主动脉感染临床少见，其临床表现多样，且缺少特异性，容易导致漏诊或无法早期诊断，易危及生命,对临床医师来说是一项重大挑战。主动脉感染腔内治疗一直受到怀疑，新的数据表明动脉瘤腔内隔绝术（endovascularaneurysmrepair，EVAR）在治疗可扮演重要角色，在大出血患者中可作为首选或过度性桥梁作用。本文对原发性主动脉感染、移植物感染及主动脉－十二指肠瘘的治疗展开讨论，同时对EVAR作为过度或永久性解决方案展开讨论。
原发性主动脉感染
原发性主动脉感染引发动脉瘤形成也称作感染性主动脉瘤（mycoticaorticaneurysm，MAA）。血源性细菌先定植于主动脉内膜，几天后，定植的细菌生长、分泌的酶引起内膜及中层溶解，引发动脉瘤形成。在西方国家，MAA发病率极低，估计占主动脉瘤0.6－2％，但在台湾地区，高达13％[1－2]。常见病原菌有沙门氏菌、链球菌及葡萄球菌。梅毒性主动脉感染少见但是可引起主动脉壁增厚、动脉瘤形成，病变一般局限于胸主动脉。
??对MAA进行早期诊断与干预是减少死亡率的关键。但是，由于低发病率和没有特异性的症状，诊断充满挑战。临床表现可能包括发热和实验室检查异常，如血沉升高、白细胞增多等。患者一般都有细菌感染，但细菌培养可能是阴性的，特别是对于那些已给予抗生素治疗的患者。体征包括压痛或搏动性肿物。感染性心内膜炎史、脓毒血症、医疗有创性操作、毒品滥用或免疫抑制的患者更应该考虑本病。无创的断层扫描影像对MAA的诊断是必需的。计算机断层血管成像（ 主动脉移植物感染（aorticgraftinfections，AGIs）处理很棘手，若再加上脓毒血症，更难处置。主动脉瘤术后移植物感染的发生率非常低，在0.5％以下，开放与腔内修复的相当，虽然开放修复更容易合并围手术期菌血症、肺炎和手术部位感染。在术后3月内的感染被认为是早期感染，3月后感染为迟发感染。早期感染患者中，移植物植入时被污染是可能的病因。
??临床上，若患者出现疼痛、发热和寒战症状，应怀疑移植物感染。主动脉移植物感染在修复术后3个月一般通过CT或MRI评估发现，可能表现为异常的气泡、移植物周围组织炎症与积液、周围肠管增厚和移植物吻合处假性动脉瘤形成。在修复后的头3个月，影像学上可能难以辨认，因为移植物周围积液和组织炎症可能是正常表现。
??治疗方法是静脉注射抗生素联合手术治疗。开放手术是金标准，这包括切除感染移植物，移植物周围组织清创，原位重建或解剖外旁路。原位或解剖外旁路手术围手术期死亡率类似，20－40％。原位重建似乎显示长期的、无新移植物感染优势,而解剖外旁路更适合年老、全身情况差的AGI患者。
??对围手术期死亡率高、复杂的肾上腹主动脉或胸主动脉移植物感染者，没有去除移植物的保守治疗是唯一可行方案。治疗上包括经皮感染腔引流与冲洗、移植物周围组织清创，局部抗生素及终生抗生素治疗等。保守治疗病人中，远期结果差，1年死亡率50％左右，表明保守治疗是一种姑息治疗。保守治疗不适用于移植物肠瘘、吻合口假性动脉瘤、动脉瘤破裂、吻合口裂开者。
图2：移植物感染：女性，66岁，胸主动脉支架植入4月余，咯血1天。
CTA提示覆膜支架周围积气、积液。
稳定的主动脉－十二指肠瘘病人
绝大多数主动脉－十二指肠瘘（aortoduodenalfistulas，ADF）是继发性，见于以往主动脉手术者。在移植物与十二指肠间存在瘘，一般发生于一期手术数年后。ADF的发病率0.5－1％，OSR与EVAR发生率相当。
??典型ADF表现为既往有动脉瘤修复史患者出现先兆出血及胃肠道出血。对疑似ADF患者，情况稳定者应进行胃十二指肠镜检查，查看十二指肠全程情况。有时候PET－CT功能成像能证实移植物感染并评估感染范围。
