戴若竹
医院
随着重症医学的飞速发展，ICU患者的死亡率有了显著的下降，但是多数重症患者在出院后却被一些后遗症长期困扰，对患者的生活质量、远期预后造成重大影响，因此，越来越多的人将焦点放在了ICU出院患者的身体机能状态及生活质量上。即使在现代的重症病房里，卧床仍是很普遍的做法，尤其是对机械通气的患者。ICU机械通气患者由于长期需要卧床、镇静，进而出现骨骼肌萎缩，最终很多病人出现ICU获得性衰弱（ICU-AW）。ICU-AW是一个日益被认可的问题，其可致患者住院时间延长、住院费用增多，病死率增加，而存活患者中大多数不能完全恢复肌力，且会遗留不同程度的功能障碍，降低患者的生活质量。对于ICU-AW目前无特效治疗方法，除针对原发疾病和支持治疗外，开始于ICU的早期康复被认为是防治ICU-AW的重要策略。本文就ICU重症患者的早期康复对ICU-AW的作用进行论述。
ICU-AWICU获得性衰弱（ICU-AW）是指ICU重症患者中无明确原因而继发出现的广泛肢体衰弱综合征，其特征是对称性的四肢无力，肢体近端肌肉（如肩部和髋部）受累较远端更为显著，还会累及呼吸肌，而面部肌和眼外肌较少累及。ICU-AW分为危重病肌病(criticalillnessmyopathy,CIM)、危重病多神经病(criticalillnesspolyneuropathy,CIP)及二者共存的危重病多神经肌病(criticalillnesspolyneuromyopathy,cINM)等三种亚型，临床表现为脱机困难、轻瘫或四肢瘫、反射减少和肌萎缩。其实质是神经肌肉功能障碍。
ICU-AW的危险因素包括女性，脓毒症，多器官功能障碍，长时间机械通气，制动，高血糖、神经肌肉阻滞剂的应用等。 在ICU早期识别ICU-AW可能增加患者的生存时间，减少ICU住院时间及总体住院时间。Stevens等建议将ICU-AW的诊断标准统一如下：1、在ICU期间发生的广泛性的肌无力；2、肌无力呈散发性、对称性，常累及近端及远端肌肉，很少累及颅神经；3、超过两次的MRC总评分（医学研究理事会评分）（包括6对肌群）48分或在所评估的肌群平均MRC评分4分，两次评分间隔超过24h（具体评分方法见表1、2）；4、呼吸机依赖；5、排除与疾病的危重性无关的肌无力。满足ICU-AW诊断的最低标准包括：1，2，3或4，5。 目前不同文献报道的ICU-AW发生率不一，约为25%-%，ICU-AW更好发于长期机械通气，脓毒血症，多脏器功能衰竭的患者。GreetHermans等人的一项回顾性研究，倾向性的匹配了年龄，疾病严重程度，ICU-AW的危险因素，发现与匹配的无ICU-AW患者相比，ICU-AW患者解除机械通气的可能性较低（HR，0.[0.-0.]；P=0.），出院的可能性低（HR，0.[0.-0.]；P=0.），1年内死亡率（30.6%比17.2%；P=0.）更高。IlseVanhorebeek等人根据多项相关研究，发现ICU-AW对重症患者有一系列长期、短期的不良影响（详见图1）。图1卧床与ICU-AW长期卧床制动会导致快速的身体失能和肌肉萎缩4。Jones等人对年轻健康成年人的研究表明，卧床不活动2周后，股四头肌肌肉质量下降5–9％，股四头肌肌肉力量下降20–27％。对于机械通气的患者，入住ICU第一周，骨骼肌的横截面积减少12.5%。机械通气患者肌肉活检可见肌小节变少，有炎症细胞浸润，肌细胞坏死，脂肪、结缔组织代替肌肉纤维。一项针对名ARDS幸存者在3、6、12和24个月后进行的纵向前瞻性研究报告表明，在调整了其他可能的潜在危险因素后，ICU患者每多卧床制动一天，其肌肉力量相对下降3-11％。因此，卧床制动是ICU-AW的重要危险因素，尽早发现此问题是改善患者预后的关键步骤。
