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热点文章李昭辉彩超引导下高压球囊治疗

　　慢性肾衰竭接受血液透析的患者明显增加，自体动静脉造瘘(arteriovenousfistula，AVF)是建立透析通路的首选方法。血管狭窄是其最常见的并发症之一。年美国KDOQI和年欧洲EBPG的血液透析血管通路指南均指出AVG狭窄可选择介入治疗进行处理。现代超声技术的进展为各种血管状况进行无创伤性的检查提供了极大的方便。高压球囊与普通球囊比具体更高的爆破压，能扩张几乎所有狭窄血管。我科在年7月至今对符合条件的14例动静脉内瘘狭窄患者进行了超声引导下高压球囊经皮腔内血管成形术(percutaneoustransluminalangioplasty，PTA）治疗，疗效显著。

1对象与方法

1．1研究对象

　　选取年7月至年5月我院14例动静脉内瘘狭窄患者，术前均签订知情同意书，患者均为同一医生行腕部动静脉內瘘术，吻合方式均为头静脉和桡动脉的端侧吻合。病例纳入标准：狭窄超过周围正常血管管径50％伴內瘘自然血流量小于m1/min或不能有效完成一次肾透析的患者。病例排除标准：透析通路完全闭塞者；有严重心肺等系统疾病不能耐受手术者；有明显凝血功能障碍者；患者本身存在出血性疾病不能术后行抗凝等治疗者。其中男6例，女8例，年龄48～64岁，平均55．3岁。所有患者均为自体桡动脉头静脉内瘘狭窄，术前均行彩超行透析通路检查，內瘘狭窄可行彩超直接测量，內瘘血流量(mi／min)=血管横截面积×血流速度x60，血管横截面积和血流速度彩超直接测量算出。

1．2研究方法

1.2.1手术步骤

　　患者取平卧位，常规消毒铺巾，局麻成功后，行距狭窄部位近8cm头静脉逆行穿刺血管，置5F导管鞘；全身肝素化(60．25U／kg)；在超声引导下导丝通过狭窄部位，并测量狭窄部位血管内径；沿导丝将高压球囊导管放达狭窄部位，球囊直径以狭窄近旁正常血管直径的1．1倍为宜，彩超观察下缓慢增加压力直至球囊压痕消失，持续2min，重复2次。再次测量狭窄部血管内径，若残余狭窄小于30％，并查体可触及血管明显震颤，就可以结束手术。拔除鞘管，穿刺点压迫止血，绷带加压包扎，术毕。

1.2.2术后处理

　　所有患者术后均给予低分子肝素钠预防性抗凝等治疗，术后临床用药基本相同。术后1周内均行临时置管透析一次，术后一周行扩张的透析通路段头静脉置管透析。

2.评价标准

　　技术成功标准：与近旁正常血管相比，术后治疗部位的残余狭窄低于30％。临床成功标准：患者术后能顺利完成1次以上的血液透析。

3.统计方法

　　对所测计量资料均采用（x±s）来表示，对患者手术前后血管内径和血流量采用配对t检验来完成。p0.05为差异有统计学意义。统计在SPSS13.0下完成。

4.结果

　　我科对透析通路完全闭塞者采用为重新行动静脉內瘘手术治疗，而狭窄但未完全闭塞者才可选入本文研究对象。14例患者中，10例狭窄部位为头静脉近吻合口处；2例狭窄部位位于吻合口处；此12例患者成功进行PTA术。1例头静脉多处狭窄，狭窄最明显处仅仅0.4mm，伴头静脉迂曲，还有1例近端头静脉瘤样扩张，远端狭窄明显。此两例术中导丝均不能通过狭窄段，故PTA治疗失败，术中重新手术建立血管通路，术后6周后成功行透析通路透析。对总的14例患者的狭窄处血管内径和血流量分别为：治疗前：(1．4±0．6)mm，治疗后：(3.2±1．1)mm以及(±)mL／min，治疗后为(±)mL／min。分别行配对t检验后结果均显示，p0.05，故差异均有统计学意义，故可认为治疗前后血管内径明显扩大，治疗后血流量明显增加。术后透析通路可触及明显血管震颤，听诊血流杂音响亮。12例PTA治疗成功者术后1周行均能成功进行一次透析。技术成功率成功率和临床成功率为85.7％。术后透析通路术后原狭窄血管上方皮下淤血2例，术后24内给予冷敷处理，后淤血自行吸收。1例患者术后穿刺点周围淤血，弹力绷带稍加压包扎后自行吸收。

5.讨论

　　血管通路是血液净化治疗的首要条件,是血透患者的“生命线”。血管通路分为临时性血管通路，血管半永久性通路，永久性血管通路。作为永久血管通路中的一种，自体动静瘘自从建立以来已成为一种标准内瘘在临床实践中得到广泛应用.据报道，动静脉内瘘5年通畅率为30％～50％。而血管腔内成形术已逐渐为首选治疗方法。但以往血管通路的狭窄均在x线下进行，随着彩超在透析通路运用的逐渐成熟，加上医务人员的防辐射意识的增强，越来越多的血管通路狭窄在彩超引导下进行。

