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热点文章林少芒下肢血栓闭塞性脉管炎TA

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林少芒

广州医院

血管外科主任、外科副主任、外科教研室教学主任、，外科学教授、主任医师...

　　血栓闭塞性脉管炎（thromboangitisoblitetans,TAO）又称Buerger病，是血管的炎性、阶段性和反复发作的慢性闭塞性疾病。传统治疗方法主要有戒烟、保暖、中药治疗、干细胞移植等，远期疗效均不理想，腔内技术治疗TAO在国内外较少报道。广州医院血管外科中心尝试采用腔内介入技术治疗下肢血栓闭塞性脉管炎，开通闭塞血管，增加肢体血供，促进创面愈合，降低截肢平面，增加保肢率，中短期疗效显著。

　　年1月至年12月我院血管外科收治的25例(30条肢体)下肢血栓闭塞性脉管炎患者的临床资料，其中男性24人，女性1人。年龄28-56岁，平均年龄41±9.6岁。25名患者中20名有主动吸烟史，3名有被动吸烟史，2人无明确吸烟史。25名患者有30条患肢采取腔内介入手术治疗，其中12例为重度间歇性跛行(Rutherford3级)，8例静息痛(Rutherford4级)，2例局限性溃疡(Rutherford5级)，3例有足趾坏死(Rutherford6级)。其中病变位于左下肢9人，右下肢11人，双下肢5人。2人合并上肢病变。所有患者术前均经下肢动脉CTA检查证实。30条肢体中，病变节段单纯位于膝下三分支的26条；病变累及腘动脉以下的3条；累及股浅动脉的1条。

1、手术方法

　　本组25例患者中30条患肢行血管腔内介入手术。其中26条肢体行一次球囊扩张血管成形术。4条肢体先行球囊扩张、置管溶栓，持续尿激酶溶栓，术后2-3天再次造影，2例造影血管显影好拔除导管和鞘管，2例再次行第二次球囊扩张。全组病例无支架植入。患者取平卧位，常规术野消毒铺巾，同侧股动脉顺行穿刺或对侧股动脉逆行穿刺“翻山”入路。全身使用肝素30-50mg后，造影明确病变的部位、长度、程度及性质，了解流入道、流出道等血流动力学因素，以决定手术部位与手术方案。以5F单弯导管或CXISupportCatheter配合V18或PT2导丝在路图引导下，小心尝试打通闭塞段动脉后，跟进导管通过病变段到达病变远端动脉(胫前、足背、胫后、腓动脉或足底弓)，造影确认血管真腔后，交换导丝，导入直径2.0、2.5或3.0mm球囊由远端向近端逐步扩张闭塞段血管(6—12atm，1—3min)，造影闭塞段动脉显影，远端动脉显影好，血流速度明显加快。腘动脉或股浅动脉病变选用4.0mm或5.0mm球囊扩张。如术中考虑合并血栓形成，球囊扩张后留置UniFuse溶栓导管于病变血管段，术后经导管持续泵入尿激酶40—80万单位/天，溶栓2—3天后再次造影，如血栓溶解血管显影好则拔除导管和鞘管，如造影血管仍闭塞或其他血管病变，则再次给予球囊扩张。原则上尽量开通膝下三条血管中的2—3条，并尽可能开通足背足底弓。足背足底弓球囊扩张前后见图1、2。3例患者足趾坏死行坏死足趾切除清创术，1例患者股浅动脉闭塞小腿坏死行大腿截肢术。

2、结果

　　2.1手术结果25名患者30条患肢行球囊扩张血管成形术(PTA)，手术均取得了满意疗效，术后患肢皮温明显升高，下肢疼痛减轻或消失，间歇性跛行消失或跛行距离延长，3例足趾坏死患者行坏死足趾切除术，经清创换药2-3月后伤口愈合（图3、4）。30条患肢22例足背或胫后动脉搏动恢复。除1例股浅动脉闭塞肢体坏死行截肢手术外，余30条患肢均保肢成功。全组手术患者无支架植入，无严重并发症及死亡发生。