早期康复的安全性及有效性随着越来越多关于ICU-AW和卧床制动的危害的文献发表，重症患者的早期康复正日益受到 Morris等的一项研究中，例因急性呼吸衰竭收住ICU的患者分为对照组和试验组。试验组根据患者情况接受四个不同层次的活动训练，而对照组有特殊需要时方进行训练。与对照组相比，试验组患者下床活动更早(5dVS11d，P0.)，ICU停留时间更短(5.5dVS6.9d，P=0.)，住院时间更短(11．2dVS14．5d，P=0.)，在ICU治疗期间，对患者进行活动训练没有发生任何不良事件。最近一个包含9个研究、纳入患者（其中个病人为早期活动康复组，为普通对照组）的meta分析提示，早期康复降低了发生ICU-AW的可能性，在筛查人群中，OR值为0.63（95％CI：0.43-0.92）。这表明对重症患者有序进行早期康复，是安全而且对ICU-AW有一定的防治作用。早期康复的方法
早期康复活动，是在入ICU后的最初24~48h内动员重症患者的方法，其最终目标是减少重症患者的功能障碍。目前已经有人提出来了一种通过预防谵妄和ICU-AW来改善机械通气患者预后的策略，即“ABCDEbundle”，一种结合了唤醒和呼吸协调，谵妄监测/管理以及早期锻炼/运动的策略。“ABCDEbundle”中，A指中断给镇静剂，让病人尝试每天醒来一次，B指让病人中断机械式换气尝试自己呼吸，C指治疗师每天协调实践A和B，D指监测病人的精神情况并进行治疗，E指帮病人早期活动康复，“ABCDEbundle”的实施缩短了重症患者的机械通气时间，并提高了早期进行步行活动的患者比例。执行A到Dbundle是有效实现早期活动的先决条件。在患者因各种原因（如镇静状态）不能进行主动康复训练时，排除禁忌症后，即可开始进行被动康复训练，如被动活动肢体关节，使用功率自行车被动运动训练等，待评估后，患者可配合后，慢慢过渡到主动活动康复，包括坐在床的边缘、从床移动到椅子、站在床旁边、行走以及在有或没有移动辅助装置的情况下行走。对患者的呼吸功能训练也能起到预防呼吸肌无力的作用，包括膈肌训练，咳嗽训练，缩唇呼吸训练，腹式呼吸训练和主动呼吸循环技术等。长期制动是ICU-AW的独立危险因素之一，早期活动通过减少制动的时间降低ICU-AW的风险。
神经肌肉电刺激也是其中一种康复方式，已在物理医学和康复实践中广泛使用。它通过放置在目标肌肉上的皮肤上的电极传递低压电脉冲，从而引起目标肌肉被动收缩。有研究评估了神经肌肉电刺激对健康人群和重症患者全身作用，并表明其在预防ICU获得性衰弱中有潜在功效。 功率自行车是早期康复经常使用的器械，仰卧患者可以在该床边设备上执行被动，主动辅助或主动床上骑行。有研究提出被动骑行可能会抑制昏迷患者的肌肉蛋白质分解代谢。在一项纳入名患者的meta分析中提示，在院期间自行车运动的不良事件发生率为0.16%（次运动中有只5次）。在一项针对90名患有呼吸衰竭的重症患者的随机对照试验中，使用功率自行车进行早期康复显着提高了股四头肌的肌肉强度，6分钟的步行距离和生活质量得分。 床边悬吊运动疗法、器械拉力操等也被用于重症患者的康复中，并被证实可减少ICU住院时间及机械通气时间。目前还有其他的一些研究采用比较新式的方法来进行早期康复，比如说水疗（在游泳池令肌肉克服重力）和互动视频游戏，期待这些研究的最终结果！现状及展望尽管许多研究证明了重症患者早期康复的安全性及有效性，但是关于早期康复对ICU-AW的影响的研究仍有限，尤其缺乏大规模随机对照研究，希望在今后，会有更多研究者着力于此。
另外，在临床实践中，真正接受早期康复的重症患者不多，特别是机械通气患者。在最近一项来自美国的研究中，33个ICU的名受试者，只有16％的机械通气受试者有坐在床边或有较大的活动。阻碍早期康复进行的原因有很多，如人员配备不足，ICU人员对早期康复的作用认识不足、谵妄、镇静剂的使用等。我们国家对重症病人的康复起步较晚，而1例重症患者的康复活动大概需要4至5人参与，因此需要多学科的协调和沟通。目前，医院甚至没有针对重症患者的物理治疗师，更不用说团队了。作为医护人员，我们应该充分认识早期康复的作用，加强多学科的合作交流，不断优化早期康复治疗方案，让重症康复真正能为患者带来获益。
作者：杜苗苗 戴若竹 叶晓梅
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