??已确诊的ADF且全身情况稳定的患者，有先兆性出血，紧急干预可以减少致命性出血风险。本病死亡率与外科策略无关，对血流动力学不稳或败血症患者，手术风险自然增高。为治疗正在出血或再次出血，EVAR作为过渡性手术符合创伤控制理念原则。
??ADF罕见，专业性强，建议对稳定病人，应转送到高手术量的中心进行确定性手术。完整手术包括关闭十二指肠瘘/切除感染性移植物、重建血流（解剖外或原位）。在移植物切除及主动脉残端闭合前，进行腋－双股动脉旁路术，该术有主动脉残端破裂风险。利用自体股静脉进行原位重建有一些人在尝试，有一些在后期失败。在深部感染区进行原位重建应尽量避免。
EVAR作为过渡性或永久性方案，对于破裂性感染性主动脉瘤，EVAR被认为是过渡性处理方法，最终要行根治性手术。但研究显示EVAR术后，或病人效果良好，不愿进行开放大手术，或病人太衰竭，无法进行开放性根治术。
??对主动脉移植物感染出血或AEF，作为开放性手术过渡性方法，EVAR临时性覆盖出血点或瘘口，效果不错。鉴于还要开放手术，EVAR最好选择Cuff，不带裸冠，以便开放手术阻断及移植物取出。EVAR的地位是救急，为根治性开放手术争取时间，创造条件。
结论
证据提示EVAR治疗原发性感染性主动脉瘤，短期疗效不错，不影响远期效果，EVAR可被看作一项可接受可持续替代开放手术的选项，也可作为一项过渡性选项，为根治性开放手术创造条件。
作者：郭平凡 戴贻权 陈诚
作者简介
郭平凡，主任医师、教授、医学博士，血管外科专业硕士研究生导师，现为卫生部外周介入福建医院培训基地主任，
中华医学会外科学分会血管外科学组委员，中国医师协会血管外科委员会常委，中国医师协会腔内血管学专业委员会委员，中国医师协会腔内血管学专业委员会糖尿病足专家委员会副主任委员，福建省医学会外科分会血管外科学组组长，福建省海峡医药卫生交流协会血管外科专业委员会主任委员，福建医科大学血管外科与血管腔内外科研究室主任，福建医院血管外科科室主任，国家卫计委外周血管培训基地组长，国家临床药理基地组长。
年毕业于福建医学院医疗系，从事普外、肝胆、肿瘤、外科营养等工作。年取得普通外科专业硕士学位。－年在上海医院血管外科进修，并在省内率先开展血管外科与血管腔内外科医、教、研等工作。－年在复旦大学攻读血管外科与血管腔内外科专业博士，师从陈福真、王玉琦教授，系统学习血管疾病的基础、临床诊疗及专业中长期研究方向。—年在德国Essen医学院进修学习。作为福建省内最早的血管及血管腔内外科专业的学术带头人，在省内率先开展主动脉腔内支架植入术、急诊肺动脉机械破栓术、颈内动脉内膜剥脱术、下肢动脉球囊扩张及支架植入术、深静脉血栓超声消融及支架植入术、下腔静脉肿瘤切除血管重建术、直视下肝静脉下腔静脉膈膜切除重建术、I期门静脉主干切除重建术、卵巢静脉栓塞术、激光烧灼治疗巨大血管瘤、自体干细胞移植治疗下肢慢性缺血、主动脉真假腔融合技术治疗慢性主动脉夹层、原位开窗/体外开窗技术保留弓上动脉等。
对胸腹主动脉瘤、主动脉夹层、大动脉炎、肾血管性高血压、布－查氏综合症、颈内动脉硬化性闭塞、内脏缺血、内脏动脉瘤、颈动脉体瘤、下肢急慢性缺血、血管创伤、糖尿病足、血管畸形、深静脉血栓及髂静脉压迫综合征等疾病的诊疗积累了丰富经验。是福建省内唯一集血管外科与血管介入为一个治疗单元的专业学科带头人。
发表在国家一级期刊上的论文10余篇、省级期刊20篇。主持11届省内血管外科进展学习班，5届海西血管外科高峰论坛。5项研究课题获得省厅资助，并获省医药科技奖一项。医院“优秀医师”和“开展三新成果奖”，并入选福建省卫生系统跨世纪学术和技术带头人后备人选。
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