作者：刘航宽、杨清、周医院心内科
刘航医院心血管内科硕士研究生在读COVID-19HTNESH-ISH一、COVID-19疫情封闭期间心血管疾病负担和危险因素的变化
意大利中部年初期COVID-19疫情期间属于低流行区域。DelPinto等报道了年1月至3月期间意大利医院全因住院、心血管疾病住院以及心血管疾病急性期治疗措施（冠状动脉成形术、溶栓、血管腔内治疗）和院内心血管死亡情况[1]。结果显示，与年同期相比，全因住院和心血管住院人次下降~15%，心血管手术量下降~26%，与年3月相比，年3月发生的院内心血管死亡更多（6.1%vs.11.9%,P=0.）。
总体而言，此研究的结果并不意外，与其他大多数报道一致，即COVID-19疫情封闭期间呈现住院人次减少的趋势，但由于就医习惯的改变，寻求住院治疗的心血管疾病患者病情往往较封闭前更为严重，导致院内心血管死亡增高。然而，另一项研究对COVID-19封闭期间心血管疾病住院减少的原因提出了新的见解。Girerd等对法国巴黎市区在COVID-19疫情封闭期间，名受试者采用基于移动互联网的可穿戴设备记录约30万次家庭血压和心率测量进行了分析[2]。结果显示（图1），在实施封闭的前四周内，与年同期相比，整体血压水平开始逐渐降低，在封闭第4~7周时，收缩压下降3mmHg（-2.4~-3.9），舒张压下降1.5mmHg（-1.4~-2.2）。在经过年龄和性别调整后，仍然得出了类似的结果。此外，在封锁期间基线血压水平较高者的血压下降幅度更为明显。在此之前针对COVID-19期间心血管疾病负担的研究多认为患者在心血管症状出现之后对住院治疗相关的COVID-19感染风险的顾虑、以及封闭期间的交通受阻是引起住院减少的原因，但后续又有学者提出空气污染减轻和居家隔离后药物治疗依从性提高也可能是心血管疾病发病减少的可能解释。鉴于高血压是心血管疾病最为重要危险因素之一，这项基于COVID-19期间血压遥测技术的研究无疑对心血管疾病发病降低的潜在原因提出了新的解释。的确，COVID-19引起的全人类生活方式的改变，在一定程度上可能会对与传统危险因素相关疾病的发生和发展产生潜在的影响。而且这种基于COVID-19疫情封锁产生的自然实验（naturalexperiment）是研究心血管疾病的难能可贵的机会。比如，在年北京奥运会期间，由于城市限行引起空气质量的改善，可以显著降低很多与心血管疾病相关炎症因子的水平[10]。
图1.巴黎市区在COVID-19疫情封闭期间，名受试者采用基于移动互联网的可穿戴设备记录的血压和心率变化趋势
来自巴黎心血管中心的Bruno报道了法国和德国COVID-19疫情封闭前和封闭期间采用一种家用新型体成分智能电子秤测定的脉搏波传导速度（pulsewavevelocity,PWV）的变化规律。作者选择的这两个国家具有代表性，其中法国实施了严格的封闭而德国仅实施部分封闭。在封闭期间，采用上述方法测定的总体人群的PWV、体重、血压和体力活动均显著降低，而法国的PWV降低明显大于德国，相当于血管硬化年龄降低了5.2个月（图2）。在法国人群中，PWV轨迹分为三组：下降型（21.1%）、稳定型（60.6%）和上升型（18.2%）。与稳定型PWV相比，PWV下降型轨迹和上升型轨迹的基线血管硬化年龄均高于稳定型（图3）。只有下降型PWV轨迹伴有显著的体重降低；此外，独居与上升型轨迹有关。
图2.法国和德国在COVID-19疫情封闭前后，采用基于移动互联网技术测定的居家动脉波传导速度和血管硬化年龄的变化趋势
图3.法国在COVID-19疫情封闭前后，采用基于移动互联网技术测定的居家动脉波传导速度群体轨迹
上述两项研究一致性的显示，COVID-19疫情封闭在整个人群中可引起心血管危险因素的变化，表现为血压降低，血管增龄性硬化的改善、体重降低等等。这些基于大样本人群的证据，再次提示COVID-19封闭期间心血管住院人次的降低很有可能源于心血管危险因素的改善。
COVID-19HTNESH-ISH二、COVID-19与肾素-血管紧张素系统
基于血管紧张素转化酶2（angiotensinconvertingenzyme2,ACE2）是冠状病*（包括SARS-CoV-2）的功能性受体的证据和RAS与COVID-19疾病进展之间的潜在联系，自COVID-19在全球大流行之初，众多学者都在积极探讨血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-convertingenzymeinhibitors,ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（angiotensinreceptorblockers,ARB）对COVID-19患者不良预后的潜在影响。
当然，RAS相关研究也是此次ESH-ISH联合科学会议COVID-19专场的热点。以RAS为主题，共有四项研究发布，其中两项研究涉及RAS抑制剂对COVID-19患者预后的影响[6,7]。Rodilla等分析了西班牙SEMI-COVID-19协作网中家医院收治的名COVID-19患者（其中例患者死亡），发现高血压病史是全因死亡的独立预测因素，且在高血压患者中，ARB显示出比其他抗高血压药物更低的死亡风险。另一项研究中，Patoulias等对COVID-19大流行开始至年5月19日期间发表的观察性研究进行了荟萃分析，以评估ACEI/ARB的使用与COVID-19大流行期间成人患者主要临床终点（感染、住院、入住ICU、死亡）风险之间的相关性[7]。该作者共纳入25项观察性研究，结果显示ACEI/ARB与SARS-CoV-2感染、入院、急危重症、ICU住院和SARS-CoV-2相关死亡的风险增加不相关；但存在显著的地区差异：在亚洲国家，使用ACEI/ARBs可降低急危重症（OR=0.37，95%CI0.16-0.89）和死亡（OR=0.62，95%CI0.39-0.99）的风险；但在北美，使用ACEI/ARB与ICU入院风险增加有关（OR=1.75，95%CI1.37-2.23），在欧洲与死亡风险增加（OR=1.68，95%CI1.05-2.70）。然而，这两项研究均无法避免观察性研究的固有局限性：在很多情况下，涉及临床决策的观察性研究在患者特征上均存在尚未控制的混杂因素。事实上，对于RAS抑制与COVID-19的关系，在年ESC年会上公布的BRACECORONA（AngiotensinReceptorBlockersandAngiotensin-convertingEnzymeInhibitorsandAdverseOut