“心脏超声重点（目标导向的）评估”SIMPLE法:休克管理更简单（3）医院重症医学科重症行者翻译组陈城洋张根生翻译左室收缩功能超声心动图能精确评估左室收缩和舒张功能，并指导后续治疗（如正性肌力药物和液体治疗）。超声心动图评估左室收缩功能有好几个项目，包括左室短轴缩短率（FS）和左室射血分数（LVEF）。在胸骨旁长轴切面M型模式下，将光标定位靠近二尖瓣叶尖端，M型模式显示心动周期左室内径的变化，通过以下公式计算FS值：FS=（LVEDD?LVESD）/LVEDD×%（LVEDD左室舒张末期内径，LVESD左室收缩末期内径）成人FS的正常值为25-45%，如果低于15%提示会出现严重的左室收缩功能障碍。测量方法非常简单明了，但需注意测量时M线必须垂直于左心室长轴，且不应缩短左室，同时要求左心室其他部位没有严重功能障碍。在B型模式，左室射血分数（LVEF）可以通过改良的Simpson双平面法测量。现在大部分超声机都预安装有这个计算包。在两个不同切面（如两个互相垂直的切面）的收缩期和舒张期描迹左室心内膜边缘，计算收缩期和舒张期的容量变化。正常左室射血分数应大于55%，小于30%表明存在严重左室收缩功能障碍。与FS相比，这个方法不容易操作，心内膜边缘要正确描迹，否则可能导致左室射血分数评估错误。在紧急情况下，不理想的左室影像或不正确的心脏切面将导致该方法不太实用。通过目测法评估LVEF可成为评估左室收缩功能最可行且可靠的方法。它评估心动周期中左室心肌的运动和增厚程度、左室腔的形态和大小、二尖瓣前叶的位移。有研究发现，目测法评估的准确性与其他量化方法如Simpson双平面法测EF、短轴缩短率（FS）、室壁运动评分指数、主动脉瓣（AV）平面位移法之间有很好的相关性。这种优势并不局限于经验丰富的心脏病专家，经过集训的急诊医生评估的左室射血分数与心脏病专家有很好的一致性。研究发现即使是没有经验的急诊医学学员经过基本培训和练习之后目测评估左心室射血分数可达到与心脏病专家有较好的一致性（K=0.79,95%CI0.-0.）。目测法评估左室射血分数是心脏超声重点评估（FoCUS）中左心收缩功能评估的一个重要部分，尤其部分病人的超声图像差或心脏切面局限，无法获取定量指标的时候。上腹部腹主动脉腹主动脉近心端通过超声可以很容易地探到，也应该整合到包含下腔静脉测量的FoCUS方案。它位于腹部中线，在下腔静脉的左侧，位于脊椎前方。腹主动脉正常应小于3cm，大于3cm可诊断为腹主动脉瘤（AAA）。腹主动脉瘤破裂可引起严重的低血压。临床表现多变，仅依靠体格检查可误诊这一致命性疾病，因为腹部触诊的敏感性只有68%。FoCUS诊断腹主动脉瘤有极好的敏感性和近%的特异性，已证明其能缩短急诊手术前的时间。其他的动脉急危症如脾动脉瘤破裂也能以类似的方法发现。主动脉管腔内见内膜摆动的回声可以确诊主动脉夹层（图10a，b）。这可能会提高FoCUS诊断主动脉夹层的敏感性，特别是涉及降主动脉的情况下。SIMPLE方法鉴别休克类型低血容量休克低血容量患者出现左室变小，LVEDA小于10cm2，甚至可出现左室腔消失和室壁的“kissing征”（图11a，b），下腔静脉塌陷小于2cm且变异度大于50%（图12），可发现高动力的左心室伴正常或增高的射血分数和正常的心肌厚度。根据出血来源，血胸可能是行FoCUS时附带发现，但不应被认为是心包积液。上腹部区域应筛查腹主动脉瘤，若低血压患者发现主动脉瘤，需高度怀疑动脉瘤破裂并请外科急会诊。若低血容量休克未发现明显出血来源，就应行FAST扫查。机械通气患者可用下腔静脉变异度预测液体反应性，并指导后续液体治疗。心源性休克在因左室或瓣膜功能不全的心源性休克中，超声心动图或心脏超声对其管理有确切的作用，可见左室扩张，短轴缩短率也受影响（图13），同时可以预测下腔静脉直径大于2.1cm以及呼吸变异度消失。心肌缺血引起心源性休克时可见节段性室壁运动异常。整个心脏收缩功能障碍时（如心肌炎）存在心肌全层缺血。如前所述，左室收缩功能可以通过量化指标包括改良Simpson双平面法测量的FS、LVEF评估。所有这些方法都要求能很好的显示左室图像和清晰的心内膜轮廓。在紧急情况下无法获得最佳的左室图像时，通常会出现错误评估，这种情况下目测法更实用。获取有价值的心脏功能信息可以指导正性肌力药使用和液体管理，还可协助管理心肌梗死病人为行血运重建医院的急诊转运。梗阻性休克心脏填塞心脏填塞是梗阻性休克的主要病因之一。心包积液伴低血压需高度怀疑心脏填塞可能。大量心包积液可导致心脏填塞，但心包积液迅速增加时，即使少量也可导致心脏填塞。虽然心脏填塞是一个临床诊断，FoCUS可以明确心包积液的存在，提供实时的血流动力学信息和填塞后生理变化，并指导心包穿刺治疗。心脏填塞的声像图特征包括右心房塌陷、右室舒张期塌陷、下腔静脉扩张、二尖瓣血流流速变异度随呼吸运动增大，后者实际上是奇脉的超声表现。脉冲多普勒被用来检测这种变异度，所以它不包含在SIMPLE方法中（表2）。在心室舒张末期即心房内压力最低时，右心房塌陷很容易识别（图14a）。右心室舒张期塌陷表现为心室舒张早期右室游离壁不能向外扩张（图14b）。作为心脏填塞的超声征象，右房塌陷更敏感但不特异，而右室舒张期塌陷具有更好的特异性。下腔静脉充盈且无呼吸变异是心脏填塞的另一个征象。诊断心脏填塞后可以FoCUS方法超声引导心包穿刺。超声引导下心包穿刺术目前被认为是标准的方法，它比盲目法成功率高且并发症少。梅奥诊所过去21年例心包穿刺确定心尖是最佳的穿刺部位。 陈城洋张根生
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