腹主动脉瘤是指腹主动脉呈瘤样扩张，病因主要为动脉粥样硬化，常见于吸烟老年男性，手术是主要的治疗方法。近些年，随着腹主动脉瘤腔内修复术的适应证扩大，腔内治疗病例逐年增加，支架置入术后感染也相应增多，但临床处理相当棘手。浙江大医院曾庆龙医生、李栋林教授、张鸿坤教授团队通过一则案例，与大家分享了诊疗腹主动脉瘤支架置入术后感染的经验。
作者：曾庆龙李栋林张鸿坤
单位：浙江大医院血管外科
病例简介
患者，男性，70岁，右髂动脉瘤支架置入术后3年。
主诉
动脉瘤支架置入术后第3年出现咳嗽、咳痰伴发热，右腰痛2周多。
病史
年患者因右髂动脉瘤行右髂动脉支架置入术（图1），年11月2日因左髂动脉瘤行腹主动脉分叉型支架置入术（图2、图3）。第2次术后2周患者出现间断咳嗽、咳白痰，予对症治疗稍缓解。12月1日出现发热，体温38℃，伴右腰痛。医院检查，CT提示右腰大肌低密度灶。住院期间出现反复畏寒、发热，给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠，控制欠佳。为进一步治疗，12月18日转入我院。
图1.年右髂动脉瘤先兆破裂，外院行右髂动脉支架置入术及髂内动脉栓塞。
图2.年CTA右髂动脉瘤支架置入术后，左髂动脉瘤（3cm）。
图3..11.2行腹主动脉分叉型支架置入术、左髂动脉"三明治"技术。
既往史
患者为先天性马蹄肾，因肾积水放置双J管，既往可疑肺结核病史。
入院检查
查体
入院血压/70mmHg，心率80次/分，体温37.5℃，血氧饱和度（SpO2）98%，心肺神经查体阴性。腹部膨隆，叩诊鼓音，肠鸣音3次/分。右腰部压痛。双下肢无水肿。
辅助检查
血常规：白细胞6.3*/L，中性粒细胞占81.9%，血红蛋白g/L，C反应蛋白（CRP）30.46mg/L，红细胞沉降率（ESR）66mm/h，降钙素原（PCT）0.19ng/ml，需氧菌和厌氧菌血培养2次均阴性。结核抗体弱阳性，结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）阳性，复测2次为阴性。免疫抗体、肿瘤标志物阴性。
心电图、超声心动图、肺部CT无明显异常。
腹部影像学：右髂动脉支架置入术后感染，右腰大肌脓肿（图4）。
图4.右腰大肌脓肿。
入院诊治
首先需要判断患者发热的原因。因为患者发热、畏寒，同时有中性粒细胞、CRP升高，血培养阳性，抗生素治疗有效，影像学检查显示有感染灶（支架周围感染、腰大肌脓肿），免疫检测和肿瘤标志物检测皆为阴性，故高度怀疑患者被感染。需要明确患者的感染源与病原体。
因辅助检查肺CT未见明显阴影（图5），有尿路感染史，但无尿路刺激症，尿常规及培养为阴性，排除肺部、泌尿系统为感染源，但检测出的脆弱拟杆菌为厌氧菌，怀疑感染源为肠道，但无消化道症状。
图5.肺部增强CT。
该患者的外院血培养3次显示有脆弱拟杆菌，本院血培养2次显示需氧菌/厌氧菌为阴性，结核抗体弱阳性，血沉快，T-SPOT.TB检测初次为阳性，但复测2次为阴性。经验抗感染使用美罗培南加奥硝唑。
12月24日，患者右肾出现积水，决定行右肾双J管，开腹清创加引流。选择右麦式纵行切口，从腹膜后入路，避免感染腹腔（图6）。腰大肌抽出5ml血色脓液，切开腰大肌和右髂动脉瘤，两者基底部有隧道沟通，分别留管，术后碘伏冲洗。术中脓液和感染组织进行培养，结果为阴性。开腹脓肿切开引流后，体温降至37℃以下，PCT、CRP等逐渐降至正常（图7）。
图6.清创引流。
图7.中性粒细胞百分比及CRP变化。
年1月3日，复查腹部增强CT显示，患者腰大肌脓肿和右髂动脉瘤间隙脓肿较前吸收，脓肿范围缩小（图8）。
图8..1.3复查腹部增强CT。
MDT会诊意见
根据患者的多项检查结果和临床表现，排除曾高度怀疑过的结核感染。感染考虑肠源性，脆弱拟杆菌属厌氧菌，肠道来源，因局部炎症导致肠道屏障薄弱，而使细菌定植右髂动脉瘤周围。故患者继续抗感染治疗，监测血常规和血培养，根据结果更换口服用药。
文献回顾
随着腹主动脉瘤腔内修复术适应证扩大，腔内治疗病例逐年增加，支架术后感染率约为0.2%～0.7%，多出现在术后1年内而且总体死亡率较高。危险因素为院内感染（血行感染、伤口部位感染）、术中污染、患者免疫力低下等。诊断需要进行血/移植物培养阳性、炎性指标高、影像学和术中诊断。影像表现主要有支架处的炎性渗出，伴气泡征、腰大肌脓肿、主动脉支架-肠瘘（图9）。大部分患者以链球菌、葡萄球菌及革兰阴性菌多见，也可能发生混合感染。
图9.腹主动脉瘤支架术后感染影像特征。
腹主动脉支架置入术后感染，抗感染是基础治疗，初始可以使用广谱抗生素，然后据实验室培养及药敏试验调整用药。往往需长期静脉抗生素治疗，甚至终身服药。单纯抗感染效果差，需要清除感染灶。感染病灶和支架切除+人工血管重建血运是目前根治的方法，但创伤大，脏器并发症多，对患者和术者充满挑战。对高龄、感染灶相对局限、手术高危患者，局部清创和灌洗，术后长期抗感染治疗可能是一种选择，并需严密随访。
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