引言?
手术前一般会要求临床医生对患者进行评估。可能由外科医生请内科会诊来评估患者，或者在考虑外科转诊之前由初级保健医生评估患者。评估健康患者的目的是发现可能会使手术风险增加至基线水平以上的未被识别的疾病和危险因素，并且提出降低风险的策略。
术前对健康患者的评估总结在此。针对特定系统问题和外科手术操作的术前评估将单独讨论。(参见“非心脏手术前的心脏风险评估”和“围术期的用药管理”和“内科会诊和围术期医学原则概述”和“术前肺风险评估”和“成人白内障”，关于‘术前医学评估’一节)
临床评估?
一般而言，健康个体手术的整体风险极低。因此，通常进行的评估对风险分层的能力有限。
筛查问卷?—?筛查性问题可见于许多标准机构的术前评估表格中。一种来源于例患者的经过验证的筛查工具包含了17个问题，可让护士识别出那些可从麻醉师的正式术前评估中获益的患者(表?1)[1]。该问卷所选问题旨在发现与围术期不良事件相关的既存情况。
Preoperativemedicalevaluationquestionsforahealthypatient
Questions
1.Doyouusuallygetchestpainorbreathlessnesswhenyouclimbuptwoflightsofstairsatnormalspeed?
2.Doyouhavekidneydisease?
3.Hasanyoneinyourfamily(bloodrelatives)hadaproblemfollowingananaesthetic?
4.Haveyoueverhadaheartattack?
5.Haveyoueverbeendiagnosedwithanirregularheartbeat?
6.Haveyoueverhadastroke?
7.Ifyouhavebeenputtosleepforanoperationwerethereanyanaestheticproblems?
8.Doyousufferfromepilepsyorseizures?
9.Doyouhaveanyproblemswithpain,stiffnessorarthritisinyourneckorjaw?
10.Doyouhavethyroiddisease?
11.Doyousufferfromangina?
12.Doyouhaveliverdisease?
13.Haveyoueverbeendiagnosedwithheartfailure?
14.Doyousufferfromasthma?
15.Doyouhavediabetesthatrequiresinsulin?
16.Doyouhavediabetesthatrequirestabletsonly?
17.Doyousufferfrombronchitis?
Datafrom:Hilditch,WG,Asbury,AJ,Jack,E,McGrane,S.Validationofapre-anaestheticscreeningquestionnaire.Anaesthesia;58:.
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年龄?
若干常用和经过验证的指数认为年龄是术前冠心病风险的一个次要部分。(参见“非心脏手术前的心脏风险评估”)
一些研究发现，随着年龄增长，手术风险有小幅增加[2,3]。例如，一项纳入50,例较年长成年患者的回顾性研究中，择期手术的死亡风险在60岁以下患者为1.3%，而在80-89岁年龄组中上升至11.3%[3]。在万接受择期手术的医疗保险患者中，大多数外科手术操作的死亡风险随着年龄增长呈线性增加[4]。80岁及以上患者的手术死亡率为65-69岁患者的2倍以上。然而，对于用于导出修订心脏风险指数的患者队列而言，多变量分析发现，年龄并非是心脏并发症的一个显著预测因素[5]。
除了证实年龄对围术期心脏风险有轻微影响以外，还有更强有力的文献支持年龄是术后肺部并发症的一个独立危险因素。一项系统评价显示，即使在调整了常见的年龄相关性共病之后，对于肺部发病风险，年龄仍是最重要的患者相关性预测因素之一[6]。(参见“术前肺风险评估”)
另一些研究发现年龄和手术死亡率之间几乎没有相关性。一项研究报告了例90岁以上患者的手术结局[7]。根据美国麻醉医师协会(AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA)身体状况分级标准，没有患者被划分为Ⅰ级(表?2)；80%的患者为ASAⅢ级或更高级别。尽管年长患者围术期死亡率较高，但其2年生存率与未接受手术的匹配患者的存活率无差异[7]。一项更大型研究纳入了例患者，研究也发现更年长患者围术期并发症率和死亡率更高，但总死亡率低[8]。一项研究纳入了31例岁及以上需要麻醉的手术患者，结果发现围术期死亡率和1年死亡率与来自普通人群的匹配同等患者相近[9]。Theadditionof"E"tothenumericalstatus(eg,IE,IIE,etc.)denotesEmergencysurgery(anemergencyisdefinedasexistingwhendelayintreatmentofthepatientwouldleadtoasignificantincreaseinthethreattolifeorbodypart).
