一、围术期阿片类药物使用
阿片类药物的强效镇痛在围术期发挥重要作用，但其成瘾性以及缺乏监管造成药物依赖。研究表明，过度开具阿片类药物处方（主要原因）增加了药物过量摄入的风险，引发药物滥用。因此，我们对围术期合理使用阿片类药物使用进行探讨。
（一）术中使用阿片类药物存在的利弊
1.阿片类药物的强效镇痛作用
全身麻醉要素主要包括无意识、遗忘、无体动和对刺激无应激反应。伤害性刺激传入途径与唤醒途径密切相关，Cividjian等指出，深度镇静与充分镇痛有相关性，满意镇痛能够降低刺激唤醒率。阿片类药物通过抑制伤害性感受，降低唤醒率。①通过观察自主神经变化包括血压，心率以及体动来评估镇痛效果。②通过监测单个指标（例如皮肤电导率）或多个周围或中枢反应指标的间接测量（手术强度或刺激水平），减少麻醉药物诱导量和维持剂量，降低最低肺泡有效浓度，减轻喉镜置入、气管插管，甚至气道操作时呛咳等应激反应。
2.麻醉深度与监测
Fleischer和Glass指出，“在意识监测方面，无法预测刺激强度对镇静深度的影响。麻醉药物的镇痛成分无法通过BIS或仪器进行定量测量，因此通过BIS判断患者麻醉深度以及意识无临床意义。
3.痛觉过敏与恶性肿瘤复发
研究表明，短效镇痛药物如芬太尼或超短效镇痛药物如瑞芬太尼更易引起痛觉过敏。Fletcher和Martinez在系统综述和meta分析中提出，术中摄入过量阿片类药物导致患者疼痛评分更高。相关研究发现，阿片类药物可通过抑制自然杀伤细胞对血管再生和肿瘤细胞信号通路的作用来增加恶性肿瘤复发率。一项大样本（n=）多中心随机对照试验未发现任何一种镇痛方式适用于恶性肿瘤手术患者。
尽管最初采用多模式镇痛是为充分控制术后疼痛；就目前围术期镇痛策略而言，其目的是减少阿片类药物摄入。然而，术中阿片类药物摄入量在不同手术类型之间也有差异，而且镇痛药物都存在副作用。
（二）术中使用阿片类药物的局限性
与少阿片类药物麻醉不同的是，无阿片类药物麻醉要求“无阿片类药物使用”，然而治疗方案各持己见。目前，无阿片类药物镇痛方案包括使用对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药（如环氧合酶-2特异性抑制剂）、局部区域阻滞和镇痛辅助药（包括糖皮质激素、加巴喷丁、静脉注射利多卡因和氯胺酮、右美托咪定、镁和β受体阻滞剂）。无阿片类药物麻醉通过上述镇痛药物的联合应用进行多模式镇痛，但需要考虑患者自身因素，因此具有一定的局限性（图1）。
1.无阿片类药物镇痛效果不明确
无阿片类镇痛药物存在“天花板”效应，大多数安全系数小，术中以常规剂量输注，不能通过滴定的方式满意镇痛。Frauenknecht等最近发表的系统综述和meta分析，研究了阿片类药物与无阿片类药物麻醉。通过比较术中不同种类阿片类药物与非阿片类药物以及安慰剂，对纳入的23项试验进行分析，但未发现有临床意义的相关结果。最近两项随机对照试验，探讨无阿片类药物在腹腔镜下胆囊切除手术中镇痛效果。Toleska和Dimitrovski研究了30例使用芬太尼做基础麻醉的患者和30例使用利多卡因和镁剂的患者。无阿片类药物组使用地塞米松、扑热息痛和抗炎药，芬太尼组未采用多模式镇痛，该研究仅记录患者每小时疼痛评分，未记录药物用量以及不良反应，因此未达到预期结果。另一项包含80例患者的试验中，Bakan等将所有患者纳入多模式镇痛，无阿片类药物的麻醉组在术中使用利多卡因联合右美托咪定和丙泊酚，将芬太尼和瑞芬太尼作为对照组。结果显示，两组患者拔管后6h内阿片类药物使用量无明显差异。无阿片类药物麻醉组患者住院时间显著延长，差异有统计学意义。因此，是否考虑将非阿片类镇痛药物（如钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂等）纳入无阿片类药物麻醉呢？
