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在本期『名医访谈』中，邀请到医院（医院）血管外科主任黄智勇，来和大家一起聊一聊血管通路这一话题。
01什么是血管通路？对于急慢性肾功能衰竭的病人来说，血液透析是重要的治疗方式之一，由于患者肾功能出现异常，血液透析简单来说就是把患者的血引出来，用机器把血液输送到“人工肾”（即透析器）里面，用人工肾来对血液进行滤过，去除血中代谢废物、毒物和多余的水分，之后再把净化过的血液输回患者体内。进行血液透析的时候，患者的血从一根管子中出来，经过“人工肾”后再从另一根管子输回去，这样的循环通路其实就叫血管通路。02血管通路有哪几种类型呢？
血管通路主要包括两种类型：中心静脉置管和动静脉内瘘。中心静脉置管包括临时性置管和永久性皮下隧道置管，动静脉内瘘包括自体血管动静脉内瘘和人造血管动静脉内瘘。
中心静脉临时置管：透析时血液在体外循环中的流量达到每分钟毫升，而通常手臂静脉内血流量仅数十毫升，远远无法满足透析的需要，且静脉管壁较纤薄，不能耐受透析针头的反复穿刺。故临时性血管通路需要将透析专用导管经皮穿刺入身体的大静脉或动脉，使其达到足够的血流量，以满足血液透析的需要。深静脉穿刺的部位一般选用右侧颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉，以右侧颈内静脉最为常用。其特点为操作简单、穿刺后即可使用、但导管维持时间短，一般仅数周，由于导管放置容易造成感染，无法满足长期维持性血液透析患者的需要。
永久性皮下隧道置管：常用导管为具有涤纶环（带CUFF）的永久性皮下隧道置管。相比于临时导管，这类导管前段放在静脉内，后段需要建立一个皮下隧道埋植一段导管，这样能更好地防止导管局部感染及导管相关性菌血症，主要适用于需要留置导管超过3周的患者。自体血管动静脉瘘：不管是临时性还是永久性的静脉置管，都有露出皮肤的部分，虽然在透析时不用再进行穿刺，但长期放置的插管容易引起血栓、感染等并发症，因此目前自体血管动静脉内痿是长期血液透析患者血管通路的首选方式。自体血管动静脉瘘通过动脉，静脉的吻合，增加表浅静脉的血流量及耐穿刺性，以便穿刺表浅静脉进行血液透析。建立自体血管动静脉内瘘的优选部位顺序如下：①腕部（桡动脉一头静脉）动静脉内痿；②肘部（肱动脉一头静脉）动静脉内痿。这种通路具有创伤小、吻合口通畅率高等优点，但手术后需要经过6-8周的时间使瘘道成熟后才能进行透析。
人工血管动静脉内瘘：若患者自身的血管管径太细不能进行直接造瘘或者自体血管动静脉内瘘失败，可以采用人造血管动静脉内痿。人造血管是一种可以进行反复穿刺且组织相容性很好的软管，将它吻合于动静脉之间，并埋在前臂皮下。进行血液透析时可以直接穿刺人造血管，人造血管动静脉内痿在手术后2-3周即可使用。人工血管生物相容性好、口径和长度可任选，但价格昂贵，术后更容易发生血栓和感染。03糖尿病肾病透析患者如何选择血管通路？自体动静脉内瘘需要将自身的动静脉进行吻合，因此对自身血管情况具有一定的要求，对于部分患者，如高龄、糖尿病、高血压、冠心病或动脉硬化患者，特别是血管纤细、静脉栓塞、反复穿刺致血管狭窄者，动静脉内瘘手术较为困难，且手术效果差。另外，动静脉内瘘制作也会相应地更复杂，不易成熟，往往需要三个月。对于糖尿病患者来说，由于高血糖对血管的硬化损害作用，动静脉瘘往往有效时间短，血管钙化使流量不足，因此多推荐糖尿病患者选择人工血管动静脉内瘘的血管通路。当然，如果患者急性肾衰，需要选择临时置管来紧急透析。如果有内瘘禁忌症，如同侧锁骨下静脉严重狭窄或明显血栓的患者，此时就需要选择永久性皮下隧道置管通路。04该怎样保护新建内瘘？①穿刺时尽量避免血肿得发生，压迫不要过紧，压迫时间避免过长，一般15到30分钟即可。
②防止透析间期体重过多增长，透析时过多过快超滤，防止低血压发生。
③控制血压，防止血压过高或过低。
④可使用药物局部涂搽，软化疤痕。
⑤避免内瘘手搬重物，受压迫，睡眠时侧在内瘘侧。
⑥经常锻炼内瘘。上臂束缚后，行抓握屈肘动作，对于存在内瘘狭窄的病人，可束缚上臂后，从上往下驱赶血液，使狭窄部位扩张。每次1分钟，反复多次。
