每年全球逾2亿成年患者接受非心脏大手术，其中术后30d内发生死亡的患者超过1百万例，绝大多数死因为心血管并发症。围手术期心肌梗死（PMI）则是发病率最高的心血管并发症。此外，数项大型研究显示术后肌钙蛋白短期或长期升高，不论是否诊断为PMI，均可导致死亡率升高。
年，一个新的概念——非心脏术后心肌损伤（myocardialinjuryaftrnon-cardiacsurgry，MINS）被提出，即非心脏术后30d内发生的心肌缺血性损伤。其目的是为了覆盖较围手术期心肌梗死更广的围手术期心肌损伤疾病谱。MINS的诊断标准为，非心脏手术后30d内肌钙蛋白升高，而无需心肌缺血临床症状、ECG改变或心肌梗死的影像学证据。
波兰雅盖隆大学医学院J.Górka医师等进行了一项回顾性队列研究，旨在探讨术前凝血状态及纤溶标志物与MINS的关系，并将研究结果发表于年5月的BJA杂志。
研究背景
手术及麻醉均可导致交感神经兴奋、炎症反应、高凝状态、出血和低体温，而上述因素均可能诱发心脏事件。在接受非心脏手术的患者中，血管外科患者发生MINS的风险最高。研究者推测，发生MINS的血管外科患者可能术前凝血状态发生改变且炎症反应剧烈，故在暴露于手术及麻醉时易发生心肌缺血。
研究方法
本研究为巢式病例对照研究，调取国际非心脏手术患者血管事件队列评估（VISION）研究中年10月至年11月期间的病例。
入组标准：≥45岁在全身麻醉或区域麻醉下接受非心脏手术且术后住院过夜的患者。在亚组研究中，连续招募了例在波兰StJohnGrand医院血管外科择期行外周动脉疾病或腹主动脉瘤手术的患者。
排除标准：行颈动脉疾病手术或因栓塞行急诊搭桥、肿瘤、肾小球滤过率30ml·min-1、术前3个月内发生过深静脉血栓及急性感染的患者。
所有患者均在术前和术后6~12h、1d、2d、3d检测高敏肌钙蛋白T（hsTnT），同时术前留取血标本备检；随访患者住院期间和术后30d及术后1年的情况。
正常人群hsTnT的99%参考阈值为14ng/L。术后hsTnT浓度≥50ng/L或绝对值较术前上升≥20%的患者纳入分析，对照组为按照年龄、性别、手术方式、心血管危险因素及术前是否使用肝素配对的非MINS患者。
生物学指标：所有生物学指标均采用无血小板的血浆进行检测。1.凝血活性和纤溶指标：抗凝血酶、因子Ⅷ活性、血管假性血友病因子浓度（vWF:Ag）、血管假性血友病因子活性（vWF:CoR）、纤维蛋白原、D-二聚体、纤溶酶-抗纤溶酶（PAP）复合物和组织纤溶酶原活性。2.炎症反应指标：C反应蛋白（CRP）、可溶性CD40配基。
研究结果
根据本研究标准，共有47例患者诊断为MINS（47/；9.9%），84例患者被选择为对照组（非MINS）。两组在年龄、性别、手术种类、他汀类药物使用、抗血小板药物使用、肝素使用以及术前血小板计数均无显著差异。
MINS组患者的卒中及短暂性缺血发作（TIA）的发病率较高，且糖尿病和CAD病史的发病率略高于对照组，而房颤的发病率较低，但均无统计学差异（P0.05）。
术前hsTnT浓度中位数为12.0（8.0~20.0）ng/L。与非MINS组比较，MINS组患者术后1年死亡率较高（21%vs8.3%，P=0.03）。MINS组最常见的死亡原因为血管相关性（80%），而非血管相关性原因导致的死亡仍有20%。而非MINS组患者死亡原因中，仅有14%为血管相关性，29%为非血管相关性，而有57%的患者死亡原因不明。
MINS组术前因子Ⅷ浓度（%vs%，P=0.）、vWF:CoR（%vs%，P0.）、vWF:Ag（%vs%，P=0.02）、纤维蛋白原（5.6g/Lvs4.2g/L，P=0.03）、D-二聚体（.0ng/mlvs.0ng/ml，P=0.04）、PAP复合物（ng/mlvsng/ml，P=0.）均显著高于对照组，而组织纤溶酶原活性（11ng/mlvs9.7ng/ml，P=0.06）无显著差异。MINS组CRP浓度较高（10mg/Lvs4.5mg/L，P=0.02），而两组患者的CD40L则无显著差异（pg/mlvspg/ml，P=0.73）。
MINS及非MINS患者术前凝血、纤溶及炎症因子水平的比较
