综述：外科患者抢救失败
重症行者翻译组惠夏
综述目的
在注重质量的医疗环境中，评价患者结局至关重要。术后死亡率一直是一个有用的质控指标。近年，抢救失败（failtorescue，FTR）已成为一个比死亡率更重要且可改进的指标。本综述的目的是定义FTR，描述导致FTR医院层面的因素，并强调可能的解决方案。
简介
抢救失败（FTR）是指并发症后的死亡。这个概念首先在年由Silber提出，他提出了一些可预测术后不良事件的患者特征，以及事件发生后导致这医院特征。某些学者提出高危患者特征，如虚弱、年龄超过70岁、存在肾衰竭、保险及经济状态，以期能发现并发症后死亡风险的可干预因素。事实上很容易推测那些没有保险的患者，更容易医院，而这些医疗机构的FTR很可能更高。另医院特征，如层级繁复缺乏有效沟通的环境。而且一旦认识并纠正这一因素，就可避免患者病情恶化至死亡的进程。有一点要认识到，并非所有的不良事件都可预防，或临床上必须去识别。更应关心那些对患者生理机能产生严重干扰的事件。要重点确认“并发症是FTR前兆”的概念。在此综述后面的篇幅里，将探讨引起FTR医院层面的因素，并强调可能的解决方案。
FTR与急诊手术
作者最近研究了急诊手术及创伤外科在处理和预防FTR中的作用。这个研究病例数超过例，其中38%来自其他外科专科，有超过20%的病例需要进入ICU。急诊外科可在识别和应对并发症方面为降低FTR起到重要作用。最近文献显示最大数量的FTR事件发生在并发症后1-2天的ICU中。对于创伤患者，先前被标记为可预防性死亡的病例，在死亡率部分进一步审核时，发现并不能产生预防效果。这一结果应使急诊外科医师们暂缓下来，以稳健、自我反思改进及患者安全为目标，改进流程结构(PIPS)，可能有助于确定导致FTR的制度性因素。作为质量评估指标时，急诊患者人群中的FTR需要与择期手术患者群体分层考虑。使用全国外科质量改进计划（NSQIP）数据库可以发现，急诊普外科手术患者更高的FTR与特殊的术前合并症相关，包括慢性心衰、肾衰竭、腹水、播散性肿瘤。这部分患者术后往往无法耐受为恢复生理参数而进行的液体大量出入。另一方面，高血压病、COPD、糖尿病却与外科并发症或FTR无关，这一结果与Silber的原始研究结果不符。究其原因，可能与20年来这些合并症的医疗干预进步有关。
何种并发症导致FTR？
Kaufman等最近研究显示，33%的创伤患者合并有感染。死亡患者肺炎发生率是存活者的近2倍（64.9vs35.4%），而且FTR与尿路感染和伤口感染无关。另一项研究中，最常见的并发症为肺部或心源性疾病，而最致命的并发症为出凝血问题。尽管一些并发症属于固有的疾病自然进程，但其他诸如感染确实可以预防的，并可作为引起FTR的监测指标。
FTR与老年患者
随着人群寿命延长，到年老年外科手术将占总人群的20%，凸显观察其预后的重要性。各研究者关于老年的定义有些微差别，一般认可的范围在65至70岁以上。尽管年龄本身传统上被认为是FTR的高危因素，但患者的衰弱程度可能更为重要。衰弱患者人群约占老年患者的20%，无论接受择期或急诊手术，死亡风险均较高。应将生理储备下降这一概念作为更客观的衡量标准来定义FTR的风险，而不是单纯的实际年龄。
在外科病例中，衰弱评分较低的患者并发症发生率为7.4%，而衰弱评分最高的患者中并发症发生率可上升至50%。Khan等介绍了一种老年急诊普外科手术的评分系统来预测FTR。评分系统包含的参数有年龄、ASA分级＞3、充血性心衰、肾衰竭、血浆白蛋白＜3.5以及COPD。虽然此研究中未提及衰弱的概念，但麻醉医师使用合并症导致的生理功能受限来分层手术风险，仍与衰弱有关。具体来说，将“ASA3级、生理功能2b”定义为合并症相关的生理功能受限。
