近年来，心血管外科手术在我国蓬勃发展，随着手术量的增长，以及患者术后随访更为紧密，并发症的检出率也相应升高。其中，外科吻合处相关并发症，包括瓣膜外科术后瓣周漏及主动脉外科术后的吻合口漏，一直是非常棘手的难题。这类漏口是多种原因导致的吻合处缝线松脱，漏口往往很小，但如果不处理可能会导致极其严重的后果。
发生瓣周漏的患者存在机械性溶血和心衰风险，而主动脉吻合口漏则可能导致假性动脉瘤、心衰、主动脉夹层假腔持续扩大甚至主动脉破裂等严重后果。既往处理这类病变，需通过外科手术进行再次缝合，而二次手术创伤大、技术难度高，处理如此细小的漏口，却要承担如此高的风险，是令外科医生极为头疼的临床难题。
随着介入技术的进步、各种新器械的开发和不断改进，部分心血管外科术后的吻合口相关并发症已经可以通过介入手段进行有效治疗。近期，首都医科医院黄连军教授团队尝试创新性应用结构性心脏病封堵器械对该类病变进行治疗，取得了理想的结果。
病例1[1]:
患者女性，50岁。八个月前因"主动脉瓣狭窄"行"Bentall术"，随访中出现心衰症状，行主动脉CTA复查发现主动脉与人工血管吻合口漏，经由Cabrol分流道，形成主动脉－右心房持续分流。患者心功能NYHAIII级，BNP浓度为pg/ml。
介入过程：完成主动脉造影明确病变位置后，经股动脉送入导丝，跨越漏口送至右心房，抓捕后建立股动静脉轨道。沿轨道经动脉侧送入输送系统，并于漏口处植入14mm×5mm的AmplatzerVascularPlugIII(AVPIII)一枚。植入后造影示漏口完全隔绝，分流道不再显影。复查TEE无显著残余分流，封堵器盘片未影响主动脉血流。出院复查BNP降至61pg/ml。
术前CTA示主动脉吻合口漏，形成主动脉－右心房分流
术中DSA示主动脉吻合口漏，主动脉－右心房分流，封堵器植入后漏口隔绝成功
TEE示无显著残余分流，主动脉腔内结构未受封堵器盘片影响
病例2[2]:
患者男性，54岁。5年前因"A型夹层"先后两次行"Bentall术"和"孙氏手术"。随访中患者出现持续胸闷症状，复查CTA发现主动脉弓与术中支架吻合口漏，导致降主动脉夹层假腔持续灌注。
介入过程：完成主动脉造影明确病变位置后，经桡动脉送入导丝跨越漏口至胸主动脉夹层假腔，经股动脉送入抓捕导丝至假腔内抓捕，建立桡－股轨道。经桡动脉侧送入输送系统，并于漏口处植入6/6mmAmplatzerDuctOccluderII(ADOII)。植入后造影示漏口完全隔绝，复查CTA示胸主动脉夹层假腔完全血栓化。
术前CTA示主动脉弓部吻合口漏，漏口导致主动脉夹层假腔持续灌注
术中DSA示封堵器植入后漏口隔绝成功
术后CTA示漏口隔绝完全，夹层假腔血栓化
病例3:
患者女性，26岁。11年前因"永存动脉干"行"Bentall术＋永存动脉干矫治术"。五年前随访发现主动脉吻合口处假性动脉瘤，行弹簧圈栓塞术，其后瘤体仍持续扩大。CTA及TTE示主动脉吻合口处巨大假性动脉瘤，瘤体远端出口与肺动脉外管道相通。
介入过程：完成主动脉造影明确病变位置后，经股动脉送入导丝，跨越漏口送入瘤体内，再经由瘤体出口送至肺动脉内，于肺动脉内抓捕建立股动静脉轨道。经股动脉侧送入输送系统至肺动脉内，保留轨道先于瘤体出口植入14mm×5mmAVPIII一枚，再将输送鞘退至瘤体入口植入14mm×5mmAVPIII一枚。封堵器植入后再造影瘤体未见明确造影剂充填。
术前TTE示主动脉腔内血流经吻合口漏大量灌注入假性动脉瘤内
术前CTA示主动脉吻合口假性动脉瘤，远端与肺动脉相通
介入经过：采用保留导丝技术依次释放两枚封堵器瘤体隔绝成功
病例4:
患者女性，58岁。15年前因"二尖瓣狭窄"行"二尖瓣置换术（机械瓣）"。随访中出现双下肢水肿、呼吸困难症状，心功能NYHAIII级，BNPpg/ml。TEE示二尖瓣6点左右方向存在8mm×5mm卵圆形瓣周漏。
介入过程：完成左室造影明确病变位置后，经左室侧送入导丝跨越漏口送至左心房并使导丝盘圈，沿导丝送入输送系统至左心房后，于瓣周漏口最窄处植入14mm×5mmAVPIII一枚。封堵器植入后再造影示无明显残余分流，TTE示无残余分流，瓣膜功能未受影响。
术前TEE示二尖瓣环6点钟方向瓣周漏
介入过程：左室造影示二尖瓣环底部瓣周漏，封堵器植入后漏口隔绝成功
病例5:
患者男性，52岁。8年前因"主动脉瓣狭窄，二尖瓣狭窄"行"主动脉瓣＋二尖瓣置换术（机械瓣）"。随访中出现心衰及溶血性贫血，TEE示二尖瓣11点方向瓣周漏。
