抗栓治疗是诸多心血管疾病治疗的基石。正在接受抗栓治疗的患者，一旦需要进行拔牙、内窥镜活检、外科手术等有创操作时，势必面临着抗栓与止血的治疗矛盾，使临床问题变得错综复杂，如何平衡获益与风险是临床医生必须面对的难题。在10月29日长城会上，医院董吁钢教授针对使用华法林、房颤抗凝、心脏支架术后3类患者围术期抗栓治疗策略进行了精彩演讲，可为您答疑解惑，带您走出治疗的困境。
董吁钢教授在报告现场
一、使用华法林患者围术期的抗栓处理
(一)术前处理若非急诊手术，多数患者一般术前3～5天需停用华法林，根据血栓栓塞的危险程度，可采取以下几种处理方法。1.血栓栓塞低风险不采用桥接，停药后术前国际标准化比值(INR)可恢复到接近正常范围(INR1.5)。
2.中度血栓栓塞风险术前应用低剂量(U)普通肝素皮下注射，或预防剂量的低分子肝素皮下注射，术后再开始低剂量普通肝素(或低分子肝素)与华法林重叠。
3.高度血栓栓塞风险CHA2DS2-VASc评分≥4分、机械瓣膜置换术后、近期生物瓣置换、3个月内行二尖瓣修补术、3个月内的深静脉血栓、易栓症等患者均属于高危人群。
对于这类患者，当术前2天INR下降时，开始全剂量普通肝素或低分子肝素治疗。术前持续静脉内应用普通肝素，至术前6小时停药，或皮下注射普通肝素或低分子肝素，术前12～24小时停用。
4.牙科操作可使用氨甲环酸、氨基乙酸漱口，不需停用抗凝药物，或术前2～3天停用华法林。
(二)术后处理根据手术出血的情况，在术后12～24小时重新开始肝素抗凝治疗;出血风险高的手术，可延迟到术后48～72小时再重新开始抗凝治疗，并重新开始给予华法林。
(三)出血管理若发生华法林相关出血，可给予维生素K(2.0～2.5mg)静脉注射或口服，其对INR的影响在6～12小时后显现。如需立即逆转华法林的作用，可输注新鲜冰冻血浆或凝血酶原混合物。若出现脑出血，应立即开颅止血，给予维生素K、凝血酶原等紧急措施。
二、房颤抗凝患者围术期抗凝药物的处理
年欧洲心律协会(EHRA)对新型口服抗凝药(NOACs)在非瓣膜性房颤(NVAF)中的使用指导意见进行了更新，内容主要涉及手术出血风险评估、术前停药时间、术后重新抗凝时间、NOACs出血管理4个方面。
(一)手术出血风险评估1.无需停用抗凝药物的手术类型(1)牙科手术:如拔1～3颗牙、牙周手术、脓肿切开、植牙。
(2)眼科手术:如白内障、青光眼手术。
(3)无活检的内镜检查。
(4)皮肤表浅手术:如脓肿切开、少量皮肤切除。
2.低出血风险的手术类型(1)内镜检查伴活检。
(2)前列腺或膀胱活检。
(3)右侧室上速的电生理检查或导管消融。
(4)非冠脉血管造影。
3.高出血风险的手术类型(1)单纯左侧室上速导管消融。
(2)脊髓和硬膜外麻醉、诊断性腰椎穿刺。
(3)胸、腰部手术。
(4)骨科大手术。
(5)肝活检。
(6)经尿道前列腺切除。
(7)体外冲击波碎石术。
4.血栓与出血高风险
如复杂左侧消融。
需要特别指出的是，指南并非圣旨，与真实世界存在差异，临床实践更强调因人制宜因地制宜。在目前中国的医疗环境下，对于血栓风险不高的患者，建议还是停用抗凝治疗。(二)停药时间部分NOACs经肾脏代谢，因此，应根据手术出血风险，以及患者肾功能情况决定术前停药的时间。肾功能正常的低风险患者，一般停用24小时；eGFR降低的低风险者，则停用36～48小时。高风险患者，至少需停用48小时。
(三)术后重新抗凝术后立即且完全止血，可在术后6～8小时恢复NOACs治疗。大部分外科手术术后48～72小时使用全量抗凝治疗，出血风险高于预防血栓并发症获益。对于制动手术，推荐止血后6～8小时使用预防剂量或中等剂量的低分子肝素，术后48～72小时后再使用NOACs。
(四)出血的处理需明确最后一次服药时间，测定血肌酐、血红蛋白和白细胞以及凝血功能。
1.轻度出血延迟或停止一次剂量，并考虑合并用药的影响。
2.中重度出血支持措施包括：包括机械按压、胃镜下止血、手术止血、补液、输血、给予新鲜冰冻血浆扩容、或输注血小板等。
三、心脏支架术后患者行外科手术的抗栓措施
冠脉介入治疗术后患者常需双联抗血小板治疗(DAPT)，据统计，5%～25%患者将在支架置入5年内接受非心脏手术。患者能否因手术而中断DAPT取决于手术获益与出血或血栓风险。因此，对于择期手术的患者，选择合理的时间中断DAPT至关重要。
(一)评估手术风险1.低风险如表浅、手术、眼部、甲状腺、整形、小型妇科、小型泌尿科手术等。
2.中等风险
(1)腹腔内手术:脾切除、食管裂孔疝修复、胆囊切除。
(2)症状性颈动脉狭窄(支架或内皮剥脱)。
(3)外周动脉血管成形术。
(4)腹主动脉瘤腔内修复术。
(5)头颈部手术。
(6)神经科及骨科手术(如髋部、脊柱手术)。
(7)非大型的胸腔手术。
3.高风险(1)主动脉及主要血管手术。
(2)开放性下肢血管重建或静脉血栓切除术。
(3)食管、肺、肝切除，胆囊手术。
(4)肠穿孔修复。
(二)临床危险因素1.缺血性心脏病(心绞痛和/或心梗史)。
2.心力衰竭。
3.卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)。
4.肾功能不全(血肌酐μmol/L，或肌酐清除率60ml/min/1.73m2)。
5.糖尿病需胰岛素治疗。
(三)不同支架对DAPT中断时间的影响(四)出血管理对于抗血小板药物出血的拮抗，主要方法是输注血小板。
总之，目前围术期抗栓治疗仍缺乏大规模的临床研究，且有许多亟待解决的问题，风险与获益的评估、出血和血栓风险的权衡是治疗决策的关键，最终的围术期抗栓治疗策略应根据患者具体情况及手术特点而判断。心在线专业平台专家打造编辑岑聪┆美编柴明霞┆制版王柳↓↓↓点击下方阅读原文，进入