相应的，Li等发表的最新数据，在细胞减灭术和腹腔热灌注化疗术患者中强调了ASA4级状态在FTR中的作用，并将ASA4级列为手术禁忌症。也许未来会出现由衰弱、ASA分级、临床合并症组合而成的预测模型，来确定FTR风险最大的人群。最终，这有可能优化手术和麻醉团队之间的协调，以指导复苏。由此获得一个术后筛选算法，可将FTR前出现的并发症数量降至最低，或一旦发生并发症，即可迅速识别患者，并预防随后发生的FTR。
其他外科专科的FTR危险因素
在肿瘤外科文献中，肾衰竭是胰十二指肠切除术后FTR的独立危险因素。此外，每增加一个并发症（肾衰竭以外），FTR风险增加48%。类似的证据也存在于择期腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR），新发的肾衰竭提示FTR且有1/3患者死亡。另一项肿瘤队列研究中观察了胃和食管手术的FTR差异。胃手术FTR发生率19-38%（随时间进展而改善）。相比之下，虽然食管手术并发症发生率更高，但FTR发生率为11-16%。这可能是因为食管手术的并发症高发，失代偿患者更易引起临床医师警觉，从而使FTR发生率降低。胰腺手术后FTR发生率约为6.4-40%。
肿瘤外科与血管外科的研究人员比较了微创手术与开放手术对FTR的影响。腹腔镜胃切除术与开放手术相比，倾向性匹配后显示重大并发症无差异，但出现并发症的开放手术FTR发生率更高。在血管疾病患者中，经多变量调整后的EVAR手术与开放手术相比，两种术式并发症发生率都很高，但术后FTR没有差异。另一项研究中，腔内修复术并发症比开放手术更少，但FTR仍接近。此研究中发现，并发症发生率与死亡率相近，但抢救成功率很低，这与肿瘤外科文献一致。血管外科研究中，尽管腔内修复术并发症发生率低一些，但一旦出现并发症，则FTR与开放手术相比数量相当或更高。
大型泌尿手术后FTR约为5.5%，此项研究中脓毒症是FTR的最大风险。减重手术的FTR最低，在需要二次手术的患者中约为2.01%，意味着即使已经明确并发症，抢救成功率也无法达到%。而无需二次手术的减重患者，FTR低于1%。性别、年龄、ASA分级与术前脓毒症一样可预测FTR。
胰腺癌术后常规入住ICU并不会改善FTR发生率，但与住院时间增加20%相关（10vs8天）。这一结果可能与更高监护水平相矛盾，偏倚可能来自较老的文献。ICU监护水平可提高术后并发症的早期发现率。更多新近的文献提供了更可信的理由，“对报警的疲劳”使ICU人员响应时间及行动产生了负面影响。同样，ICU员工长期紧张状态也导致了对并发症的识别延迟。
FTR医院因素
与患者特征相比，FTR与医院特征相关性更强。Ghafei等分析了可使FTR医院特征。医院床位超过张、医院、技术水平高（可开展开放性心脏或移植手术）、每日病员筛查超过50%、护患比较高等因素可降低胰腺手术术后FTR。FTR医院，常采取封闭式ICU管理模式且重症专科医师比例更高。雇佣院派医师（替代家庭医师）、执业护士、医师医院，FTR率更低。低FTR医院，常具备快速反应团队及更高的夜班覆盖率。Aiken等评价了护理人员数量及质量，得出结论：每增加10%的本科护理人员，可降低5%的FTR和病死率。总之，医院关于其团队结构、技术能力及覆盖范围等基础设施可带来FTR的改变。
医院特征，团队文化和沟通同样扮演重要角色。及时识别术后并发症并给予快速有效的治疗是抢救患者的关键。改善救助能力分为三步：识别、沟通及干预。治疗措施的升级延迟可明显增加病死率。无法识别并发症的情况通常包含医疗经验不足、等级壁垒、工作负荷过高及过于自负。沟通失败常出于害怕批评或恐吓，使升级治疗级别停滞或拖延。当医师未对患者尽责时，就可出现升级治疗的延迟或缺失。其中许多因素涉及文化、态度和行为之间的微妙平衡，从而导致FTR率上升的复杂性很难研究。
降低FTR