⑦定期血管彩超，评估内瘘情况。一般3月一次。
⑧内瘘侧手臂不能测血压、输液和抽血等，避免手部外伤，最好经常佩戴护腕。
05什么时候开始功能锻炼？该怎样进行功能锻炼？在内痿手术后，伤口愈合好，无渗血的情况下，即可进行功能锻炼促进内瘘成熟。一般主张术后24小时后可握拳进行功能锻炼，术后1周如果没有出血、感染等并发症就可握橡皮球行功能锻炼，促进内瘘成熟。如每天用术侧手捏握橡皮球3-4次，10min/次；也可以用止血带或血压表袖套在吻合口上方轻轻加压至静脉中度扩张为止，每15-20min松开1次，每天可重复3次；以上方法可单独使用，也可混合使用，均有利于内瘦成熟。如何进行内瘘的自我监测？对于内瘘患者而言，术后影响内瘘功能的并发症主要包括血管通路血栓形成、出血、感染等，因此在术后要进行自我监测这些并发症的发生与否。
①注意观察感染表现，包括有无局部红肿，疼痛或分泌物。如有感染表现及时报告相关医师；
②每日用听诊器或用对侧耳朵听内瘘血管杂音，用对侧手指感觉内瘘震颤3-4次，如发现异常，如杂音减弱或消失请及时与医生联系，争取处理的时机；
③注意监测血压变化，当有低血压情况发生时，要增加对内痿的检测次数，因为低血压是导致内痿血栓形成而闭塞的最常见原因之一，血压＞/90mmHg，再口服降压药物。
④掌握正确压迫穿刺点方法，在路途及家中发生穿刺点出血时，请不要惊慌，用手指局部轻轻按压20-30分钟即可止血。
⑤如果通路出现小球样膨大，注意可能是假性动脉瘤的征象，须严密观察以防破裂出血。
血管通路血栓形成的原因和临床表现有哪些？对于术后早期而言，血栓形成的原因可能为：
1）患者本身血管条件差，像之前说的糖尿病的患者，就可能发生血管钙化，形成血栓；
2）之前反复进行手臂血管穿刺、抽血化验和输液，导致血管壁受损严重，在术后也容易形成血栓；
3）术后由于血肿压迫和包扎太紧导致血流不畅，血管扭曲痉挛形成血栓。
对于术后晚期而言，血栓形成的原因包括：
1）多次透析反复穿刺血管通路或按压不当，造成穿刺部位皮下血肿，血栓附着管壁堵塞血管；
2）之前提到的低血压和低血流量。许多患者长期血透后由高血压转为低血压，上机血透1-2小时后血压往往下降更多，会诱发血栓形成；
3）过度脱水：组织间隙水分不能及时补充到血管中，血液粘稠度增加，导致血栓形成；
4）内痿使用过早，静脉充盈不足，未充分扩张，易致管腔狭窄血栓形成。
08医院血管通路手术有哪些新技术？我科血管通路手术技术水平及手术量位居深圳前列。以下为我科已开展的部分手术。
1.中心静脉狭窄的球囊扩张及支架植入术
2.人工血管动静脉内瘘闭塞的球囊扩张术
3.自体动静脉内瘘顽固性狭窄的球囊扩张及支架植入术
4.自体动静脉瘘闭塞血栓去除及切除重建术
5.即穿型人工血管动静脉内瘘的建立术
6.导管机械取栓术
总之，在内瘘手术后有多种因素可能会导致血管通路血栓的形成，因此一旦患者术后出现局部疼痛、血管僵硬、条索感、无空腔感、杂音和震颤消失等血管形成的临床表现，医院进行彩超等检查进行诊断，早期诊断处理，保留血管资源。
医院（医院）血管外科简介医院（医院）血管外科正式组建于年，为深圳市罗湖区重点学科，是目前深圳市内血管领域开展早、技术力量雄厚的专业血管外科。科室现有医师6人，硕士4人，本科2人，医院血管外科工作经历，科室梯队合理，血管疾病诊治经验丰富，护理团队医院学习及工作经历，临床护理经验丰富。
目前开展的工作：胸腹主动脉夹层腔内隔绝术，腹主动脉瘤腔内隔绝术，颈动脉内膜剥脱术及支架植入术，布加综合症的根治术及腔内治疗术，下肢动脉硬化闭塞症血管旁路术、腔内成形术、支架植入术、斑块旋切术，糖尿病足腔内治疗，下肢慢性静脉功能不全各类复合微创术，下肢深静脉血栓形成规范抗凝治疗、导管溶栓术、血栓抽吸术，大面积肺栓塞导管溶栓术，血栓形成后综合征腔内治疗，血管瘤切除术、硬化剂治疗术，动静脉瘘的建立与维护，肿瘤侵犯大血管及各种血管损伤的处理以及肿瘤的介入栓塞化疗。
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