63岁男性，既往主动脉瓣二瓣畸形、高血压病史，现因严重胸部和背部不适就诊于急诊，当时他正在往车上装杂货，突发10/10级（疼痛数字评分法）胸部不适，摔倒在地。他的妻子立即呼叫救护车，到达急诊室时，患者血压70/44mmHg，间断清醒，呕吐数次。做了心电图（A），基于第一张心电图的结果，又行第二次心电图（B）。
图A
图B
问题：心电图显示什么？可能的诊断是什么？
图A
图B
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诊断结果▼
图A：窦性心律，房性早搏，逆钟向转位（早移行），急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI），QT间期延长；
图B：右室导联，右室心肌梗死。
详细解析
图A：心率88次/分，节律规整。每个QRS波群前均可见P波（*），P波在I、II、aVF及V4–V6导联直立，aVR导联为倒置。P波形态正常，PR间期恒定，为0.18秒，为正常的窦性心律。第9个QRS波（+）提前出现，其前P波（▲）与其他P波形态不同，其后RR间期稍长，这是房性早搏。
QRS波时限正常（0.08秒），除存在早移行（V2导联呈高大R波←）外形态正常，该现象称逆钟向转位，转位方向是从横膈下方观察心脏所得。出现逆钟向转位时，左心室的电向量在胸前导联提前出现，形成早移行和V2导联高大R波。电轴正常（0～+90度之间）（I、aVF导联QRS主波方向向上）。QT/QTc间期轻度延长（/ms）。
II、III、avF导联T波（↓）对称，ST段抬高（↑），呈凹面向上形态，这是急性下壁ST段抬高型心肌梗死。可见ST段（∧）在I、avL，V5-6导联对应性压低。V2导联呈高大R波可提示心肌梗死累及后壁，但V1导联没有同时出现高大R波，说明这种可能性不大。
尽管心电图提示有急性下壁心肌梗死，胸背痛也是原发性心肌梗死的常见症状，但突发的胸背部不适症状对于诊断主动脉夹层更加典型，应考虑到该诊断。值得注意的是，主动脉瓣二瓣畸形可伴主动脉根部和升主动脉动脉瘤，增加主动脉夹层的风险。该患者另一个危险因素是高血压病史。若撕裂的内膜延伸到右冠窦，阻断右冠状动脉的血流，可导致急性下壁心肌梗死。急诊经胸超声心动图有助于探查主动脉根部附近有无夹层，其他有效的影像检查还包括急诊CT和经食道超声心动图。累及升主动脉的是A型主动脉夹层，往往需要紧急手术修复。
图B：P波、PR间期、QRS波、QT／QTc间期，肢体导联的ST段抬高都和图A完全一样，但胸前导联不同，V4-V6导联R波消失，这是右室导联，即胸前导联放在右胸。急性下壁心肌梗死需常规加做右胸导联评估有无并存的右室梗死。V4R-V6R可见ST段抬高（↓），这代表急性右室游离壁心肌梗死（即右室心肌梗死），可出现于右冠状动脉近段闭塞时。及时诊断右室心肌梗死在临床上十分重要，因为患者（的心输出量）是前负荷依赖性的，需要充足的血容量维持右室搏出量，继而保证左室充分充盈。当右室前负荷下降时，如使用硝酸酯类或利尿剂，将导致右室搏出量和左室充盈减少，左室搏出量进一步下降，出现血压下降（如本例患者），需警惕心源性休克。这种情况下，治疗需要增加输液量。
译文整理
王世聪
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