随着麻醉及围术期诊疗技术的进步，近一个世纪以来，患者术中死亡率降低了倍。相比之下，患者术后第一个月内的死亡仍然常见，约2%非心脏手术患者在术后30d内死亡。换言之，相当于每年造成全球多万例患者死亡。术后死亡与心肌和急性肾损伤等并发症密切相关，虽然这些损伤往往由基线因素决定。但是，术中和术后低血压也与心肌、急性肾损伤和死亡率相关。围术期低血压作为可被纠正的因素，如果能予以及时有效的干预，是否可显著改善患者预后呢？
非心脏手术术中和术后低血压的发生具有多源性，包括患者、药物与手术因素的组合。尽管已使用频繁甚至连续的血流动力学监测，术中低血压仍会发生。此外，术后低血压较为常见，影响深远且持续存在，很容易被传统的间歇性生命体征监测所忽略。
毫无疑问，避免围术期低血压对麻醉科医师是复杂的生理学挑战。年11月，美国克利夫兰医学中心DanielI.Sessler教授在Anesthesiology杂志在线刊发一篇临床焦点综述，总结并讨论有关非心脏手术患者术中和术后血压管理的最新证据和开放研究问题。
血压的生理学动脉血压由心脏射血和全身血管阻力产生。临床上常用收缩压、平均动脉压和舒张压来描述血压，这些参数来源于心动周期的不同阶段，反映了各种生理功能状态（图1）。图1血压的生理学多个相互关联的系统可对血压进行短期和长期调节。交感神经系统通过局部和全身释放血管收缩物质促进短期调节。颈动脉和主动脉压力感受器会将血压变化信号传递到自主神经系统以维持正常血压。肾脏体液调控系统，包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统，可对血压进行长期调节。垂体释放的内源血管升压素增加肾小管对水的重吸收。自动调节机制能在一定血压范围内保持不同器官系统的血流相对恒定，大脑和肾脏是其中的代表。多种因素能够影响自动调节的阈值，而血管活性和麻醉药物对血流调节的影响十分复杂。正常动态血压的个体差异很大，随着年龄增长，慢性高血压的发生率也增加。对个体而言，昼夜节律、神经或激素的变化都会引起血压的短期波动。因此，单次血压测量可能无法很好地反映患者的血压状况。围术期低血压的定义术中或术后低血压仍无明确或被广泛接受的定义，通常由各种血压参数的绝对或相对阈值定义，并结合低血压持续时间。Bijker等在系统综述中描述了篇文献中的个术中低血压定义：基于收缩压或平均动脉压，或两者的组合，并考虑到绝对阈值或相对基线的阈值；围术期低血压的最常见的定义为，收缩压较基线降低20%。将这些定义应用到一项包含余例成人非心脏手术患者的回顾性队列中就会发现，随着定义的不同，术中低血压的发生率显著改变。例如，若将血压较基线值降低20%并持续≥1min视作术中低血压，那么术中低血压发生率为93%。以此类推，持续≥5min时为88%，持续≥10min则为78%。相应地，若定义为平均动脉压低于65mmHg并持续≥1min，术中低血压的发生率为65%，持续≥5min是为49%，持续≥10min是为31%。平均动脉压绝对值小于65mmHg常被用于定义术中低血压，也是临床常用的干预阈值。在接受非心脏手术的成年人中，术中平均动脉压小于60-70mmHg与心肌损伤、急性肾损伤以及死亡相关。但显然，也没有单个血压阈值能够定义所有患者的围术期低血压，因为个体间的基础血压和自动调节下限差异很大。低血压的危害主要来自短时间的较低血压，而非较长时间的中等血压。因此，测量并识别低血压比病例的平均血压更有帮助。围术期低血压的定义可基于单个血压值（如平均动脉压低于65mmHg至少一次）或低于某一阈值的累积/持续时间（如平均动脉压低于65mmHg持续或累积至少5min）。但二分法定义丢失了很多信息，难以描述连续过程；较复杂的定义则考虑了暴露时间。更好的方案则同时考虑到暴露时间与严重程度。例如，使用阈值下面积描述，单位为mmHg·min；类似的描述还有阈值下时间加权的平均血压，其单位为mmHg。区别在于，后者将时间标准化处理，而前者在长时间手术中通常更大。血压的监测常见的血压测量方法有三种：（1）间歇性测振法；（2）连续动脉内；（3）使用指袖带的连续测量（即容积钳制法）。间歇性自动振荡测量使用可充气的密封袖带，是最常用的血压测量法，但只能提供间歇血压值。该测量法的效果取决于根据肢体周长选择合适的袖带。此外，监测器使用不同的专有算法测算袖带振荡血压，振荡测量和动脉内血压测量的一致性高度变化。该测量法对极端血压的测量性能较差，容易高估低血压和低估高血压，因次可能错过低血压与高血压。