笔记分享健康评估实验操作

来自YURO的分享

（一）问诊+神经

问诊：了解疾病发生、发展情况，诊治经过，既往健康状况等，以收集诊断疾病的病史资料（一般资料、主诉、现病史、既往史、家族史、一般状况、心理社会史）

1.自我介绍、核对解释

2.一般资料：姓名、年龄、婚否、民族、籍贯、住址、职业、文化程度、医疗支付形式、入院方式

3.主诉[1]：哪里不舒服？多久了？是什么原因引起的？

4.现病史[2]：什么时候开始的？是什么情况下发生的？（痛：什么样的痛？拉肚子：大便是怎么样的？）不舒服的时候你有采取什么措施嘛？医院看过病？现在感觉怎么样？

5.既往史：以前身体怎么样？有得过什么病嘛？有没有做过手术啊？打过疫苗吗？有没有对什么东西过敏的呀？

6.家族史：你家里人的身体状况怎么样？有没有患什么疾病？

7.一般状况：平时饮食规律吗？有没有经常运动？睡眠怎么样？大小便呢，都正常吗？

8.心里社会史：你现在感觉怎么样？有家属陪你吗？你现在生病了，对你的工作有什么影响吗？

神经：

·布鲁斯金征：一手按胸部，一手将头往上抬，阳性反应是双侧膝关节和髋关节同时屈曲

·巴宾斯基征：划脚底，阳性：拇趾背屈，其余扇形展开

·察多克征：滑脚背，阳性：拇趾背屈，其余扇形展开

·克尼格氏征：抬腿，角度大于，阳性：不能大于°

·奥本海姆征：捏住胫骨两侧，沿胫骨向下滑，阳性：拇趾背屈，其余扇形展开

·戈登征：五指按捏腓肠肌，阳性：拇趾背屈，其余扇形展开

·颈强直征：用手抬起患者颈部，阳性：不能弯曲，有强大阻力

·跟腱反射

·膝腱反射

·跟膝胫试演：右脚足跟，从左膝沿胫骨滑

·肱三头肌反射：肘部鹰嘴上方肱三头肌肌腱处

·肱二头肌反射：肘窝部位肱二头肌肌腱处

（二）肺部检查

目的：采集病史后开始，为了进一步支持和验证问诊中所获得的有临床意义的症状，发现患者的体征及对治疗和护理的反应，为确认护理诊断寻找客观依据

1.洗手！-自我介绍-核对解释-嘱患者采取坐位/卧位-拉窗帘！

2.视触叩听

（1）视：为哪种呼吸，无呼吸困难！呼吸深度正常且有节律，（12-20次）

（2）触：先前胸，再后背

①胸廓扩张度：剑突处，两手起伏对称。背部肋脊角处

②胸膜摩擦感：手掌置于胸廓下侧前部，正常无，急性腹膜炎（皮革样摩擦感）

③语音震颤：前三后四

?（3）叩：间接法，胸部正常为清音

①肝上界：右锁中线上，清音变浊音处

②肺下界：前胸-后背-侧胸，先右后左

正常：锁中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛线第10肋间（上移-肺不张、腹腔积液、气腹、肝脾大，下移-COPD、腹腔内脏下垂）

