危及生命的胸痛有三种：心梗，夹层，肺栓塞。急性心肌梗死实在太常见，在心脏内科轮转时，每天都有大把的心梗病人入院做造影、放支架。对于肺栓塞，随着目前检查手段的完善，目前大家对它也都愈加重视起来。唯独主动脉夹层，我之前在病房极少见到，唯一的印象就是在心脏内科实习时，听说一个刚入院的病人是主动脉夹层，于是医生和护士都小心翼翼地搬动，生怕病人出现什么闪失。
据说，西北医院能够做主动脉夹层的手术，医院是其中之一，因此本地和外地的夹层病人汩汩涌入抢救室，希望能够及时接受手术治疗，保住性命。我现在正在急诊科轮转，每天都有主动脉夹层的病人送进抢救室，其数量之多，病情之重，真是令我目瞪口呆。
接下来，咱们看看主动脉夹层是什么：
主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变，因通常呈继发瘤样改变，故将其称为主动脉夹层动脉瘤。临床特点为急性起病，突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血。
在人体内，主动脉的位置如图所示（红色）
血管内膜撕裂，血液冲入假腔
主动脉夹层的示意图如下（红色代表主动脉，紫色代表夹层形成）
主动脉夹层动脉瘤绝大多数是由于主动脉内膜撕裂后血流进入中层，部分患者是由于中层滋养动脉产生血肿后压力过高撕裂内膜所致。内膜裂口多发生于主动脉应力最强的部位。其病理基础变化是遗传或代谢性异常导致主动脉中层囊样退行性变，部分患者为伴有结缔组织异常的遗传性先天性心血管病，但大多数患者基本病因并不清楚。研究资料认为囊性中层退行性变是结缔组织的遗传性缺损，使弹性硬蛋白在主动脉壁沉积进而使主动脉僵硬扩张，致中层弹力纤维断裂、平滑肌局灶性丧失和中层空泡变性并充满黏液样物质。基质金属蛋白酶活性增高，从而降解主动脉壁的结构蛋白，可能也是发病机制之一。
高血压、动脉粥样硬化和增龄为主动脉夹层的重要易患因素，约3/4的主动脉夹层患者有高血压，先天性因素包括马凡综合征等。其中最为常见的原因是高血压，几乎所有的主动脉夹层患者都存在控制不良的高血压现象。换句话所，高血压的控制对于主动脉夹层的预防、治疗、预后有着全面的影响，是最基本和最不能忽视的治疗和预防手段。
想想看，这么重要的大血管一旦破裂，血液会从血管里迅速流出。留给病人的时间，大概顶多只剩下1分钟了。关于这个疾病的预后，教科书上是这样写的：“本病系危急重症，死亡率高，如不处理约3%猝死，两天内死亡率约占37-50%甚至72%，一周内60-70%甚至91%死亡”。既然这大血管如此重要，手术难度也是极大的，其费用之高令人咂舌，可能需要十几万至二十多万元。
我在急诊内科抢救室轮转是在年的11月。轮转的两个月中，几乎每次上班都有夹层病人来急诊抢救室：
有一个中年女性，3年前因腹痛确诊有肠系膜上动脉夹层动脉瘤，这回来急诊是因为突发剧烈的胸背痛，她自己形容当时发病时的情景：“中午我正准备炒菜，刚把油倒进锅里，油都还没热，就突然开始痛了，简直没法忍受。”最后她诊断为Ⅰ型主动脉夹层。
有一个中年男性，不小心被车撞到，肇事车主挺负责，一路送病人来急诊，病人有胸痛，结果一拍片子，果真有主动脉夹层，病因考虑外伤后引起。
遗憾的是，其中有些病人太不幸，没有挺到做手术的那一刻。有一天我刚到急诊抢救室接班，突然看见一群家属边哭喊着、边推着一张病床跑进抢救室，医护老师们立刻开始抢救。我惊出一身冷汗，忙问身边的医生这个病人是怎么回事，他们说病人正在做超声检查，正做着，夹层就破了，人立刻就不行了，赶紧拉回抢救室。这时病人的两个家属刚刚为他办完入院手续，一进抢救室看到这种忙乱的情景，显得一脸茫然。另外有个病人，也是正在急诊抢救室里等着办理入院，结果夹层一下子就破裂了，没有等到手术。
我对一个女性病人也印象深刻：那天刚好是急诊后夜班，凌晨6:20左右病人进入急诊抢救室，她在1个月前刚刚做完主动脉夹层手术，恰好马上到术后复查的时间。这次她因为胸闷入院，外院CT提示大量心包积液，老师说很可能是主动脉夹层复发破裂。结果7:20病人的心跳呼吸骤停，没有抢救过来。
还有一个考虑主动脉夹层的中年男病人，他的胸痛倒不明显，但是有“血压低、右腿胀痛、麻木”，外院胸部CT提示升主动脉瘤样增宽、心包大量积液，外院医生考虑主动脉夹层，所以家属一路从山西运城送过来。病人血压持续偏低，考虑夹层已有破口，血液进入心包，且血管已经向下撕裂至大腿的大动脉上，最后血管CTA确诊是主动脉夹层I型，因为费用问题，病人没有考虑手术，在准备拉回家的时候，病人的夹层破了。
……
有这么多悲伤的故事，还好，我们总能够听到一些好消息。
前段时间，医院急诊来了一个突发主动脉夹层的高龄孕妇，血管随时有破裂风险，她腹中的巨大胎儿胎心活动异常，母子均命悬一线，我院专家接力施术，最终母子平安，真是太了不起了！（新闻：先剖宫再“拆弹”医院专家接力连台手术挽救母子生命，详情