张刚成
医院
对于各种原因导致严重心功能不全的患者，体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation,V-AECMO）可以替代心脏泵功能，为患者心脏恢复提供宝贵时间。右心衰竭为主的患者，静-动脉体外膜肺氧合（venoarterialextracorporealmembraneoxygenation,V-AECMO）可以达到良好的辅助效果。严重左心室收缩功能不全的患者，由于左心室后负荷增加，左心房内血液难以有效排空，可能引发一系列不良后果。经皮房间隔造口术（balloonatrialseptostomy,BAS）是一项成熟的介入技术，主要应用于复杂先天性心脏病的姑息过渡治疗，近年也应用于肺动脉高压患者的右心衰竭治疗。我中心应用BAS技术对V-AECMO患者进行左心引流，效果良好，现总结经验报道如下。
资料与方法收集年3月至年1月接受V-AECMO治疗时进行BAS手术的9例患者临床资料。其中男5例，女4例；年龄12～72岁。心脏外科术后顽固性低心排血量综合征4例，重症病毒性心肌炎3例，急性心肌梗死2例。7例患者手术期间同时应用主动脉内球囊反搏（intraaorticballoonpump,IABP）。BAS术前平均等待时间1.2天。患者详细临床基本资料见表1。
表19例V-AECMO治疗时行BAS手术的患者临床基本资料
注：V-AECMO：静-动脉体外膜肺氧合BAS：经皮房间隔造口术ECMO：体外膜肺氧合IABP：主动脉内球囊反搏
全组9例均为经股动、静脉插管，无有效左心引流措施的V-AECMO辅助患者。手术在患者家属知情同意下，排除心导管术禁忌证，尽早进行。所有患者均在导管室内X线透视下完成手术。在ECMO置管的对侧股静脉进行穿刺，以Swartz房间隔穿刺鞘进行房间隔穿刺。进入左心房后，将导丝置入左上肺静脉内，形成轨道。将Balt肺动脉球囊与50ml螺口注射器连接，在游标卡尺测量下，扩张球囊外径至15mm，排空注射器内多余造影剂。左前斜位+头位下，沿导丝送入球囊，跨于房间隔上。匀速推注全部造影剂，充盈球囊，以凹征形成来确认位于房间隔上。保持球囊充盈，反复推拉球囊，直至球囊可以无阻碍或轻微阻碍地在左、右心房间移动。
手术后第1天复查经胸超声心动图，测量房间隔造口的分流直径。复查胸部X线正位片，评估肺淤血变化，判断手术效果。
图1手术过程中透视影像
凹征形成，球囊跨立于房间隔上；充盈球囊；推送球囊至房间隔顶部近肺静脉开口处；回拉球囊至房间隔底部近下腔静脉开口处。
表29例经皮房间隔造口术患者的手术数据
表39例经皮房间隔造口术前、后经胸超声心动图测量左心室大小变化
图2经胸超声心动图显示，经皮房间隔造口术后左心云雾影明显改善
图3X线胸片显示，经皮房间隔造口术后肺淤血现象均明显改善（左图：术前；右图：术后）
结 果全组患者均成功实施BAS手术。患者4和患者7同期完成冠状动脉造影检查；患者9同期完成冠状动脉球囊成形，并在回旋支置入1枚支架。全组BAS手术时间平均为42.2min。9例经皮房间隔造口术患者的手术数据及术前、后经胸超声心动图测量左心室大小变化详见表2、表3。
患者在ECMO静脉置管的对侧穿刺股静脉，血管穿刺成功率%。患者7行房间隔穿刺时误穿刺升主动脉，退出穿刺针后再次尝试穿刺成功；手术次日复查经胸超声心动图发现前纵隔血肿，未造成血流动力学影响。其他患者均顺利完成房间隔穿刺。
术中选用15mm×30mm非顺应性球囊，术后当日经胸超声心动图测量房间隔造口直径为3～10mm，平均7.3mm。患者2身材较小，手术当日无15mm球囊可用，术中使用12mm×30mm球囊，顺利完成手术；术后当日经胸超声心动图测量造口直径为7mm。