BMI:bodymassindex;DM:diabetesmellitus;HTN:hypertension;COPD:chronicobstructivepulmonarydisease;ESRD:end-stagerenaldisease;PCA:postconceptualage;MI:myocardialinfarction;CVA:cerebrovascularaccident;TIA:transientischemicattack;CAD:coronaryarterydisease;DIC:disseminatedintravascularcoagulation;ARDS:acuterespiratorydistresssyndrome.
ASAPhysicalStatusClassificationSystem(Copyright?)isreprintedwithpermissionoftheAmericanSocietyofAnesthesiologists,AmericanLane,Schaumburg,Illinois-.
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在调整了随年龄增加而更常见的共病因素后，年龄对于围术期结局的影响轻微。年龄相关的风险大多与共存疾病增加相关，这些共存疾病可能包括：认知功能受损、功能性损害、营养不良和虚弱[10]。对老年患者进行这些领域的术前评估可能有益，但不应将年龄作为指导术前检查或不实施某个手术操作的唯一标准[11]。由美国外科医生学会全美手术质量提升计划制定的一项风险计算器(riskcalculator)可能有助于评估年长患者的术前风险。
运动能力?
作为术前评估的一部分，应该询问所有患者的运动能力。运动能力是总体围术期风险的一个重要决定因素，运动耐量高的患者通常风险较低。(参见“非心脏手术前的心脏风险评估”，关于‘初步的术前评估’一节)
美国心脏病学会/美国心脏协会(AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociation,ACC/AHA)关于术前心脏评估的指南推荐：无论计划的手术操作其风险如何，运动能力良好的患者[至少4个代谢当量(metabolicequivalents,METs)]无需进行检查(流程图1)[12]。可通过一些日常活动来评估患者能否消耗≥4METs；能耗≥4METS的活动包括：爬一段楼梯，爬上山丘，在地面上以4英里/小时的速度步行或在家进行重体力劳动[12]。
ACS:acutecoronarysyndrome;CABG:coronaryarterybypassgraftsurgery;CAD:coronaryarterydisease;CPG:clinicalpracticeguideline;DASI:DukeActivityStatusIndex;GDMT:guideline-directedtherapy;HF:heartfailure;MACE:majoradversecardiacevent;MET:metabolicequivalent;NB:nobenefit;NSQIP:NationalSurgicalQualityImprovementProgram;PCI:percutaneouscoronaryintervention;RCRI:RevisedCardiacRiskIndex;STEMI:STelevationmyocardialinfarction;UA/NSTEMI:unstableangina/non-STelevationmyocardialinfarction;VHD:valvularheartdisease.
Reproducedfrom:FleisherLA,FleischmannKE,AuerbachAD.ACC/AHAGuidelineonPerioperativeCardiovascularEvaluationandManagementofPatientsUndergoingNoncardiacSurgery:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines.JAmCollCardiol.[Epubaheadofprint].IllustrationusedwiththepermissionofElsevierInc.Allrightsreserved.
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或者，也可使用较为正式的活动量表。一项纳入87例患者的观察性研究发现：相比杜克活动状况指数(DukeActivityStatusIndex)，临床医生的主观评估通常会低估运动耐量[13]。
一般而言，日常生活中能够完成这些活动的健康患者，其出现主要术后并发症的风险较低。一项纳入例接受重大手术的连续患者的研究阐明了该观点[14]。研究者将运动能力不良定义为不能步行走完4个街区或登上2段楼梯。报告运动能力不良的患者出现严重术后并发症的发生率是运动能力良好患者的2倍(20%vs10%)。心血管并发症也有明显差异(10%vs5%)，但总体肺部并发症方面无差异(9%vs6%)。
另一项研究报告纳入例进行择期腹部手术的患者，并客观地证实了功能能力的重要性[15]。这项研究中，运动能力不良(经心肺运动试验证实)是一个强于修订心脏风险指数(RevisedCardiacRiskIndex)中的任何常规心脏危险因素的全死因死亡率预测因子。
药物使用?
临床医生应于术前获悉所有患者的药物使用史，并且应特别询问非处方、补充以及替代药物的使用情况。阿司匹林、布洛芬和其他非甾体抗炎药(nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAIDs)会增加围术期出血风险。具体询问补充和替代药物的使用情况也应是术前评估的一部分。关于围术期药物处理的详细讨论请参见其他专题。(参见“围术期的用药管理”)
肥胖?
