医院
双腔管（DLT）是最常用的肺隔离通气道。然而，针对特定人群，如身材矮小的亚洲女性，如何选择合适尺寸的DLT，尚存在一定困难。虽然DLT尺寸可以根据患者的身高选择，但由于相关性差，常常造成DLT选择不当。有研究提出根据气管或左主支气管（LMB）内径选择DLT大小，但这些方法对亚洲女性的准确率仅分别为为45.5％和61.1％。年10月发表在《AnesthesiaAnalgesia》一项前瞻性随机对照研究为亚洲女性DLT大小的选择提供了参考。
背景
回顾性研究表明联合环状软骨横径（TD-C）和LMB等效直径（ED-LMB）能更好的确定女性患者DLT的大小。虽然与LMB内径相比，环状软骨内径能更好的预测DLT大小，但对于少数（约5％）患者，环状软管内径所预测的DLT尺寸可能过大。因此，二者结合预测可能比单独采用TD-C预测更为准确。本研究旨在比较联合TD-C和ED-LMB与单独采用ED-LMB预测亚洲女性DLT大小的准确性。
方法
选取ASAI–III，年龄18–80岁，拟插入左侧DLT行单肺通气的胸外科患者。排除标准包括：1）在胸科手术前一月无CT片2）气管和LMB中有肿瘤3）气管支气管树有显著扭曲受压4）预测到的困难气道5）气管切开病史6）预先存在咽痛和声音嘶哑。如图1所示，依据排除标准，最终将80例患者随机分为联合组和LMB组。
在手术前由放射科医师依据手术前CT检查测量TD-C和LMB直径。在环状软骨下缘测量TD-C和环状软骨前后径（APD-C）。在气管隆突下方1cm测量LMB横径（TD-LMB）和LMB前后径（APD-LMB）。依据TD-LMB和APD-LMB计算ED-LMB，计算公式为π{3(a+b)?[(a+3b)(3a+b)]0.5}，a，b分别为大小半径。在联合组，所选择的DLT大小均需满足TD-C和ED-LMB，在LMB组，DLT的大小只需要麻醉ED-LMB。
DLT气管段的吻合程度由DLT通过声门下的阻力来评价，无阻力或轻度阻力为合适，严重阻力则表明DLT尺寸偏大。支气管段吻合程度由支气管套囊压力和容积来评估，支气管套囊注气量为0毫升表明DLT尺寸过大，当套囊压力30cm?H2O时表明DLT偏小，无此两种情况表明DLT大小合适。将DLT的气管段和支气管段均合定义为DLT合适，DLT气管段或支气管段过大则表明DLT尺寸过大，DLT支气管段过小则定义为过小。本研究的第二终点指标为手术咽痛和声音嘶哑的发生率和严重程度。
结果
两组患者环状软骨和LMB直径无显着差异（表1）。插管数据如表2所示。两组间插管时的声门下阻力显著不同，LMB组的插管时间(31.5s)显著长于联合组(26.5s);两组插入右主支气管发生率，右主支气管套囊压力等无显著差异。
两组患者均不存在DLT选择过小的情况，联合组DLT选择的总体准确率显著高于LMB组(87.5%vs60.0%;P=.)，联合组DLT气管段选择的准确率也高于LMB组(92.5%vs67.5%;P=.)。两组支气管段选择的准确率相似(95.0%vs86.1%;P=.;Table3)。两组患者声音嘶哑的发生率和严重程度相似(Table4)。LMB组术后24小时严重咽痛的发生较高。
LMB组的两名患者经历过严重的术后咽喉痛，持续4和5天。研究也比较了使用合适和过大尺寸DLT（表5）的插管时间和术后声音嘶哑发生率，使用过大号DLT患者的插管时间更长（P.），术后24和48小时咽痛的严重程度更强（P.）
结论
联合TD-C和ED-LMB可提高亚洲女性选择DLT的准确性，同时插管时间较短，术后咽喉痛的严重程度降低
点评
通常认为合适的DLT大小应该是由LMB直径决定。然而，根据LMB直径所选择的DLT会在声门下遇到明显的阻力，尤其在女性。因为环状软骨是气管最窄的一部分，环状软骨的直径可能是决定DLT大小的另一个因素。在CT横断面可以测量LMB直径，但这种方法会在女性患者导致选择过大号的DLT。有研究报道针对亚洲女性，基于支气管直径选择DLT大小的准确率仅为61.1%。在本研究中，放射科医师对患者LMB进行多层重建，并且对LMB的倾斜进行矫正以获得更准确的LMB内径。此外，DLT支气管段大小的选择是基于ED-LMB,因为LMB的膜部易弯曲，所以支气管段的大小应该由LMB的内周长（如ED-LMB）决定，而非TD-LMB和APD-LMB。
在联合组，所选择的DLT均被成功插入所有的患者。尽管所选择的DLT的横径要小于TD-C，但部分患者通过声门下时仍然遇到了轻到中度的阻力。但阻力很可能时来源于环状软骨的上缘，因为上缘通常要比下缘窄。然而，上缘内径很难被测量。在LMB组，插管时遇到了轻度阻力，尽管通过将DLT的横径对准APD-LMB可使DLT通过声门下，但通过声门下后，DLT的横径必须与TD-LMB对准以导引DLT支气管段进入左主支气管。因此，使用大号DLT，插管时间较长。LMB组有4例患者DLT未通过声门下，因为所选择DLT的横径大于环状软骨的横径和前后径，最终更换为较小号的DLT。术后声音嘶哑和咽痛是使用DLT后的常见并发症。本研究中，两组术后声音嘶哑发生率和严重程度两组相似。然而，LMB组有更多患者发生术后24小时咽痛，使用过大DLT的患者术后24小时和48小时严重的咽痛的发生率较高。
本研究为身材矮小的亚洲女性提供了选择DLT尺寸的参考依据，并且为研究其它人群DLT大小的选择提供了研究思路。
参考文献：
1.ShiqingL,WenxuQ,YuqiangM,YoujingDPredictingtheSizeofaLeftDouble-LumenTubeforAsianWomenBasedontheCombinationoftheDiametersoftheCricoidRingandLeftMainBronchus:ARandomized,Prospective,ControlledTrialAnesthAnalg.Oct3.doi:10./ANE..[Epubaheadofprint]
年10月出版
《年醉仁心胸》
主编：徐美英 吴镜湘 郭克芳
副主编：李懿董榕 吕欣
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