步判断，如果需要有创插管可在术前一天进行，同时开始纠正血流动力学异常。对有计划术后送ICU的病人，术前也可按上述步骤做好有创监测准备。对必需施行有创监测的病人，术前在尚未完成有创监测步骤前，不宜贸然开始手术。
（三）综合检查与会诊
对拟施行复杂大手术，或常规检查有明显异常，或并存各种内科疾病的病人，需做相应的综合性实验室检查，包括胸部X线检查、肺功能测定、心电图、心功能测定、凝血功能试验、动脉血气分析、肝功能试验、肾功能试验、基础代谢率测定及内分泌功能检查等，必要时请专科医师会诊，协助诊断与衡量有关器官功能状态，商讨术前进一步准备措施。在会诊中麻醉医师应提出专门性问题，避免泛泛提出一些不切实际或过分谦虚的意见（诸如术中处理、监测、用药和麻醉选择等内容）。有的医疗中心已建立麻醉科医师术前会诊制度，由麻醉科医师提出麻醉安危问题，通过会诊方式有助于防止择期手术病人另时暂停和推迟手术时机的问题。
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