腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）的广泛开展，使腹主动脉瘤（AAA）的治疗迈进了一个安全微创的时代，很多具有开放手术禁忌的AAA患者得到有效、安全的治疗。针对EVAR术后出现的相关并发症如内漏、狭窄等，虽然多数仍可行腔内治疗，但特殊并发症如支架感染、移位和支架内闭塞等需要转开放手术处理。年5月9~11日，在北京举办的协和血管医学大会（）暨中国血管和腔内血管论坛（17thVEC）上，来自医院血管外科的王深明教授就一项EVAR术后转开放手术的单中心研究结果作了精彩的汇报。
研究背景
凭借EVAR创伤小、围手术期死亡率和并发症发生率低、术后恢复快、可重复进行等优势已逐渐成为医师治疗AAA的主流方式。但是，EVAR对设备材料要求较高，医院无法满足；EVAR方式对AAA的解剖条件也有一定的要求，并非适用于所有AAA病变；此外，其远期效果并不明显优于开放手术，中、晚期随访过程中需二次干预的支架相关并发症发生率高达12%~29%。
EVAR转开放手术主要是针对EVAR术中或术后发生支架相关并发症导致必须去除支架以及切除腹主动脉瘤的患者。其手术方式包括解剖外旁路重建下肢供血、腹主动脉支架旷置、切除动脉瘤并支架全部或部分取出、腹主动脉Y型人工血管重建。
研究方法
该研究回顾性分析了年1月1日~年12月31日，在医院行EVAR术后转开放手术的AAA患者，纳入标准为AAA患者（包括肾下型和肾上型患者、假性动脉瘤患者）、行EVAR（本院或外院手术）且体内植入支架的患者、同时在EVAR术后行开腹手术切除动脉瘤以及支架植入的患者。年1月~年12月共收治腹主动脉瘤EVAR术例，其中EVAR转开放手术病例19例（9例EVAR术在本院进行，10例EVAR术在外院进行，4例为年以前的EVAR术）。
该组患者全部为男性，年龄为66.32±11.28岁，主要的危险因素为高血压（68.4%）、糖尿病（26.3%）、心脏病（26.3%）以及肾病（42.1%）等。该组AAA病例包含18例肾下型AAA，1例肾上型（假性动脉瘤）；平均瘤颈长度为29.13mm、平均瘤颈直径为23.8mm、平均瘤体大小为70.92mm，其中瘤颈成角大于60°的病例2例，术前瘤体破裂为2例。EVAR术后支架相关并发症主要以内漏为主（共13例，包括3例原发性内漏、10例继发性内漏）和支架感染（9例），5例支架内血栓、3例支架折闭、1例支架覆盖SMA、1例支架移位；EVAR术后其他并发症包括13例腹痛/腰背部痛、7例发热、7例下肢疼痛麻木、7例远期瘤体破裂、3例动脉瘤肠瘘、2例围手术期瘤体破裂、2例假性动脉瘤形成等。
转开放手术的时间分别为术中2例，小于30天2例，30天~6个月3例，6个月~1年3例，超过1年9例。EVAR术后转开放手术阻断方式包括了肾上阻断、肾下阻断等，支架完全取出14例，部分取出（保留头端）4例（Table1）。
Table1
EVAR术后转开放手术方式情况
研究结果
EVAR转开放手术进行的时间平均为8.17±3.93h、平均失血量为.53±.41mL、平均输血量为.05±.50mL、平均输入血浆为.79±.56mL。ICU住院时间为5.47±5.98d，总住院时间为27.63±17.71d、住院期间伤口感染3例、住院期间出血2例、围手术期死亡6例（全部为主动脉相关死亡），其中4例为术后第一天因失血性休克死亡，2例为支架感染术后30天内发生主动脉残端破裂死亡。
该组患者的随访时间为2~18年，随访期间死亡5例，其中2例为动脉相关死亡（包括1例动脉栓塞致肢体坏死、1例人工血管感染致感染性休克），3例为非动脉相关死亡（包括1例肺癌、1例心衰、1例脑出血）、人工血管感染1例、再次开放手术3例（Table2）。
Table2
随访情况
总结
EVAR失败或出现严重并发症，无法再行血管腔内治疗者，转开放手术是唯一的选择，最常见的原因是严重内漏和支架感染。EVAR术后转开放手术难度较大，风险较高，术后并发症发生率和死亡率较高，因此谨慎评估、认真准备、规范手术技术显得非常重要。如何降低EVAR后转开放手术并发症的发生率和死亡率是值得认真研究和探索的课题。
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