　　2.2随访结果25例患者有22例获得随访，随访率88％，随访时间1--24个月，无溃疡复发及肢体坏死，无下肢疼痛复发。

3讨论

　　血栓闭塞性脉管炎（thromboangitisoblitetans,TAO）是一种节段性、非动脉硬化的炎症性阻塞性疾病，主要累及四肢远端小中血管、神经，尤其是下肢血管。病理变化为血管壁节段性、非化脓性炎症伴腔内血栓形成，管腔阻塞引起肢体缺血而产生疼痛。本病呈周期性发作，可引起溃疡、坏疽，甚至截肢。TAO男性多见，发病可能与吸烟有关，但确切病因至今不明。

　　TAO仍是青壮年肢体缺血及致残的主要原因之一。TAO治疗困难，临床上各种治疗方法效果均不理想。治疗方法经历了中西医结合疗法、大网膜移植术、交感神经节切除术、血管重建手术等，但尚未取得关键进展。传统的中医中药治疗方法效果欠佳，血管旁路动脉重建术是TAO目前有效的外科治疗方法之一。因为TAO累及血管的特点，对于常规的血管重建手术来说，常常缺乏合适的远端流出道，仅不足5％-10％的患者能通过血管旁路手术缓解症状。20世纪70年代报道的大网膜移植术及20世纪80年代改进的带血管蒂大网膜移植术，均是希望通过异位移植的大网膜来增加患肢供血。但由于大网膜血管多为终末血管，其供血量有限，加之大网膜结构差异较大，手术较繁杂，并发症多等局限性，未能推广应用。腰交感神经节切除术主要是解除血管痉挛，促进缺血肢体动脉侧支循环形成，减轻肢体缺血状态。Ⅰ、Ⅱ期TAO的疗效好,Ⅲ、Ⅳ期TAO因肢体远端动脉广泛闭塞故手术效果差。动-静脉转流术又称静脉动脉化，20世纪80年代初，该术式即在国内推广，通过建立人为动-静脉瘘，动脉血逆向灌注静脉，并建立不同于正常的微循环通路，以改善缺血组织的血供。然而事实上，国内近医院和病例数在减少，原因在于此术式不符合动脉-动脉的血管重建原则，经静脉逆向灌注仅会使人工动静脉瘘周围或略远的静脉血氧饱和度增加，难以实现对缺血肢端的有效灌注。曾嵘等认为，对于重症缺血的血栓闭塞性脉管炎患者，根据患者的血管情况可以考虑进行血管重建术，首选自体静脉旁路术。没有血管旁路的病例，可尝试进行导管溶栓+球囊血管成形术，其结果尚可接受。徐欣等的研究表明，TAO患者行PTA能改善患肢血供，促进溃疡及创面的愈合，增加保肢率，降低截肢平面。近期效果满意，是一种可供选择的新的治疗途径。邹君杰亦认为，腔内治疗具有较高的成功率。同时又认为，由于病变通常累及中小动脉．通常缺乏较好的闭塞远侧流出道，因此腔内治疗极具挑战性。术前通过CTA检查，充分了解足部流出道血管情况，术中开通至良好流出血管，通常至足背动脉、胫后动脉或者开通足动脉弓，以保证较高的成功率。