使用动脉导管进行直接连续动脉内血压测量仍是临床参考方法。桡动脉、肱动脉和股动脉插管后的严重并发症，如缺血、大出血或严重感染较为罕见。在脉搏波从心脏传播到外周时，由于脉压放大，桡侧收缩压可能会高估中心收缩压。但桡侧血压会低估血管升压素治疗的脓毒症患者、肝移植术后患者与体外循环下心脏术后患者的中心血压。只有当压力传感器正确调平和调零、血压波形没有伪影时，并且导管/管路/传感器系统（即阻尼）充分响应，有创动脉血压监测才可靠。在重大非心脏手术患者中，连续有创血压监测到的低血压时间是间歇振荡法的2倍，推注的血管升压素也是其3倍。无创指袖带使用容积钳制法（也称血管卸载技术），可进行连续血压监测而无需动脉置管。该系统使用含红外光电二极管和光探测器的手指袖带，可测算指动脉血管容量随心动周期的变化，并控制袖带压力，保持指动脉中的血容量恒定。然后根据维持容量恒定所需的袖带压力重建动脉血压波形。由于手指内的搏动血流是该测量法的先决条件，因此在循环休克或使用大剂量血管升压药时，该方法不可靠。不同制造商的指袖带设备使用不同的方法解析血管色调的变化，获取手指血压信号，并以此估算臂血压（或者使用专有缩放算法，或者通过校准手指血压来测量上臂袖带血压）。因此，每一套设备都需要借有创动脉血压进行校验；校验研究结果显示出异质性，但也有几项研究显示两种方法可以互换。在几项先导随机试验中，连续无创指袖带血压监测相较间歇血压降低了术中低血压发生率。其他血压监测方法，如液压耦合法、平面压力波测定法、脉搏波传递时间法或脉冲分解法等，有可能替代常规血压监测，但都具有技术局限性，需要在推广前进一步验证。麻醉科医师需要定期评估血压变化，并试图预测低血压。最近一项进展利用机器学习（人工智能）分析压力波形的特征来预测低血压。Hatib等提出了一种算法，意图至少提前1min、5min甚至更早显示血压将低于65mmHg，使临床医师有机会干预甚或预防低血压。这种“低血压预测指数”以0-的数字表示即将发生低血压的概率。最终预测模型基于从多例个体的多万个组合波形中筛选出的51个动脉压力波形特征。该算法在例外科或危重患者的血压波形中进行了训练，并在例手术患者中验证，对提前15min预测低血压显示出88%的敏感性和87%的特异性（图2）。图2Hatib等基于机器学习预测患者围术期低血压的研究在另一项例重大手术患者的验证研究中也对提前15min预测术中低血压显示出81%的敏感性和特异性。该算法不能用于预测临床干预引起的低血压，如外科医师压迫到大血管或患者体位改变，如反Trendelenburg位。在一项针对接受髋关节置换术患者的单中心试验中，25例患者随机接受低血压预测指数指导的血压管理，24例接受常规血压管理，以及50例历史对照。结果显示，低血压预测指数组的术中低血压发生率和持续时间均较低。另一项包含68例非心脏手术患者的单中心试验也显示出相似的结果。但另一项包含例中高风险非心脏手术患者的试验结果显示，相较液体管理组，低血压预测指数并未降低低血压发生总数。围术期血压与患者术后结局急性肾损伤与心肌损伤是与成人非心脏手术低血压相关的主要术后结局。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）将急性肾损伤定义为符合以下标准中的任意一条：血清肌酐在48h内增加≥0.3mg/dl，血清肌酐增加≥基线值的1.5倍（已知或推测在前7d内发生），或6h内尿量小于0.5ml·kg-1·h-1。许多研究定义术后急性肾损伤时参考了上述标准，但不少研究排除了其中的少尿标准。此外，许多研究仅观察术后第一个48h内的血清肌酐升高是否≥0.3mg/dl，但KDIGO则考虑观察期内的任一48h时间窗。心肌损伤及梗死由第四版心肌梗死通用定义确定。现在已知，90%以上的术后心肌损伤是无症状的，并且大多数损伤不伴有诊断心肌梗死所需的心电图改变等临床指征。因此，不论有无症状或体征，明显源于缺血的肌钙蛋白升高被称为“非心脏术后心肌损伤”。虽然大多数心肌损伤患者都有潜在的冠状动脉疾病，但非心脏术后心肌损伤主要源于氧气供需不匹配，而非血栓形成。据报道，外科住院患者的术后急性心肌损伤发生率为8%~18%（取决于基线和手术风险），并与术后非致命性心搏骤停、充血性心力衰竭、卒中和30d死亡率相关。非心脏术后心肌损伤患者的死亡率为4%~10%。未达到心肌梗死诊断标准的心肌损伤，其死亡率几乎与心肌梗死相同。患者基线风险因素，如年龄和心血管病史等，与术后急性肾损伤和心肌损伤的关系远比术中低血压密切。但低血压具有调控可能，因此值得特别