转自中国体外生命支持论坛ChECLS
本文翻译
首都医科大学附属
医院
谭雯
研究背景
VA-ECMO是目前拯救难治性心衰和心源性呼衰的有效措施，是心脏外科术后心源性休克（Postcardiotomycardiogenicshock,PCS）病人的最终挽救手段。近年VA-ECMO在PCS患者的使用日益频繁，然而，缺乏完善的ECMO团队及ECMO的使用经验，尤其是缺乏成熟的心脏移植技术或长期机械循环辅助设备，会显著影响PCS病人临床结局。
研究目的
采用体外生命支持组织（Extracorporeallifesupportorganization，ELSO）注册数据库研究PCS患者VA-ECMO的使用趋势，评价病人基本资料、住院期间临床结局和并发症的变化。
研究方法
截取ELSO数据库自年1月1日到年12月31日，超过18岁，采用VA-ECMO治疗难治性PCS病人的相关数据。ECMO的置入标准包括因右心衰、左心衰、或全心衰导致术中停止体外循环失败，术后心源性休克或者心脏骤停。排除术前置入ECMO病例，将所有数据做回顾性分析。
分析VA-ECMO在PCS病人的使用趋势，围术期死亡率，并发症发生率（并发症包括：四肢、中枢神经系统、出血并发症，肾损伤和脓*血症），预测住院期间死亡和ECMO撤机困难的相关因素。
研究结果
1、ECMO使用趋势、病人基本资料和临床结局
近年，尽管PCS患者ECMO置入数量显著升高，但并未观察到死亡率的明显变化。
ELSO数据库中纳入病人例，ECMO置入时间的中位数是.7±.4小时，存活患者ECMO置入时间为.5±.1小时，死亡患者为±.4小时（P=0.）。ECMO撤机成功占例（56.4%），但出院时存活患者只有例（41.7%）。
2、并发症和死亡率
总体而言，VA-ECMO并发症发生率逐年下降，但肾衰（48.9%）、出血、手术伤口渗血（26.4%）、心律不齐（15.9%）、脓*血症（12.1%）、代谢紊乱（26.9%）、以及神经系统合并症（9.1%）等并发症仍较常见。
根据手术类型分层，评价不同手术方式对置入ECMO的PCS病人（PCS-VAECMO）死亡率的影响。相较于心脏移植术（46%）PCS患者，CABG术（65.4%）、CABG术合并瓣膜手术（68.4%）以及大血管手术后（69.6%）病死率更高。
3、多因素分析
年龄是PCS-VAECMO死亡的独立危险因素，超过70岁的病人中，69.6%（例）因撤机失败导致死亡（P0.）。其他因素，例如原始PH值、氧分压、 氢根水平、高血压、慢性肾脏病、CABG术、心脏移植术、胸主动脉瘤等，均与PCS-VAECMO住院期间死亡相关。
ECMO置入后24小时内动脉PH值是死亡的强烈预测因素（P0.）。此外，DIC（P0.）、胃肠道出血（P=0.）、溶血（P=0.01）、神经系统并发症（P0.）、和CRRT治疗（P0.）均与PCS-VAECMO病人不良预后有关。
4、外周vs中心置管
外周置管能降低PCS-VAECMO病人住院期间死亡率。经过倾向性匹配后，外周置管组PCS-VAECMO患者住院期间死亡率显著降低超过50%（比值比0.48；95%置信区间）0.40-0.58；P0.）。
局限性
本项目来自ELSO多中心数据库，属于回顾性研究，缺乏VA-ECMO实行方案、ECMO支持时间、左心室卸负荷技术及卸负荷时间、病人管理等详细的数据记录，并且缺乏长期随访数据。
除了手术方式外，缺乏手术步骤和手术操作细节的描述。缺失其他信息重要信息，例如导管大小，ECMO转机时置管部位的变更， 水平等的记录。
ELSO心源性休克定义，辅助治疗手段（例如：Impella，左西孟旦），及动脉检测装置均于近年开始使用，针对本项目所涉及的全部数据并不完全适用。
研究结论
本项目是迄今为止 的单一数据库分析心脏术后病人VA-ECMO使用的研究，揭示了从年到年间PCS病人VA-ECMO使用量逐渐增多的现象。此外，随着时间的推移，在更高龄和更高风险病人ECMO支持治疗的背景下，PCS患者ECMO并发症逐年下降，但其死亡率仍然保持相对稳定的水平。
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