与普遍观点相反，在非心脏手术中，肥胖并非是大多数主要不良术后结局(肺栓塞除外)的危险因素。所有已发布并被广泛使用的非心脏外科手术心脏风险指数均未将肥胖纳为术后心脏并发症的危险因素。
与非心脏手术术后死亡相关的代表性研究包括：
●一项匹配病例对照研究纳入了例非心脏手术患者，结果发现肥胖并不会增加死亡率(肥胖患者死亡率为1.1%，对照组患者死亡率为1.2%)[16]。
●一项大型多机构前瞻性队列纳入了,例进行非减肥普通外科手术的患者，发现肥胖与术后死亡率呈负相关(OR0.85，95%CI0.75-0.99)，这一现象被称为“肥胖悖论”[17]。作者提出，肥胖状态除了提供更多的营养储备外，还会产生一种低度的慢性炎症状态，该状态可能会使机体“准备好”对手术应激产生恰当的炎症和免疫应答。
有关非心脏手术并发症的其他研究发现，肥胖会增加伤口感染率，但除了对术后深静脉血栓和肺栓塞有影响外，它对其他术后并发症并无影响[6,18-23]。(参见“成人非骨科手术患者中静脉血栓栓塞症的预防”)
然而，一些研究显示在心脏手术中肥胖患者的并发症率更高，包括住院时间增加[24]、伤口感染[24,25]、机械通气时间延长[25]和房性心律失常[25,26]。
阻塞性睡眠呼吸暂停?—
鉴于阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructivesleepapnea,OSA)患者围术期并发症风险较高且可能需改变麻醉管理，故宜在术前采用一种可靠的筛查工具对患者进行OSA筛查。OSA会增加术后医学并发症的风险，包括低氧血症、呼吸衰竭、计划之外的再插管以及转移至ICU[27]。大多数OSA患者未得到确诊。准备接受减肥手术的患者存在先前未检出的OSA的比率尤其高。ASA推荐在非心脏手术前进行OSA筛查[28]。围术期风险和筛查OSA作用的详细讨论参见其他专题。(参见“阻塞性睡眠呼吸暂停成人的手术风险、术前评估和管理”)
酒精滥用?
经常滥用酒精的患者术后并发症的风险较高[29]。在获得进一步研究之前，在择期重大手术前对所有患者进行酒精滥用情况筛查是合理的。术前筛查酒精滥用情况可识别出术后医疗并发症风险增加的患者。尽管文献尚未充分确定术前针对性戒酒的获益，但该策略几乎没有明显风险。术前时期也是一个识别出存在酒精滥用且适合术后干预(作为初级保健随访一部分)患者的机会。
一项纳入例美国男性退伍军人的研究显示，针对术前1年内任意时间酒精滥用情况进行的筛查问卷调查可精确地对术后并发症进行风险分层[30]。术后并发症与采用“酒精使用障碍鉴定试验-饮用量表(alcoholusedisordersidentificationtest-consumption,AUDIT-C)”问卷得到的风险评分之间存在着连续关联(表?3)。
手术部位感染、其他感染以及心肺并发症在基于饮酒模式的风险组分层均增加。在全关节成形术之前，一项使用AUDIT-C问卷进行的类似试验也发现了与之相当的结果[31]。术前1年内AUDIT-C分数高?(9-12分，问卷最高分为12分)的患者住院时间更长、ICU停留时间更长以及非计划再次手术率更高[32]。
大多数关于戒酒干预的试验都在非手术情况下进行的；一项在结直肠外科手术患者中进行的小型研究报告了酒精筛查对术后并发症的有利影响[33]。尚未知晓最佳的戒酒时段，但是为逆转特定生理异常需要禁酒至少4周[29]。
非法药物使用?
为提供恰当的围术期治疗，询问患者的非法用药情况将非常有帮助[34]。长期使用阿片类药物的患者可能会产生耐受性，其术中和术后所需剂量高于正常剂量。滥用阿片类药物、巴比妥类药物或苯丙胺类的患者术后有药物戒断风险。(参见“苯二氮卓类药物中毒及戒断”和“阿片戒断急诊”和“酒精戒断：流行病学、临床表现、病程、评估及诊断”)
吸烟?
由于目前吸烟者术后并发症风险较高，故评估烟草使用和提供戒烟策略可能会减少术后并发症和死亡。手术前戒烟可降低术后并发症风险，戒烟时间较长可能更为有效。应鼓励吸烟者术前立即戒烟。(参见“减少成人术后肺部并发症的措施”，关于‘戒烟’一节和“成人戒烟管理概述”和“戒烟的行为疗法”)
队列研究和病例对照研究均显示，术前吸烟会增加术后并发症风险，包括：一般并发症(RR1.52，95%CI1.33-1.74)、伤口并发症(RR2.15，95%CI1.87-2.49)、一般感染(RR1.54，95%CI1.32-1.79)、肺部并发症(RR1.73，95%CI1.35-2.23)、神经系统并发症(RR1.38，95%CI1.01-1.88)和入住ICU(RR1.60，95%CI1.14-2.25)[35]。(参见“术前肺风险评估”，关于‘吸烟’一节)
麻醉并发症的个人史或家族史?