介入过程：首先尝试经动脉侧送入猪尾导管行左心室造影，然而5F导管跨过主动脉瓣后，由于导管限制机械主动脉瓣叶活动（卡瓣），患者出现胸痛头晕症状，血压下降（舒张压下降为主），心电图ST段压低，遂撤出导管至主动脉，血压及心电图恢复正常。改经股静脉侧穿刺房间隔，送入导丝跨越瓣周漏，并将导丝送入主动脉内抓捕，建立股动静脉轨道。经股静脉送入输送系统，保留轨道，于漏口处植入封堵器，TTE提示封堵满意。
双机械瓣置换术后的二尖瓣瓣周漏的封堵为瓣周漏介入治疗中技术难度最大、风险最高的一类，由于患者主动脉瓣为机械瓣，因此介入器械通过主动脉瓣时需要极为重视"卡瓣"现象，本例中5F导管跨越主动脉瓣即出现心电图明显改变，而严重的卡瓣可以导致极其危险的后果，因此不必强求器械经主动脉侧输送，选择穿刺房间隔的顺行入路相对来说更为安全。
患者基础主动脉压和心电图
5F导管跨越机械主动脉瓣后出现ST段压低，血压下降
介入经过：保留轨道经股静脉送入封堵器封堵瓣周漏
通过上述病例，我们看到尽管心血管外科术后的吻合口漏病变很细小，但是如果导致明显的临床症状，或者导致病情持续进展，则必须积极处理。虽然再次外科手术效果确切，但需要二次甚至三次手术，技术难度和手术风险极高。尝试利用介入技术处理类似病变，可以提供新的思路，切实解决棘手的临床难题。
在具体应用中，我中心首选无覆膜结构封堵器，包括AVP及ADOII，吻合口病变由于缝合组织质硬，对器械通过性能要求极高，无覆膜封堵器所需输送系统较小，能够更好的通过此类病变。此外，我中心于国内率先引入AVPIII封堵器，不同于市面上其他封堵器，AVPIII是唯一一款卵圆形结构封堵器。上述病例所见，由于心血管外科术后吻合口病变多数由于缝线松脱所致，因此病变形态更接近卵圆形或者新月形，传统圆形封堵器形态与之并不匹配，可能导致封堵器旁残余分流或者由于过大径向支撑力导致病变进一步扩大。AVPIII卵圆形结构与病变形态更为适宜，贴合性更好，其多层镍钛编织结构即刻封堵效果理想。
图为AmplatzerVascularPlugIII
通过介入封堵心血管外科术后吻合口漏，可以实现理想的疗效，但是该项技术所需器械较为繁杂，同时要求介入医生有丰富的主动脉及结构性心脏病治疗经验，对于有条件的中心，心血管外科术后吻合口并发症可以尝试首选介入治疗。
黄连军，主任医师，教授，博士生导师，现任首都医科医院介入诊疗科主任，兼任中国医师协会心血管外科医师分会介入学术委员会主任委员、北京医师协会血管与腔内血管外科专家委员；在心血管影像学、介入放射学、结构性心脏病介入治疗等领域成绩卓越，曾荣获国家级、卫生部级临床领域科技奖项；在国内率先开展了主动脉瘤和主动脉夹层覆膜支架腔内治疗。
吴文辉，首都医科医院介入诊疗科副主任医师，副教授。
擅长各类主动脉疾病及结构性心脏病介入治疗。曾主持协和青年基金课题研究，并参与国家自然科学基金两项，北京市公益基金一项。第一批获卫生部先心病介入资质，是先心病介入资质培训导师。现担任心血管内科专科医师考试专家委员会委员、中国医师协会心血管外科医师分会介入治疗学术委员会副秘书长。并在美国放射学杂志（JR）等期刊发表多篇论文；参编著作4部。研究成果发表于JACC：CardiovascularInterventions、CardiovascularInterventionRadiology、AmJRoentgenology等期刊。并多次受邀于北美放射学年会、欧洲放射学年会、欧洲介入放射学年会大会发言。
参考文献：
1.PuJ,KeY,HuangL,WuW.TranscatheterClosureofAorticAnastomosisLeakResultinginPatentCabrolShuntAfterAorticReplacement.JACC:CardiovascularInterventions.Epub.
2.PuJ,HuangL,WuW.TranscatheterClosureofAnastomoticLeakageAfterAorticSurgeryforTypeADissectionwiththeAmplatzer?DuctOccluderII.CardiovascInterventRadiol.;40:-.
心在线专业平台专家打造编辑田新芳┆美编柴明霞┆制版田新芳更多精彩，点击下方“阅读原文”查看。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