范围6-8cm，肩胛线：吸气后屏气-最低点，呼气后屏气-最高点

（4）听

①肺泡呼吸音：

·部位：乳房下缘/肩胛下部（最明显）-腋窝下部

·特点：柔和吹风样/叹息样，类似fu-fu，吸气相长，且音响较强、音调较高，呼气相短，音响较弱、音调较低

②支气管呼吸音：

·部位：喉部、胸骨上窝、背部6、7颈椎及第一二胸椎附近

·特点：类似ha音，音响强且音调高，呼气相较长

③肺泡支气管呼吸音：

·部位：胸骨两侧第1、2肋间隙、肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖前后部

·特点：两者都有，呼气相=吸气相，吸气相与肺泡呼吸音相似，但较高较响亮、呼气相与支气管呼吸音相似，但较低较弱

（三）心脏检查

1.目的：在采集病史后，为进一步支持和验证问诊中所获得的具有临床意义的症状，发现患者所存在的体征，以及对治疗和护理的反应，为确诊护理诊断寻找客观依据

2.洗手--自我介绍--核对解释,取得配合---拉床帘--视触叩听

(1)视：

①心前区外形：对称，无隆起无凹陷（儿童：先天性心脏病；成人：心包积液-隆起）

②心尖搏动：左锁中线第五肋内0.5-1cm处，搏动范围直径2-2.5cm

③无心前区异常搏动（肺动脉高压-胸骨左缘第二肋间；右心室肥大-胸骨左缘第3、4肋间/剑突下；腹主动脉瘤-剑突下）

(2)触：

①心尖冲动：指腹检查，可触及（左心室肥大-抬举性心尖搏动）

②震颤：手掌尺侧，不可触及（又称猫喘-心脏瓣膜狭窄、先天性心脏病）

(3)叩：间接叩诊法，先叩左界，再叩右界，由下往上，由外向内。

①叩心脏下左界：从左锁中线第五肋稍外2-3cm处开始，

②叩心脏左上界:第二肋间

③叩心脏右下界：由右锁中线从上向下叩出肝浊音界，从其上一肋间（第四肋间）开始

④叩心脏右上界：第二肋间

右三左四：

右界胸骨左缘第二肋间外2-3cm

胸骨左缘第三肋间外2-3cm

胸骨左缘第四肋间外3-4cm

左界胸骨右缘第二肋间外2-3cm

胸骨右缘第三肋间外3.5-4.5cm

胸骨右缘第四肋间外5-6cm

胸骨右缘第五肋间外7-8cm

异常心界：

靴形心--主动脉关闭不全

梨形心--二尖瓣狭窄

三角烧瓶样--心包积液

普大型心--扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭

(4)听:部位及顺序（心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音）

二尖瓣听诊区--心尖部，左锁中线第5肋间稍内

肺动脉瓣听诊区--胸骨左缘第二肋间

主动脉瓣听诊区--胸骨右缘第二肋间

主动脉瓣第二听诊区--胸骨右缘第三、四肋间

三尖瓣听诊区--胸骨下端左缘或右缘

异常心音：

①胎心律/钟摆律-主动脉高压-高血压、动脉粥样硬化

②奔马律-舒张期心室负荷过重-心衰、急性心梗

（四）腹部检查

1.目的：在采集病史后，为进一步支持和确认问诊中所得到的具有临床意义的症状，发现患者所存在的体征以及治疗和护理的反应，为确诊护理诊断提供依据（老师问了）

2.洗手-自我介绍-核对解释，取得配合-保护隐私--视听叩触

（1）视

①腹部平坦，无凹陷无膨隆

②呼吸运动：腹式/胸式

③无腹壁静脉曲张、无胃肠形和蠕动波、腹壁皮肤完好

（2）听：肠鸣音（会问你，听多少时间，正常是怎么样的，也可能问活跃、亢进这些是怎么样的？）

部位：脐部最清楚

①正常肠鸣音：每分钟4-5次

②肠鸣音活跃：每分钟10次以上，音调不特别高亢--急性肠胃炎、胃肠道大出血、服用泻药

③肠鸣音亢进：次数多且声音响亮、高亢，呈叮当声/金属声--机械性肠梗阻

④肠鸣音减弱：明显少于正常，数分钟一次--便秘、腹膜炎、低钾血症、胃肠动力低下

⑤肠鸣音消失：3-5分钟仍未闻及--急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻、腹部大手术

（3）叩：间接叩诊法，（老师会看手法和位置）

正常：鼓音

①肝上界：右锁中线上，由肺部清音区向下逐一肋间叩，清音转为浊音时

②肝区叩击痛：左手掌平置右手握拳--肝炎、肝脓肿、肝癌

③移动性浊音：由脐部向左侧叩，鼓音变为浊音后，嘱右侧卧位，再叩浊音区，若仍为浊音则正常，若浊音转为鼓音，则提示有腹腔积液（我考试的时候，那个老师说，侧过来叩的时候，还要叩回肚脐）

④肋脊角叩击痛：背部第12肋和脊柱的夹角（问了部位!找到部位的依据！）

（4）触：嘱患者屈膝稍分开?会看手法

·浅触诊：嘱患者深呼吸左下腹开始，逆时针触诊，再到脐周

·深触诊：

①阑尾压痛及反跳痛：肚脐与髂前上棘连线外1/3处

②胆囊压痛和Murphy阳性：嘱患者深呼吸，四指垂直肋骨，大拇指向内扣，阳性：疼痛到不自觉屏气

③脾触诊：嘱患者深呼吸，右手在下托起脾，左手四指垂直肋骨，从肚脐向上触，正常一般不能触及

④肝触诊：嘱患者深呼吸，四指平行肋骨，向上滑动触诊，一般不能触及（双手触诊时一手托住，一手触）

（肝脾触诊最好用双手触诊法！）

[1]症状+时间

[2]患者于…天前，出现…的症状

这是YURO分享的《健康评估》的实验操作笔记。收到的时候特别惊喜，她还很仔细地检查了好几遍，修改了不少次。

如果没有往届的真题，那么就从你这届开始记录吧，每一个人都可能是鼻祖！

分享笔记，邮箱zgg2ggz

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