恶性高热是麻醉时的一个罕见并发症，它以常染色体显性方式遗传。鉴于该病相关的发病和潜在死亡，所以术前病史应包括询问麻醉并发症的个人史或家族史。(参见“Susceptibilitytomalignanthyperthermia:Evaluationandmanagement”和“恶性高热：临床诊断与急性危象的处理”)
实验室评估?
关于围术期咨询的一些综述以及大多数当地机构政策均支持选择性地进行术前检查[36-43]。ASA的实践公告以及大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会的安全指南均推荐：若无临床指征，则不进行常规术前实验室检查[42,44]。
选择性检查的理论基础?—?在健康个体中，影响手术风险的未识别疾病的患病率较低。临床医生通常会出于习惯和医学法律考量而对此类患者进行实验室检查[45,46]，但其收益甚微且假阳性结果出现率较高。针对此问题进行的代表性研究如下：
●一项试验纳入了例门诊手术患者，并将其随机分配到术前检查组或不检查组，结果发现围术期不良事件或门诊手术后30日内的不良事件无差异[47]。根据安大略术前检查表格，分配至检查组的患者可接受全血细胞计数、电解质、血糖、肌酐、心电图(electrocardiogram,ECG)和/或胸部X线片检查。
●一项回顾性研究纳入2例进行择期手术的患者，如果仅针对可识别的指征进行检查，则60%常规要求做的检查都将不会进行；这些检查中仅有0.22%发现了可能会影响围术期处理的异常[36]。进一步病历审查发现并未参照这些异常结果采取措施，并且这些异常也没有导致不良手术后果。
●一项报告发现，在例患者中仅有10个常规实验室检查结果需要治疗，其中仅有1个需要药物治疗[48]。一项前瞻性研究纳入了例患者，围术期医生对其均开具了实验室检查，其中仅有异常心电图预测了术后并发症。通常进行的血液检查和胸部X线片检查中的异常没有预测价值[49]。
●研究者采用美国外科质量改进项目(NationalSurgicalQualityImprovementProgram,NSQIP)数据库对73,例择期疝修补术患者进行了一项回顾性评价[50]。63.8%的患者接受了术前检查，这些患者中有61.6%出现有至少1项异常检查结果。然而，在不具有进行检查的公认医学指征的患者中，有54%的患者接受了至少1项检查。当对人口学、共病和操作特点进行调整后，研究者发现术前检查和异常检查结果均与不良术后结局不相关。[45,46]
预测价值?—?关于避免常规术前检查的意见存在一些争论。正常检查值通常被人为地定义为在平均值2个标准差范围内的值，因此5%接受单项筛查的健康个体会出现异常结果。安排的检查越多，出现假阳性结果的可能性越高；若对无疾病患者进行包含20项独立检查的筛查组合，则产生至少1项异常结果的概率为64%(表?4)。
因此，对于患病率低的健康患者而言，异常检查结果的预测价值较低(表?5)。除了可能会造成患者惊慌之外，因假阳性筛查结果而实施的额外检查还会造成不必要的花费、风险且可能会延迟手术。此外，临床医生通常未能对常规术前检查中出现的异常结果采取措施，因此造成额外的医学法律风险。
一项关于常规术前检查研究的评价汇总了数据，并估计了会影响患者处理的检查异常的发生率以及对术后并发症的阳性和阴性似然比(表?6)[37]。对于几乎所有可能的实验室检查，正常检查结果不会大幅降低术后并发症的可能性(阴性似然比接近1.0)。阳性似然比偏小，仅有3项检查(血红蛋白、肾功能和电解质)的阳性似然比超过3.0；然而，临床评估能预测大多数有一项异常结果的患者。基于异常检查结果而改变术前处置的情况仅有0-3%，这一低比率阐明了上述观点。
实验室检查的时机?—?如果认为有必要进行实验室检查，可使用过去4个月内进行的且正常的检查结果，除非其间临床状态已发生改变。一项观察性研究阐明了此方法的有效性，该研究调查了例接受择期外科手术患者入院时所行的项术前检查的有用性[39]。研究发现47%的患者在近1年内已进行过相同检查，当入院时再次检查时：
●在项先前正常的检查结果中(先前检查距离入院的中位时间为2个月)，仅13项(0.4%)结果在手术可接受的范围之外，且其中大多数患者出现过可提示该异常的临床病史变化。
●在项先前异常的检查中，仅78项(17%)在入院复查时仍处于手术可接受的范围之外，提示在即将手术前复查异常结果会有所帮助。
