经典超声内镜之盆腔探查策略及直肠癌分期！
当前超声内镜（EUS）主要用于上消化道及胆、胰探查。对于直肠及盆腔病变，仅作为其他影像工具（如CT和MRI）的补充。但就我们的经验而言，EUS不仅直视肠腔、还能注水延展肠壁，对直肠癌的分期、浆膜侧复发等有一定优势。
接下来，我们将分三期介绍EUS在直肠和盆腔中的应用，本次带来的是盆腔探查策略和直肠癌分期。
01内镜、EUS和CT/MRI的协同对应直肠及周边结构探查时，EUS术者需参照内镜和超声图像，但两视野中的直肠四壁指向不一，有时甚至相反，这让初学者往往无所适从。
因此，探查前，首先要让内镜和超声视野的方向协同一致。因EUS图像可被翻转和旋转处理，故笔者以肠镜视野为标准来调整超声，左侧卧位是标准体位，此时，肠镜自然状态下的视野指向是：屏幕上方---直肠后壁、屏幕下方---直肠前壁、屏幕左侧---直肠左侧壁、屏幕右侧---直肠右侧壁（图1A）。
我们按上述方位来调节EUS图像，EUS图像默认为口侧向肛侧的远测观，这和肠镜视野相反，我们先通过F1键（FUJIFILM）将EUS断面改为肛侧向口侧的近侧观（图），随后，因重要盆腔脏器（膀胱、前列腺、精囊腺、子宫等）均位于直肠前方，故我们将这些结构调至屏幕6点位（因内镜6点位对应前壁），这样，内镜和EUS视野方向一致（图1B）。
此外，EUS探查盆腔常需参考CT/MRI断面（图1C），我们只要简单的将CT/MRI片子旋转°即可对应超声图像（图1D）。通过以上调整，我们实现了内镜视野，超声图像和CT/MRI的协同一致。
图1：内镜、EUS和CT/MRI的协同对应(黄色箭头为右侧前列腺结节)
图：红箭头代表EUS成像远测观（默认设置），蓝箭头为近侧观
0超声内镜盆腔探查技巧超声内镜探查盆腔时，男、女性患者因生理结构不同存在差异。但不管男女，由于直肠位于盆腔后侧，所有盆腔内重要结构均位于直肠的前侧壁（图3）。超声内镜探查过程中因肠腔弯曲，往往需要旋转镜身，这必然会导致超声影像和千变万化，方向丢失。
图3：盆腔的结构矢状位图（左为女性，右位男性）
笔者在此介绍两种盆腔探查方法：
▎退镜法：
左侧卧位直接进镜至直乙交界（约距肛门1cm左右），吸气冲水，肠腔外可发现无回声袋状结构（膀胱声像），近侧观成像下将膀胱旋转至6点方向。
我们亦可借助肠腔内液体或气泡来确认EUS影像是否调节到位（左侧卧位，由于重力作用，超声视野下气泡处为肠壁右侧，反之积水位于左侧），确定方位后逐步退镜观察相应结构。
退镜法过程中无阻力，但当患者排尿后，找寻膀胱等路标结构会有困难。
▎进镜法：
将超声肠镜置于肛缘，即可清晰观察到肛管的三层超声结构，分别为黏膜层、肛门内括约肌及肛门外括约肌。
继续进镜，男性可相继观察到尿道、前列腺、精囊、膀胱及髂内血管；女性则相继观察到阴道、子宫、附件及尿道、膀胱，其中阴道子宫靠近探头。
进镜法相对于退镜法而言，无需先识别膀胱等结构，直接从肛门开始探查，但因在没有内镜视野下进镜，有时阻力明显。（图4及视频1、）。
图4盆腔环扫超声内镜结构图
视频1
视频
03超声内镜下的直肠癌分期直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤，随着内窥镜及影像技术的发展，其诊断已不是难题。早期直肠癌只需行内镜或手术治疗，而进展期患者（T3-4,N0或者TX,N1-）术前建议新辅助放化疗。新辅助放化疗能减少肿瘤的体积、辅助保肛、提高完整切除和降低局部复发率，因此，直肠癌术前精确分期对患者个体化治疗是非常重要。