经胸超声心动图显示，经皮房间隔造口术后左心云雾影明显改善（图2）。X线胸片显示，经皮房间隔造口术后肺淤血现象均明显改善（图3）。
6例病情好转后撤除ECMO装置，其中4例康复出院，2例住院期间死亡。3例因故放弃进一步治疗，自动撤除ECMO装置。全组ECMO辅助期间均无肺水肿或血栓形成事件发生，无再做治疗关闭房间隔造口。
4例康复出院的患者BAS术后2个月左右返院复查经胸超声心动图，患者2（12岁）房间隔未见分流，患者3、患者4、患者6房间隔残余3～4mm分流。
表49例经皮房间隔造口术患者转归与随访
讨 论对于严重心力衰竭的患者，V-AECMO辅助可有效维持循环压，满足器官灌注需要。与右心衰竭不同，左心收缩功能不全为主的患者在应用ECMO辅助时可能存在以下问题：（1）左心室舒张末压持续过高导致室壁张力升高，从而使心肌灌注不足，耗氧量增加，左心室无法得到有效休息与恢复，进一步加重左心衰竭，形成恶性循环；（2）过高的左心房压引起肺循环淤血，延长机械通气时间，增加呼吸系统感染等并发症发生几率，甚至可能产生肺水肿，最终进展为不可逆的肺功能衰竭；（3）左心血流速缓慢，血流淤滞，使左心系统血栓形成的风险增加，可能是ECMO并发栓塞事件的原因之一。
目前，国内外临床中主要通过放置引流管来完成ECMO辅助时的左心引流。我们使用非顺应性的高压球囊导管，在房间隔上撕裂造口，进行左心引流，降低左心前负荷，使左心室充分休息，降低氧耗，促进心肌代谢，利于心肌恢复。左心前负荷降低后，肺静脉压随之下降，肺循环淤血得以减轻，患者正压通气的强度与时间减少，肺水肿发生几率降低。房水平产生左向右分流后，左心内血液流动增加，心腔内血栓形成风险降低。
有学者使用大尺寸球囊进行房间隔造口，对ECMO辅助合并顽固性肺水肿的患者进行左心减压，多数康复患者后期进行了经导管或开胸房间隔修复。基于上述报道，对于合并严重左心室收缩功能不全的ECMO辅助患者，我们倾向于尽早进行左心引流，使用直径15mm左右球囊，术后即刻产生大约7mm缺口，降低左心负荷，缓解肺淤血，加速左心血流，预防肺水肿和血栓形成的发生。本组随访结果显示，经皮房间隔造口术后2个月左右时，缺口均愈合至3～4mm，不需人为闭合。
为了保证房间隔穿刺成功率，我们使用股静脉入路。在ECMO静脉置管的对侧穿刺股静脉，全组均顺利完成血管穿刺。对于同时运行IABP辅助的患者来说，通常需要在IABP置管的同侧进行穿刺。X线透视下心脏影通常会扩大，这对房间隔穿刺可能有一定影响。而在心脏收缩功能极度减低的患者中，X线透视下心脏影几乎呈静止状态，大大增加了穿刺的难度与风险。经桡动脉在升主动脉放置猪尾导管作为标记，或经超声引导下穿刺，可能会有所帮助。
除外BAS手术，还有其他多种左心引流手段。IABP可通过部分抵消逆向血流增加的后负荷，进行左心室减压，效果有限。外科手术中体外循环下行房间隔切开造口同样有效，但对于非预期使用ECMO或非手术患者不适用。放置左心引流管对左心充分减压，经股动脉进入左心室、经静脉穿房间隔进入左心室或外科开胸直接放置等方式均有报道。由于引流量可调，减压效果更彻底，调节左、右心排血量以达到平衡增加了操作难度，更容易发生管道进气和血管并发症。
小结 总之，V-AECMO治疗时进行BAS手术效果良好，创伤小，操作灵活简便。受样本量限制，目前关于ECMO进行左心引流的报道均属于回顾性研究，且ECMO辅助的患者大多病情危重，其预后更多取决于基础病情，难以从临床转归上评价不同左心引流手段之间的优劣。作者：李丁扬 张刚成 沈群山 刘 燕
曹乃文 周岳廷
单位：医院
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