实验室检查?—?虽然并不需要常规地进行术前实验室检查，但在特定情况下宜进行选择性检查，包括存在会影响手术处理或增加风险的疾病或危险因素的患者，以及接受某些高风险手术操作的患者[40]。术前评估通常需要做的具体实验室检查包括全血细胞计数、电解质、肾功能、血糖、肝功能检查、止血评估以及尿液分析。下文将讨论这些检查并在特定人群和手术中讨论这些检查的使用指征。
全血细胞计数
●血红蛋白/血细胞比容–对于所有65岁及以上接受大手术的患者，以及接受预期会导致显著失血的大手术的较年轻患者，建议进行基线血红蛋白测定。而对于接受小手术的患者，除非病史提示贫血，否则无需测定血红蛋白。
术前贫血较为常见，一项纳入,多例接受大型非心脏手术的患者的队列研究中，有30%的患者存在术前贫血(即，男性血细胞比容＜39%，女性血细胞比容＜36%)[51]。贫血患者术后30日死亡率较高(OR1.42，95%CI1.31-1.54)。轻度贫血和中-重度贫血患者的风险相近。
数据无法辨别异常血细胞比容是否是会增加死亡风险的共存疾病的标志，或者贫血本身是否会增加生理应激并因此增加并发症率。
接受髋关节手术的患者被随机分配到宽松或严格限制性输血策略组，而两组结局无差异，该观察结果提示贫血是风险的一个标志，而非并发症的原因[52]。目前仍不清楚旨在纠正血细胞比容的干预措施是否可修正贫血所致的风险增加。
●白细胞和血小板计数–先前未知的显著白细胞或血小板异常的发生率较低[36]。计划施行椎管内麻醉时(脊髓或硬脊膜外麻醉)，宜测定血小板计数。然而，与血红蛋白浓度不同，几乎没有论据支持对白细胞或血小板进行基线检查。然而，如果花费并不显著高于单独的血红蛋白浓度检测，则可以推荐进行包括白细胞和血小板测定在内的全血细胞计数。假阳性结果导致的随访可能会带来一些费用，但就血小板计数而言，这些花费似乎不会很高[53]。
肾功能?—?50岁以上接受中度或高度风险手术的患者宜接受血清肌酐浓度检测，但在这一点上尚无明确共识。当可能存在低血压或将使用肾毒性药物时也应进行这项检测。
轻至中度肾功能损害通常没有症状；无肾脏疾病史的无症状患者中肌酐升高的发生率仅有0.2%[36,54]。然而，肌酐升高的发生率会随着年龄的增长而升高。例如，一项研究显示，在年龄为46-60岁的非特定患者中，肌酐升高的发生率为9.8%[55]。
在修订版心脏风险指数中，血清肌酐2.0mg/dL(μmol/L)是预测术后心脏并发症的6个独立因素之一[5]。肾功能不全也是术后肺部并发症的一个独立危险因素[6]，并且还是术后死亡的一个主要预测因素[56]。肾功能不全使得有必要对围术期可能用到的一些药物(如，肌肉松弛剂)进行剂量调整。
电解质?—?一般不推荐进行常规电解质测定，除非患者的病史提示电解质异常的可能性增加。意外电解质异常的发生率很低(一项报告中为0.6%)[36]。虽然术前高钠血症与围术期30日的并发症和死亡增加相关[57]，但大多数电解质紊乱和手术并发症之间的关联性尚不明确。此外，临床医生可根据病史预测大多数异常结果，此类病史包括正在使用利尿剂、血管紧张素转换酶(angiotensinconvertingenzyme,ACE)抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂(angiotensinreceptorblocker,ARB)或已知有慢性肾脏病。
血糖?—?不推荐对健康患者进行术前常规血糖测定。意外的异常血糖结果通常不会影响围术期处理。例如，一项研究纳入了例接受胆囊切除术的(推测为)健康患者，评估了常规实验室检查对他们的益处[54]。8例患者出现意料之外的术前血清葡萄糖浓度升高，但其中仅有1例患者出现明显的术后高血糖，并且直到全肠外营养开始后才发现这一异常。该研究中没有患者从常规术前血清葡萄糖检测中获益。
另外，血糖异常发生率随年龄增长而增加；一项报告中，将近25%的60岁以上患者有血糖异常[55]。大多数对照研究并未发现手术风险和糖尿病之间存在关联[2,55]，但接受血管手术或冠状动脉旁路移植术的患者除外[58-60]。虽然修订心脏风险指数将糖尿病确定为术后心脏并发症的一个危险因素，但是仅采用胰岛素治疗的糖尿病患者才存在风险[5]。对于既往未知有糖尿病的患者，提示无症状高血糖会增加手术风险的证据有限。在非特定手术患者中无症状高血糖发生率较低；在一项报告中其发生率仅为1.2%[61]。一项系统评价检验了已知无糖尿病者术前血糖和A1c与非心脏手术后并发症的相关性[60]。在纳入的22项研究中，并无高质量研究支持常规术前筛查对其他方面健康的患者有用。然而，血管外科手术和骨科外科手术例外，术前血糖或A1c异常的患者在接受这类手术后分别会出现心脏并发症风险增加和感染并发症风险增加。