　　最近十余年下肢动脉硬化闭塞症的腔内治疗如火如荼，随着仪器及手术器械的改进，膝下细小动脉的球囊扩张等难题得以解决。近年来对下肢动脉硬化闭塞，尤其对膝下动脉节段性狭窄或闭塞无法行旁路手术者行腔内治疗取得了理想疗效。临床上我们看到有许多血栓闭塞性脉管炎患者下肢疼痛、溃疡、坏疽，甚至截肢，患者痛苦不堪。我院血管外科自年1月开始尝试使用腔内介入技术治疗下肢血栓闭塞性脉管炎患者，中短期效果良好，我们的经验和体会如下：首先应严格掌握手术适应症。下肢TAO最常累及小腿的3支主干动脉(胫前、胫后及腓动脉)其中的1～2支，后期可以波及腘动脉和股浅动脉。术前常规下肢动脉CTA检查以了解病变的部位、长度、程度及性质，了解流入道、流出道等血流动力学因素，以决定手术部位与合适的PTA手术方案。腔内治疗仅适用于下肢间歇性跛行、静息痛、溃疡或足趾坏死的患者，对仅有下肢麻木不适、冰冷感等Rutherford1-2级的患者，建议保守治疗。对于CTA提示双侧血管病变的患者，手术只处理有病变侧肢体，即下肢溃疡或足趾坏疽侧血管。若CTA提示膝下3条主干血管甚至腘动脉均闭塞，考虑合并血栓形成，可试行先扩开一至两条血管，留管溶栓，可在一定程度上改善症状，术后2-3天再行造影观察，或再行膝下动脉球囊扩张术。溃疡伤口清创换药，如合并足趾坏死，则行坏死足趾切除清创术。本组有3例合并足趾坏死患者经坏死足趾切除清创换药2-3月后伤口愈合。尽量保存患者的肢体，改善患肢血供，提高保肢率，降低截肢平面，促进溃疡及创面的愈合。其次要注重手术操作技巧。因为下肢TAO往往累及膝下三条血管，手术入路尽量选择同侧股动脉顺行穿刺，如患者体型肥胖或累及股浅病变，可考虑对侧股动脉逆行穿刺“翻山”入路，留置长鞘于患侧股总动脉或腘动脉，配合cm长输送鞘球囊亦可成功扩张足背及胫后动脉。原则上TAO患者膝下三条血管（胫前、胫后、腓动脉）尽量开通，起码开通两条以上，并尽可能开通足背动脉及足背足底弓，完整的足背足底弓对足趾远端的溃疡愈合至关重要。术中造影后采用路图方法，以导丝导管通过闭塞端动脉至远端通畅动脉，导丝导管尽量走血管真腔，如不慎穿出血管，应立即暂停手术，禁忌溶栓，避免渗出加重下肢缺血。由于TAO的病理特点，血管为炎症性长节段病变，球囊扩张后常发生弹性回缩。想在机化的、闭塞广泛的动脉中打开理想通道并长期维持相当困难，但对可扩开的节段性病变仍有应用价值，因为扩张后血管的闭塞过程也是侧支循环形成的阶段，在药物的辅助下溃疡愈合、下肢疼痛减轻或消失是我们的治疗目标。临床上我们也注意到术后即刻足背或胫后动脉搏动良好的患者，在随访的过程中足背动脉或胫后动脉搏动有可能减弱或消失，但患者足趾溃疡逐渐愈合，所以我们并没必要追求血管的长期通畅。由于TAO的长闭塞病变，而且又累及膝下三条较细血管，我们常选择支撑力较好的球囊，比如巴德ReeKross和美敦力PacificXtreme球囊，必要时配合支持导管的使用，库克CXISupportCatheter是个不错的选择。V18和PT2导丝是我们处理膝下病变常用的器械。最后要严格戒烟，配合抗凝、驱聚、扩张血管药物的使用，并严密随访。由于吸烟在血栓闭塞性脉管炎患者疾病发生发展中的独特作用，术后主动及被动戒烟至关重要。围手术期常规低分子肝素抗凝5-7天，术后抗血小板、扩张血管药物的使用也是至关重要。溃疡患者出院后门诊坚持清创换药，嘱患者术后1、2、3月定期返院复查，直至溃疡愈合。以后每半年或一年住院复查，预防复发。

　　总之，下肢血栓闭塞性脉管炎是血管外科难治性疾病之一，腔内治疗可改善下肢血栓闭塞性脉管炎患肢血供，促进溃疡及创面的愈合，增加保肢率，降低截肢平面。腔内介入技术为下肢血栓闭塞性脉管炎的治疗提供了一种可行性方法，中短期效果令人鼓舞，长期疗效仍需随访。