目前，临床上用于直肠癌术前分期方法有CT、MRI和超声内镜。CT对于明确直肠癌的远处转移是首选的方案，但其对于局部T分期价值不大。年NCCN指南推荐MRI为直肠癌术前T分期的首选方法，但有幽闭恐惧症及体内有金属支架的患者无法适用，且它对T及以下分期准确度欠佳。超声内镜可通过直肠腔内注水清晰肠壁层次，对于肿瘤局部浸润有较好的成像，近年多项研究表明EUS与MRI在T、T3中具有相似的准确度，对于T及以下分期更具有优势。
超声内镜下直肠壁可分为五层结构，分别为高（黏膜浅层）、低（黏膜深层及肌黏膜层）、高（黏膜下层）、低（固有肌层）、高回声（浆膜层和直肠周围脂肪），直肠癌超声下表现为局部正常肠壁结构中段或消失，代之为低回声病变。EUS下的肿瘤T分期具体如（图5）。
图5直肠癌超声下T分期
下面通过几个典型的病例分享下各期直肠癌超声下的典型特征。
uT1期直肠癌病例一：患者便血完善肠镜检查，发现直肠见菜花样新生物，病灶中央凹陷，局部糜烂，超声内镜下见黏膜层明显增厚，第二层高回声带（黏膜下层）连续性完整（图6），动态视频中似乎看到病灶中央部分有黏膜下层缺损，彩色多普勒显示为较粗滋养血管（视频3），术后病理证实病灶限于黏膜层及黏膜下层。
图6（a肠镜下表现bEUS显示黏膜下层完整（蓝色箭头）
视频3
uT期直肠癌老年男性，肠镜提示直肠增生性病灶，CT提示直肠癌，未见远处转移，术前完善EUS，超声下见局部病灶处肠壁正常结构消失，病灶最深处累及固有肌层，而浆膜层或其与周围组织的高回声带尚完整连续（图7，红色箭头），诊断为直肠癌（uT期），术后病理证实为绒毛状管状腺瘤伴局灶癌变，浸润固有肌层。
图7（a白光下表现b超声声像，红色箭头所示外膜完整）
uT3期直肠癌uT3期直肠癌表现为肿瘤累及全层并浸润到直肠周围组织，但未累及周边脏器，在EUS下表现为浆膜层突破或其与周围组织的高回声带中断，伴或不伴周边淋巴结转移（图8-10及视频4）。
图8（a示肿块大部分区域外膜完整b其中局部区域呈齿突样改变（红色箭头处）未累及周边组织，诊断为T3期c磁共振下提示侵犯固有肌层外脂肪组织）
图9（aCT提示直肠下端癌bEUS下可见局部病灶外膜层完整性破坏，呈齿突状改变（红色箭头）c直肠外见低回声类圆形淋巴结）
图10：AEUS见病灶呈锯齿状突破浆膜层（蓝箭头）B大体标本黏膜侧C大体标本浆膜侧（蓝箭头见病灶突破处）
视频4
uT4期直肠癌uT4期直肠癌主要诊断依据为病灶突破浆膜层并侵犯邻近器官（生殖系统或泌尿系统）（图11及视频5），部分晚期直肠癌病灶外见腹水（图1）。
图11（a白光下直肠见浸润性病灶bEUS下病灶累及后壁c磁共振显示病灶与阴道后壁界限欠清）
视频5
图1（a、b提示直肠右后壁局部正常肠壁结构消失，代之以低回声病灶，病灶累及邻近组织（红色箭头）c病灶外见无回声腹水形成）
EUS对直肠癌新辅助放化疗后再分期术前放、化疗已是局部晚期直肠癌的标准方案。大量临床研究证实新辅助放化疗能有助保肛、提高完整切除和降低局部复发率，但如何评估新辅助放化疗的效果，临床尚无共识手段，EUS应有一席之地，下面患者诊断时EUS显示病灶巨大，在新辅助质量后复查病灶明显缩小，最终成功手术保肛。
图13:A-B初诊时病灶巨大且距肛门4厘米，手术无法保肛
C-D标准新辅助放化疗后病灶明显变小，成功保肛
近年来，超声内镜设备普及率逐年增高，但很多单位仅将其放在上消化道和胆胰疾病的诊治，其实，EUS在纵隔、盆腔邻域也有很好的表现。盆腔和直肠疾病众多，EUS尤有用武之地，本期内容介绍了盆腔探查策略和直肠癌的EUS分期，希望对大家有所帮助，下一期我们将带给大家EUS对直肠癌术后复发的监测价值。
本文来源：医学界消化肝病频道
本文作者：程桂莲徐丽明吴伟胡端敏医院消化科
责任编辑：风禾
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