2.无阿片类镇痛药物的副作用
临床上，无阿片药物麻醉似乎忽略了药物安全性以及药物作用，如氯胺酮引起幻觉和噩梦；右美托咪定引起严重低血压，延长住院时间，造成长时间缺氧，增加气道风险；β-受体阻滞剂会增加卒中和低血压风险；镁剂会导致心律不齐并且增强神经肌肉阻滞作用从而造成肌松残余。
尽管加巴喷丁已用于临床上多模式镇痛，然而其安全性最近却受到质疑。同时大多数静脉药物需要输注设备，因此成本增加。如何降低不良反应以及如何进行无阿片类药物麻醉以及术后无阿片类药物镇痛策略目前尚不清楚。
（三）术后镇痛注意事项以及面临的挑战
尽管术后疼痛很大程度上取决于手术类型，但即使手术类型相同的患者疼痛强度和镇痛药物的需求量也会不同。在多模式镇痛中，阿片类药物使用量也存在差异。相关研究显示，大部分患者术后镇痛效果不佳，约有30％~80％住院患者术后第一天出现中度至重度疼痛，甚至出现术后长期疼痛。这也反映了镇痛个性化治疗的重要性，不能采取“一刀切”策略。
1.无阿片类镇痛药物术后镇痛的局限性
无阿片类药物镇痛方案目前尚不明确，也无相关报道。在Frauenknecht等的23项研究中，其中有15项是通过非胃肠道途径摄入阿片药物。除局部阻滞外，非阿片类药物不能满足患者个体化需求，同时非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚都存在安全极量。在治疗中度至重度疼痛中不能做到满意镇痛。加巴喷丁等其他辅助药物，不能通过滴定法来镇痛。
即使镇痛效果较好的药物如氯胺酮，也需要对心电图、血压、镇静水平和血氧饱和度进行监测。因此，在忽视患者个性化需求的前提下使用无阿片类药物做多种镇痛模式是错误的，甚至有更多负面效果如体位性低血压，延迟患者早期活动。因此，无阿片类镇痛技术需要创新。
2.多模式镇痛药物选择多模式镇痛的药物选择要考虑以下因素：①药物本身镇痛效果；②减少阿片类药物摄入量；③药物副作用。药物镇痛效果越好，其摄入量越少。正如术后疼痛管理（PROSPECT）建议所强调的，并非所有药物都具有相同镇痛效果，例如在膝关节置换术中使用对乙酰氨基酚有利于减少阿片类药物摄入量，但在髋关节手术中未观察到。尽管多模式镇痛应用广泛，但仍有局限性，不能做到所有患者的满意镇痛。区域阻滞无论是由外科医师还是由麻醉科医师实施，均有利于镇痛和减少阿片类药物使用。尽管如此，一项包含近万患者的最新研究发现，通过纳入标准的25％患者中，行区域阻滞的患者仅有3.3％。另一项研究表明，在手术当天使用非阿片类药物镇痛患者中，结肠切除术患者占29.8％，膝关节置换术患者占76.5％。3.非药物镇痛方案非药物镇痛包括生理和心理治疗，有利于减少药物使用并改善愈后。在临床实践中，它们被用作辅助治疗。生理治疗主要包括经皮神经电刺激、针灸、按摩、瑜伽、被动运动和冷冻疗法。经皮神经电刺激和针灸有相关文献支持，但证据等级较低，镇痛机制不明确。而其他物理治疗方式相对安全，但无证据支持。心理干预可分为四类：信息获取、减轻压力、转移注意力和重新认知。这些干预措施有重合面，可以整合。尽管有研究表明心理干预有助于减轻术后疼痛，但尚无足够证据。鉴于物理治疗和心理干预相对安全，值得进一步研究。（四）术后使用阿片类药物镇痛相关研究疼痛是术后常见症状，影响术后康复。