　　我科早年的为肾透析用血管通路的狭窄均在x线下进行，与彩超相比，x线造影对血管腔整体的显示更佳。但超声下PTA自己的独特的优势：(1)无辐射性，为主要的优势，能被更多医生和患者所接受。(2)对设备要求较低，仅仅需要彩超设备即可，医院大多数无DSA设备而拥有彩超设备，医院推广。(3)无需造影剂，更适合肾病患者，有效防止造影剂性肾病可能。(4)费用相对较低。K—DOQI指南推荐采用多普勒超声评估动静脉内瘘功能障碍，因其无创，且诊断血管狭窄和血栓等病变具有良好的敏感性和特异性。再者，在超声下，血管腔与导丝及球囊导管之间、注水的球囊腔与球囊壁之间均具有良好的回声对比，因此，操作时清楚的显示导丝以及球囊的行进过程。故本研究的手术能顺利进行，且结合彩超能直接测出血流速度，故研究的需要的计量资料均能成功获取。

　　高压球囊于年才由国外引进,和普通球囊相比，其对动静脉瘘狭窄有明显的优势。球囊的爆破压力的高低，一直以来被认为是评价球囊性能高低的重要依据。目前使用的5mm的普通球囊通常额定爆破压力为14atm,而5mm的高压球囊通常爆破压力为24atm。Trerotola研究发现，55％的病变扩张压力需要超过15arm，故得透析通路狭窄病变应该使用高压球囊的结论。其原因在于动静脉瘘狭窄病变的病理不同于动脉粥样硬化，狭窄段静脉致密的纤维化或穿刺部位的疤痕增生组织使部分病变难以用普通压力的球囊完全扩张开，即所谓的“PTAresistantstenosis”。

　　本研究中绝大部分狭窄发生在静脉段靠近吻合口出。有研究表明其原因主要为进行性的内膜增生所致，血管内膜增生(vascularintimalhyperplasia，VIH)为静脉狭窄的组织学特点¨。有一例患者狭窄部位位于吻合口处，在球囊扩张时球囊压迹明显，且相比静脉段狭窄需要更高的压力才能完全扩张，其原因可能为在内膜增生的同时合并了疤痕的形成。但因为仅仅有一例患者，其是否和静脉段狭窄相比有统计学意义，有待进一步研究证明。

　　从治疗前后的血管内径和血流量来看，总体均有明显的增加，故手术是切实可行的，PTA治疗后一周均能有效进行血液透析。但对于在手术后多长时间才能进行透析，时间仍有争议。多数临床医生选择在术后一周甚至2周后才行血液透析治疗。但也有研究表明，动静脉内瘘狭窄PTA术后患者可即刻可进行血液透析治疗。

　　本研究笔者的几点体会：1.在患者的选择上，若透析通路长段狭窄，特别是合并血管迂曲的，手术成功率低，可选择直接行动静脉內瘘术。2.穿刺点选择：选择距狭窄部位6cm以上的内瘘血管作为穿刺。穿刺点过近不利操作，球囊可能会在导管鞘中。2.导丝在行进过程中要超声的引导，观察导丝是否在拟定的通路血管中。否则，若导丝进入分支血管，球囊导入后特别是扩张后可导致血管破裂。3.高压球囊的直径的选择：以狭窄近旁正常血管内径的1．1倍为宜，一般较近旁正常血管大1－2mm，太大血管容易扩破，过小血管狭窄部扩张不完全。4.球囊注水：在超声下注水的球囊腔与球囊壁之间具有良好的回声对比。5.球囊压力和扩张次数：在超声下实时观察球囊膨胀及血管扩张情况，应缓慢加压，压力最后大小以球囊受压切迹完全消失为宜，保留2分钟。压力解除后再次行彩超检查，若残余狭窄低于30％，则手术结束。但一般需重复扩张2—3次才能达到成功标准。6.整个手术过程必须全身肝素化，否则容易形成导管鞘以及头静脉等处血栓形成。

　　总之，本文研究结合彩超和高压球囊的优点，不仅仅保证了手术成功率，让医患免受X线辐射伤害，医院开展提供了条件。因此，运用前景值得期待。

专家简介

　　医院副院长，宜宾市血管疾病诊治中心负责人/学术带头人，主任医师/教授。山东大学外科学博士，海军军医医院血管外科博士后。厦门大学外科学教授，硕士研究生导师。四川省卫计委有突出贡献中青年专家；四川省卫计委学术技术带头人。

　　中国医师协会血管外科委员会委员；中国微循环学会周围血管疾病委员会委员，静脉曲张学组副组长，川南地区分会副主任委员；中国老年医学会周围血管疾病管理分会委员；国际血管联盟中国分部委员会委员；欧美同学会海归医协血管分会常委。四川省老年医学学会常务理事，基层医疗服务专委会主任委员；四川省医师协会血管外科专委员会副主任委员；四川省医师协会器官移植分会常务委员。

　　曾赴美国克利夫兰医学中心（ClevelandClinic）血管外科和梅奥医学中心（MayoClinic）血管外科研修。从医20多年积累了较丰富的临床经验，完成血管外科疑难、复杂手术多例，擅长应用微创、腔内技术进行血管外科疾病的诊治。在国内外权威杂志发表学术论文30多篇，参编学术专著11部。