肝功能检查?—?不推荐进行常规肝脏酶检测。意外的肝酶异常并不常见，这在一项病例系列研究中仅见于0.3%的患者[48]。一项汇总数据分析显示，所有常规术前肝功能检查中仅有0.1%改变了术前处理(表?6)[37]。一项NSQIP数据库的研究中显示，在25,例没有共病的患者中，接受术前肝功能检查的患者相比于未接受该检查的患者，术后主要并发症的相对危险度接近1(RR0.94，95%CI0.42-2.08)[50]。
肝硬化或急性肝疾病患者的严重肝功能检查异常与手术并发症和死亡增加相关，但没有数据表明无已知肝脏疾病患者的轻度异常也有类似的影响[62]。对于有临床意义的肝脏疾病，医生通过病史和体格检查就能发现的可能性很高。
止血功能检查?—?不推荐常规术前止血功能检查。?如果病史、体格检查和家族史均未提示有出血性疾病，则不需要进一步的实验室检查。若评估提示有出血性疾病，则应进行凝血酶原时间(prothrombintime,PT)、活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime,aPTT)和血小板计数等相应的筛查[63]。对于某些出血性疾病(如，遗传性血小板异常、血友病基因携带者)，可能需要进行其他检查以确诊和明确异常程度[63,64]。(参见“止血功能术前评估”)
意外发现PT或PTT显著异常的情况并不常见[36,53]。遗传性凝血功能障碍相当罕见。例如，男性中A型血友病和B型血友病的发病率分别为1：5和1：30,[65]。在术前医疗评估之前，根据临床表现可明确几乎所有此类病例。此外，尚未充分确定异常结果与围术期出血风险之间的关系，但是这种关系似乎非常小，尤其是基于病史和体格检查而被认为是出血风险较低的患者[66,67]。即使是对于少量意外出血即可导致重大并发症的神经外科患者，病史仍是出血素质最有用的筛查检查。一项纳入11,例接受脊柱或颅内手术患者的研究发现，提示出血并发症风险的病史在预测输血需求、计划外再次手术及死亡方面明显比PT或PTT值更敏感[68]。
一项汇总数据分析显示，异常PT预测术后并发症的阳性似然比为0，阴性似然比为1.01(表?6)；在任何情况下出现异常PT都没改变对患者的处理，也没改变并发症的可能性[37]。相似地，出血时间对评估围术期出血风险没有帮助[69,70]。
尿液分析?—?对于大多数外科手术，并不推荐术前行常规尿液分析。理论上，进行术前尿液分析是为了检测先前未知的泌尿道感染。泌尿道感染有可能引起菌血症和术后伤口感染，特别是在植入假体手术中[71]。尿液分析和尿液培养呈阳性的患者通常接受抗生素治疗并可及时进行手术[72]。然而，目前尚不清楚术前尿液分析和培养呈阳性以及随后的抗生素治疗是否可预防术后感染。一项研究发现尿液分析结果正常和异常的患者在伤口感染方面无差异[73]。另一项研究发现，通过尿液分析发现的无症状泌尿道感染患者即使接受了治疗，术后伤口感染的风险仍较高[74]。
一项成本效益分析估计，对于非假体膝关节手术，通过常规尿液分析每年可预防4.58例伤口感染，每预防1例伤口感染花费1,,美元[75]。
测定血清肌酐可发现某些患者的无症状性肾脏疾病。(参见上文‘肾功能’)
妊娠试验?—?获知女性妊娠将会在很大程度上改变围术期处理。我们建议手术前对所有育龄女性进行妊娠试验。患者可能会选择取消择期外科手术，也可能会与其医生一起决定进行另一种风险低于原计划的手术。此外，妊娠女性的麻醉技术有所不同，如果手术和麻醉前未能发现患者妊娠，则胎儿可能会有风险。
英国的相关指南推荐对育龄期女性患者应在术前询问妊娠的可能性，若病史采集后认为有可能妊娠，则应进行妊娠试验[76,77]。ASA推荐，如果妊娠试验结果可能会改变治疗，则医生应对育龄女性进行此试验[42]。虽然这些指南在决定哪些女性应接受检查方面提供了一些判断，但仅凭病史采集通常不可能可靠地排除妊娠[78]。许多机构要求术前对所有育龄女性进行妊娠试验。这种方法的风险较低，假阳性结果罕见，检查花费也不高且可迅速得到结果。(参见“早期妊娠的临床表现和诊断”，关于‘hCG的检测’一节)