研究显示，有70％~80％患者术后出现中至重度疼痛。常见日间手术（腹股沟疝、胆囊切除术、关节镜检查和腹腔镜输卵管切除术），术后联合服用非阿片类药物可以达到有效镇痛，阿片类药物仅作为疼痛的补救药。对部分大手术（如关节置换术、开腹或开胸手术），术后镇痛可联合阿片类药物以达到满意效果。尽管了解了这些知识，使用两种或两种以上非阿片类镇痛药的做法是不一致的且比例很低。1.阿片类药物术后镇痛在对门诊手术患者的一项大样本（n=）调查中，仅14％患者使用两种或两种以上药物联合镇痛，24％成年患者术后7d仍主诉疼痛。在斯堪的纳维亚半岛地区，阿片类药物人均使用量仅为美国患者的一半甚至更少。另一项研究指出，北美地区98.3％的患者使用阿片类药物镇痛，欧洲占70.2％；即便如此，北美患者平均疼痛评分（7.4/10）反而高于欧洲患者（5.4/10）。当然，对疼痛的理解以及疼痛强度评估的方法可能存在文化差异。文献表明，在北美地区，阿片类药物处方过量以及缺乏监管造成了阿片类药物滥用。一项包含例患者的观察性研究表明，出院处方开具与出院前一天摄入的阿片类药物无相关性。其他研究显示，有超过90％的患者曾开具阿片类药物处方，但仅有20％~30％患者用于镇痛，不到20％的患者按规定使用。因此过量的阿片类药物处方导致药物滥用以及耐药。2.弱阿片类药物术后镇痛我们不能认为仅有阿片类药物存在滥用以及耐药风险。相关研究表明，40%~65％患者存在加巴喷丁滥用现象。曲马多在美国被视为IV类药物，而在加拿大被视为非处方药。作为一种弱阿片受体激动剂，许多人认为它是一种安全性较高、成瘾性较低的药物。基于这种观点，Thiels等在随机对照研究中将其纳入试验，并将其归为非阿片类药物组。与联合阿片类药物镇痛相比，术后单独使用曲马多镇痛风险相似甚至更高。3.如何解决长期使用阿片类药物以及术后持续疼痛相关问题Brummett等指出，在小型和大型手术中，术后持续疼痛发生率在5.9％~6.5％。Goesling等观察到，术中初次使用阿片类药物且术后疼痛持续6个月的患者中膝关节置换术占8.2%，髋关节置换术占4.3％。在另一项对例术中初次使用阿片类药物患者的研究中发现，术后长期镇痛持续9个月的患者中，剖宫产OR值1.28（95％CI，1.12—1.46）到膝关节置换术OR值5.10（95％CI，4.67—5.58）。Jivraj等研究发现，有29种不同手术类型需要长期使用阿片类药物，其发生率从0.01％到14.70％，平均为0.70％。长期使用阿片类药物患者应如实反映药物用量，但在大数据研究中，我们是通过药物处方以及药房配给量来确定药物用量，并且大多缺乏用药原因以及必要性。有研究证明，住院期间，尤其在术后康复过程中限制阿片类药物用量，有利于减少出院后患者阿片类药物使用。目前没有明确证据支持术中行区域阻滞可减少术中阿片类药物用量或出院后此类药物使用量。因此，如何降低出院患者阿片类药物使用量？Suzan等提出，阿片类药物引起疼痛中枢敏化，引发痛觉过敏，但无明确证据证明会造成出院患者阿片类药物用量增加。尽管我们需要解决阿片类药物过量使用问题，但是我们不能忽视镇痛不足以及并发症。Kharasch和Clark指出，“我们如何解释术后长期疼痛的发生率为10％～60％，但仅有2%～3%患者长期服用阿片类药物。从病理生理学等相关角度来看，它们之间相互联系。例如，术前单纯使用阿片类药物镇痛增加了术后疼痛发生率以及术后阿片类药物用量。急性疼痛强度以及疼痛持续时间与术后疼痛相关。Murphy等研究了术中使用美沙酮镇痛后术后疼痛情况。