腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）已成为腹主动脉瘤（AAA）的首选治疗策略。但是针对复杂瘤颈的AAA的治疗，EVAR是否适用存在争议。年9月6～8日，在第八届华北血管大会暨第七届山东（泰山）大血管外科论坛、山东省医师协会血管外科医师分会年会（第八届）、国际血管联盟（IUA）血管创伤专业委员会论坛上，医院血管外科的李清乐副主任医师就复杂瘤颈腹主动脉瘤标准EVAR治疗的单中心结果作了精彩的演讲。
研究背景近端瘤颈解剖结构不良（复杂瘤颈）的患者行EVAR有较高的Ⅰ型内漏发生率、再干预率和死亡率。复杂瘤颈主要指AAA瘤颈过短（10mm），直径过大（31mm）、角度过大（60°）、血栓或钙化程度严重、倒梯形瘤颈等。复杂瘤颈AAA可以行复杂EVAR进行治疗，包括烟囱-EVAR、开窗-EVAR和分支支架，部分复杂瘤颈AAA也可以通过标准EVAR进行治疗。但是烟囱-EVAR由于烟囱支架与主体支架的缝隙可能导致缝隙内漏和烟囱支架的长期通畅率受到质疑。定制开窗支架所需费用高、周期长，不适于急诊病例。术中自制的开窗支架存在较多隐患，诸多原因限制了开窗支架的应用。此外，复杂EVAR也增加了手术时间与难度，进而增加了围术期的风险，并且在许多中心无法开展。因此，标准EVAR越来越多的被运用到复杂瘤颈的腹主动脉瘤的治疗中。研究方法年3月～年2月，医院血管外科纳入例AAA患者实施标准EVAR术治疗。按照瘤颈的复杂程度将该组患者分为非复杂瘤颈组（n=45，女性患者6例）和复杂瘤颈组（n=88，女性患者12例）；非复杂组患者的年龄为72.4±9.3岁，其中58.3%的患者伴有高血压、33.4%的患者伴有冠心病、14.6%的患者伴有糖尿病、12.5%的患者伴有脑血管病、60.4%的患者有吸烟史；非复杂组患者的年龄为74.2±8.0岁，其中77.6%的患者伴有高血压、30.6%的患者伴有冠心病、16.5%的患者伴有糖尿病、25.9%的患者伴有脑血管病、64.7%的患者有吸烟史，两组患者的基线情况无统计学差异。比较两组动脉瘤解剖参数后发现复杂组的瘤颈长度明显小于非复杂组，瘤颈血栓化比例和角度显著高于非复杂组（表1）。
表1.两组动脉瘤解剖参数
研究结果
两组患者行标准EVAR术后，对比两组平均造影剂用量、平均失血量、平均住院天数发现无统计学差异。复杂组1例（1.1%）患者术中因Ⅰa型内漏增加CUFF支架一枚，非复杂组无增加CUFF支架的病例。
例患者平均随访35.92±28.84个月。随访期间远期内漏13例、远期再干预10例、死亡32例、主动脉相关死亡2例；两组不良事件比较，无统计学差异（表2）。术后，非复杂组动脉瘤直径变化为-2.9±4.9mm，复杂组动脉瘤直径变化为-3.5±11.5mm，无统计学差异；7例患者出现EVAR术后动脉瘤直径增大（5mm），其中3例为非复杂组，4例为复杂组。标准EVAR术后远期免于再干预率和生存率，两组无统计学差异（图1）；88例复杂组的患者中有56例包含1项复杂瘤颈因素，32项包含2项及以上的复杂瘤颈因素，比较单复杂瘤颈因素与多复杂因素瘤颈免于再干预率和生存率，无统计学差异（图2）。根据患者远期干预、生存和动脉瘤直径变化情况，进行单因素logistic回归结果显示瘤颈直径31mm与远期再干预率有相关性。
表2.术后两组不良事件数据
图1.EVAR术后免于再干预率分析及EVAR术后远期生存分析
图2.单复杂瘤颈因素与多复杂瘤颈因素免于再干预率分析及单复杂瘤颈因素与多复杂瘤颈因素生存分析
总结针对复杂瘤颈的AAA病变，标准EVAR是可行的，临床医师可根据具体情况，个体化选择恰当的支架。复杂瘤颈因素中瘤颈直径过大对于远期的再干预率有一定的影响，这部分患者应谨慎的使用标准EVAR进行治疗。短瘤颈者采用肾上固定裸支架优势较大，瘤颈成角较大者采用柔顺性较好支架，放大率可适当增加。对于超适应证EVAR，应当慎之又慎，以患者长期获益为首要。
节段性白癜风北京白癜风治疗最好医院