心电图?—?我们建议不对接受低风险手术的无症状患者进行心电图检查。在没有已知心脏疾病的情况下，心电图改变围术期管理的可能性较小。异常心电图的发生率随年龄增长而增加[79]。45岁以下无已知心脏疾病的患者很少出现重要的心电图异常。
年ACC/AHA围术期心血管评估指南指出，心电图对于接受低风险手术的无症状患者没有帮助[80]。相似地，年欧洲心脏病学会术前指南也不推荐对无危险因素的患者进行心电图检查[81]。
年的ACC/AHA指南推荐对已知冠状动脉性疾病、显著心律失常、外周动脉疾病、脑血管病或其他明显结构性心脏疾病患者进行术前静息12-导联心电图检查，但低风险手术(主要不良心脏事件风险1%)患者除外[80]。即将接受较高风险手术(主要不良心脏事件风险≥1%)的无症状患者也可考虑行术前静息心电图。关于已知存在心血管疾病或危险因素的患者的术前评估将在别处详细讨论。(参见“非心脏手术前的心脏风险评估”)
9年AHA有关严重肥胖手术患者心血管评估和管理的科学公告称，对于存在至少1项冠心病危险因素(糖尿病、吸烟、高血压或高脂血症)或运动耐量低的严重肥胖患者(BMI≥40kg/m2)，宜在术前进行12导联心电图[82]。相关内容将单独讨论。(参见“肥胖患者麻醉前医学评估”)
胸部X线片检查?—?虽然无需术前常规行胸片检查，但我们赞同美国内科医师学会(AmericanCollegeofPhysicians,ACP)推荐心肺疾病患者和即将接受腹主动脉瘤手术或上腹部/胸腔手术的50岁以上者接受胸片检查。[6]。AHA还建议严重肥胖者(BMI≥40kg/m2)接受后前位和侧位胸片检查。[82]。在这些患者中，胸部X线片检查可能提示未确诊的心力衰竭、心腔扩大或提示肺动脉高压的肺血管异常，这些情况需要做进一步心血管检查。然而，尚未充分明确这些人群中胸部X线片检查表现与围术期并发症之间的关系，且尚无研究表明术前放射学检查会改变围术期结局。因此，我们不建议对严重肥胖患者常规行胸片检查，除非符合诸如运动耐量低下和冠状动脉疾病危险因素等其他标准。
术前胸部X线片检查对识别围术期并发症高风险患者的临床评估增益甚微[41]。胸部X线片检查结果异常较为常见，并且在年龄较高的患者中更为普遍[83]。美国和欧洲的几项系统评价和独立咨询机构推荐不对健康患者进行常规胸片检查[84-87]。
几乎没有证据支持进行术前胸部X线片检查(不论年龄如何)，除非根据病史或体格检查发现有已知或疑似的心肺疾病。一项meta分析纳入了21项关于常规胸部X线片检查的研究，在14,例常规胸部X线片中有例异常结果[88]，其中仅有例为意外的异常发现，并且仅有14例(0.1%)影响患者处理。
一项研究纳入了例外科住院病例，并筛查是否存在被认为是异常术前胸部X线片检查危险因素的临床因素[89]。其危险因素包括年龄超过60岁或符合心脏或肺部疾病的临床检查发现。例患者中未发现明显的危险因素，其中仅有1例患者(0.3%)胸部X线片出现异常，但并不影响手术。另一方面，例患者中发现了危险因素，其中有例(22%)的术前胸部X线片存在显著异常。
肺功能检查?—?健康患者在术前无需进行常规肺功能检查。(参见“术前肺风险评估”)
此类检查通常仅适用于经详细临床评估后仍无法解释的呼吸困难患者。临床检查发现比肺量测定结果更能预测术后肺部并发症的风险[90]。这些检查发现包括呼吸音减弱、呼气相延长、啰音、干啰音或哮鸣。
其他相关推荐
●美国麻醉医生学会–美国麻醉医生学会(AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA)在年更新了有关麻醉前评估的实践公告(practiceadvisory)[42]，不再推荐常规术前检查，可根据病史和体格检查信息或拟进行的手术和麻醉的类型或侵入性来进行选择性检查。该公告还针对可能采取的各种术前检查给出了具体推荐。
●医疗保健研究和质量机构–医疗保健研究和质量机构(AgencyforHealthcareResearchandQuality,AHRQ)发现支持术前检查的证据不足[91]。
●健康技术评估计划(英国)–有限证据表明，全血细胞计数、电解质和肾功能检查并无益处[92]。在表面健康的手术患者中，异常结果并不常见，且仅少部分会改变围术期管理。