研究结论
非心脏手术患者术前血液高凝状态的生物学指标升高与MINS的发生存在相关性。
“麻海新知”的点评非心脏术后心肌损伤（MINS）这一概念是在年被提出，但其病理机制尚未完全明确。目前认为MINS有两个主要的发病机制，分别为：斑块破裂随后导致的急性栓塞（1型）和氧供需失衡（2型）。两项回顾性尸体研究显示，在致命性PMI中，近50%的患者发生了斑块破裂。此外，有研究通过血管造影证实接近50%的PMI患者有1型心肌梗死。
尽管围手术期凝血系统变化的作用未明，但已有研究表明，对非手术患者，高凝和纤溶系统的功能降低可能会导致心血管并发症，如心肌缺血或缺血性卒中。
vWF主要在损伤或炎症的情况下由内皮细胞产生，在血液中与凝血因子Ⅷ组成复合体而存在，可促进血栓的形成。vWF:Ag反映了血浆中vWF的数量，而vWF:CoR则反映了其活性。有研究表明，vWF升高是合并冠状动脉疾病、心肌梗死、缺血性卒中或充血性心衰的患者临床预后较差、缺血性事件或两者皆有的危险因素。
本研究发现，发生MINS的患者血清因子Ⅷ浓度、vWF:Ag及vWF:CoR均高于未发生MINS的患者，且vWF活性与因子Ⅷ活性呈高度相关。由此可见，发生MINS的患者在术前体内止血系统即已激活，而止血系统的激活与炎症反应增强有一定的相关性。
C-反应蛋白是全身炎症反应的标志之一。在已明确具有心血管风险或诊断为动脉粥样硬化的患者，C-反应蛋白与心血管事件风险增加及死亡率呈正相关。目前有越来越多的证据表明凝血和炎症之间存在广泛交联，不仅炎症可导致凝血系统的激活，同时凝血也可激活炎症反应。
多项研究已证实，对于既往无心血管疾病史的患者，CRP和纤维蛋白原之间存在相关性，且它们可用于预测心血管事件的发生。而对于常合并动脉粥样硬化的血管外科患者，这两者的相互作用可能导致血栓并发症。
纤溶途径包括数个过程，最终导致纤维蛋白经纤溶酶降解而形成D-二聚体。已有研究表明，无论对于普通人群还是合并不稳定性心绞痛的患者，血清D-二聚体水平升高与发生心血管事件均存在相关性。同时，D-二聚体水平升高是冠心病的独立风险因素；而D-二聚体与PAP均升高则可用于预测65岁以上患者心肌梗死的发生。
手术操作可影响凝血和纤溶系统的活性。大血管手术术后凝血系统和纤溶系统则被显著激活，从而增加围手术期心肌细胞损伤的风险。数项研究表明，在术后极早期纤溶系统被短暂的抑制。
因此，对于在术前凝血系统及纤溶系统活性升高的患者，手术和麻醉可能将二者的平衡转向促血栓形成的状态，从而导致MINS的发生。因外周动脉疾病或腹主动脉瘤接受血管手术的患者动脉相关并发症较为常见，而此群体在本研究中有9.9%发生了MINS。MINS患者术后1年死亡率为21%，远高于对照组的8.3%。
本研究结果表明，止血系统和纤溶系统活性增强与MINS风险增加存在相关性。同时，MINS的发病机理与1型心肌梗死更为相似。通过对更大队列研究中对于围手术期凝血系统改变的生物学指标的评估可帮助我们进一步理解其在MINS发展中所起的作用。
本研究也存在一定的局限性：
首先，MINS的患者数量较少，因此在校正MINS病例组和对照组的基线状态时存在一定的局限。尽管未达到统计学差异，但本研究仍观察到MINS组患者合并糖尿病、房颤和CAD的比例较高，而这些疾病在术前即可能影响凝血和炎症状态，可能也部分解释了两组患者生物学指标的差异；
其次，由于仅仅检测了选中患者的凝血、纤溶及炎症指标，因此无法探索围手术期止血系统的改变在MINS发病中的可能作用；
最后，尽管在不同组之间做了均衡，但抗凝药物的使用仍可影响部分生物学指标的检测。
（编译孟岩;审校卞金俊）
原始文献：
GórkaJ,PolokK,IwanicT,tal.Altrdproprativcoagulationandfibrinolysisarassociatdwithmyocardialinjuryaftrnon-cardiacsurgry.BrJAnasth.May1;(5):-.doi:10./bja/ax.
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