评价FTR医院特征因素及单中心内的微观系统，可能有助于拯救患者于术后并发症。患者遭遇标志性的并发症，引发随后的系列反应，最终导致死亡。因此，快速识别标志性的并发症有助于终止FTR的进程。有部分预警评分系统，如国家预警系统(NationalEarlyWarningSystem,NEWS)、改良预警系统(ModifiedEarlyWarningSystem,MEWS)、电子化心脏骤停风险分诊(electronicCardiacArrestRiskTriage,eCART)已经应用于存在不良事件风险的患者识别分层中。尽管这些方法已证实可作为不良事件行之有效的预测因子，使用机器学习及其他更先进的方案仍可进一步达到实时/早期识别失代偿患者的目标。一旦高危患者被辨识，一些关键因素如高效团队、沟通顺畅都有助于解救患者于并发症。当评估患者病情恶化需要升级治疗时，重要干预手段如沟通技巧培训、强化治疗流程、呼叫上级医师等已证实可克服对训斥的恐惧及遗漏病情恶化的情形。此外也有研究称外科住院医师在床旁处理出血及气道突发事件、外科团队参与处理先前未识别的外科疾病都有助于降低FTR。部分项目如TeamStepps，医院内实施以改进沟通和团队合作，以期减少临床差错。医院内等级制度和自负行为尤其不利于患者安全，这一点在外科团队和行业文化中极为突出。人际交往中的细微差别不应被忽视，这也是影响FTR的重要因素。总体目标是建立一种安全文化，以促进关键时间节点上的顺畅沟通和对术后并发症的有效治疗。
FTR医院衡量标准的现状
FTR医院术后病死率差异的重要指标。在病死医院间，FTR差异范围可达2-13倍。但并医院间却很接近，而仅有病死率差异。医院对并发症应对妥当，因此FTR更低。目前需要一个通用的FTR定义，准确监测并使其成为一个常用的衡量标准。Needleman和Buerhaus在2年一项比较护理资源和预后关系的研究中制定了“failuretorescue，FTR”的监测指标，将FTR定义为“死于肺炎、休克或心脏骤停、上消化道出血、脓毒症或深静脉血栓”。
尽管文献中存在各种不同的定义，但在医疗研究与质量（AHRO）——患者安全指标（PSI-4）条目中，FTR为“存在可治性严重并发症的外科住院患者的死亡率”。定义为“年龄19-89岁或产科，每0例外科出院患者中出现可治性的严重并发症：深静脉血栓/肺栓塞、肺炎、脓毒症、休克/心跳骤停、消化道出血/急性溃疡患者的院内死亡率”。这一定义的好医院通用的衡量标准，收集数据并上报医疗保险和医疗补助服务中心（CMS），可用于FTR影响因素的研究。先前提到，对FTR影响因素的研究已经不仅限于患者高危因素的层面。医院特征如医院、技术水准高、护患比例高、ICU床位数多等均可降低FTR，但这些具体措施仍不能完全解释FTR。仅有12-57%的不良医院特征。研究者认为一些难以具体测量的影响因素，如医院文化，同样对FTR起到重要作用。包括企业文化、员工敬业度和士气在内，FTR的一致性统计可以带来高质量的研究。
结论
FTR是个复杂的概念，需要多学科方法来识别高危人群，对可避免的并发症加以预防，对不可避免的并发症早期识别并干预，中止系列不良事件避免患者死亡。尽管年龄属于高危因素，但伴随合并症患者的衰弱指标能更好地描述生理受限情况。充血性心衰、肾衰竭和腹水是最重要的可纠正性患者危险因素。细心应对抢救挑战、维持生理稳态以避免心肺衰竭。医院因素目前被视作预防FTR的质控指标。理想的护患比例、训练有素的员工、封闭性ICU、多学科综合治疗团队、组织快速反应小组等措施有利于降低FTR。现实状况中，医院能确保以上这些因素顺利运行。因此，团队沟通和文化一致性的重要性再怎么强调也不为过，因为识别、升级治疗措施并最终干预患者的能力是区分失败和抢救成功的关键。
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