●英国国家卫生与保健评价研究院–英国国家卫生与保健评价研究院(NationalInstituteforHealthandCareExcellence,NICE)指南对各种常用术前检测的选择做出了具体推荐[93]，该推荐是根据ASA身体状况分类和手术类型(小型、中型、大型/复杂)进行的分层。该指南不推荐术前胸片检查、尿液分析和A1c筛查，而推荐选择性检查。
患者教育?—?UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题。基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽。相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。
以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)
●基础篇(参见“患者教育：您即将接受手术或操作时应询问的问题(基础篇)”)
总结与推荐
●健康个体的手术总体风险较低。术前检查通常会产生假阳性结果、不必要的花费且可能会延迟手术。除非有明确的临床指征，否则不应进行术前检查。
●简单的筛查问卷可有助于进行术前评估(表?1)。需要与患者讨论的重要潜在危险因素包括年龄、运动能力、饮酒、吸烟、违禁药品使用和正常药物使用。对于接受非心脏手术的患者，肥胖并非大多数重大不良术后结局的危险因素，但血栓栓塞事件除外。临床医生也应询问患者麻醉并发症的个人史或家族史，并对阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)症状进行筛查。?(参见上文‘临床评估’)
●对于接受手术的健康患者，常规术前实验室检查尚未显示可改善患者结局。此外，对健康患者进行常规检查的预测价值欠佳，可导致假阳性检查结果和/或增加医学法律风险(如果未对异常检查结果进行跟进)。?(参见上文‘选择性检查的理论基础’)
●对于所有65岁或以上接受重大手术的老年患者以及接受预期有显著失血的手术的较年轻患者，我们建议进行基线血红蛋白测定(Grade2C)。接受小手术的较年轻患者无需测定血红蛋白，除非病史提示贫血。对于其他健康患者，我们建议不进行常规血红蛋白、白细胞计数或血小板测定(Grade2B)。?(参见上文‘全血细胞计数’)
●在修订心脏风险指数中，血清肌酐大于2.0mg/dL(μmol/L)可预示术后心脏并发症。我们建议不检测血清肌酐浓度，但以下患者除外(Grade2B)?(参见上文‘肾功能’)：
?50岁以上接受中度或高度风险手术的患者。
?疑似有肾脏疾病的较年轻患者，手术过程中可能出现低血压或者将使用肾毒性药物时。
●我们建议不对健康术前患者进行血清电解质、血糖、肝功能、止血功能检查或尿液分析(Grade2B)。我们建议术前对所有育龄女性进行妊娠试验，而非仅凭病史采集来确定妊娠情况(Grade2C)。(参见上文‘实验室检查’)
●我们建议不对接受低风险手术的无症状患者进行心电图检查。
根据年的美国心脏病学会/美国心脏协会(AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociation,ACC/AHA)指南，对于已知存在冠状动脉疾病、显著心律失常、外周动脉疾病、脑血管疾病或其他显著结构性心脏疾病的患者，评估中应包含静息12导联心电图，但将接受低风险手术的患者除外。
对于将接受较高风险外科手术(主要不良心脏事件风险≥1%)的无症状患者，可以考虑进行术前静息心电图检查。这将在别处详细讨论。(参见上文‘心电图’和“非心脏手术前的心脏风险评估”，关于‘初步的术前评估’一节)
●我们建议临床医生不对健康患者进行常规术前胸部X线片和肺功能检查(Grade2B)。我们建议对心肺疾病患者和接受腹主动脉瘤手术或上腹部/胸外科手术的50岁以上患者进行术前胸部X线片检查(Grade2C)。?(参见上文‘胸部X线片检查’和‘肺功能检查’)
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参考文献略
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