接受脊柱手术的患者随机分配到美沙酮组（n=62）（诱导时给予美沙酮0.2mg/kg）和氢吗啡酮组（n=53）（诱导时给予氢吗啡酮2mg），在手术结束时给予常规处理。心脏手术手术患者被随机分配至美沙酮组（n=77）（体外循环前给予美沙酮0.3mg/kg）与芬太尼组（n=79）（体外循环前给予芬太尼12μg/kg）。两项试验中患者术后均采用多模式镇痛。在脊柱及心脏外科手术患者中使用美沙酮的患者在术后3个月和术后1个月疼痛强度以及疼痛发生率均有所降低，说明围术期有效镇痛可以降低术后慢性疼痛的发生率以及疼痛强度。慢性疼痛患者长期跟踪治疗有利于掌握并指导患者用药。二、麻醉科医师在优化围术期疼痛阿片类药物使用和加速康复发挥重要作用
对麻醉科医师与外科医师而言，改善围术期患者预后及加速康复尤为重要。麻醉科医师在围术期镇痛中起到重要作用，以患者为中心、共同制定医疗方案。术前（患者）因素包括焦虑、抑郁、创伤应激、阿片类药物、慢性疼痛、吸烟和体弱等，对术后镇痛、阿片类药物用量、术后慢性疼痛和康复有一定影响。术前应该充分评估治疗（图2）。本文不仅指导患者如何镇痛，更为慢性疼痛患者树立信心。患者积极参与到临床治疗中有利于减少阿片类药物用量甚至做到无阿片药物镇痛。术前了解患者相关风险因素有利于制定围术期治疗方案。除与手术相关因素外，区域阻滞也有利于镇痛，因此外科团队之间应进行沟通、合作，制定一种可行、有效的安全镇痛方案，改善患者术后康复。术后疼痛存在个体差异，因此镇痛方案需不断完善和调整。与患者沟通，跟踪治疗，做到满意镇痛。在患者镇痛治疗和降低病残率及死亡率上，麻醉科医师起到至关重要的作用。针对疼痛发生率高以及异常性疼痛患者，可以通过如下治疗模式（图2），以患者为中心，包含指导、康复、多模式和非药物镇痛管理。Sechter等对61例术前慢性疼痛患者进行研究，发现可能存在有利于减少阿片类药物用量、改善镇痛以及加速康复的治疗方案。但是，需要纳入更多患者来评估该项措施的准确性和合理性，这为麻醉科医师创造了机会。三、讨论
(一)无阿片类药物镇痛策略是否优于阿片类药物药物镇痛？目前尚无证据。多模式镇痛有利于减少阿片类药物用量。但研究发现，少阿片类药物镇痛效果并不一定优于无阿片类药物镇痛效果。(二)无阿片类药物镇痛策略可缩短疼痛持续时间或减少药物使用量？不可以。现有文献不支持无阿片类药物镇痛策略可以减少阿片类药物用量，与阿片类药物种类以及剂量也无关联四、总结本文详细探讨了围术期使用阿片类药物的注意事项以及无阿片类药物麻醉与镇痛的局限性。①脱离目前临床现状，不能满足患者个性化镇痛需求；②在不同手术类型和围术期内最佳镇痛方案不明确；③不能降低长期镇痛患者药物需求量；③不能优化镇痛效果和降低远期并发症。因此，我们应该根据实际考虑，避免盲目推崇无阿片类药物治疗方案，更重要的是应着眼于已知、安全、可行的方案来优化阿片类药物使用。通过对患者进行指导、限制阿片类药物用量、多模式镇痛策略以及个性化镇痛治疗，进一步减少阿片类药物使用以及慢性疼痛的发生。（徐业好编译熊源长审校）
原始文献：ShanthannaH,LadhaKS,KehletH,JoshiGP.PerioperativeOpioidAdministration:ACriticalReviewofOpioid-freeversusOpioid-sparingApproaches.Anesthesiology.;10./ALN..
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