主动脉扩张性疾病发病急骤、致死率高，严重威胁着患者的生命，是心血管系统的疑难杂症之一，其中尤以主动脉夹层和感染性腹主动脉瘤的处理最为棘手。恰逢西北第八届主动脉疾病高峰论坛开幕在即，《门诊》杂志特邀宁医院心脏大血管外科的杨海波教授就主动脉夹层和感染性腹主动脉瘤的治疗接受采访。
《门诊》：主动脉夹层发病急骤、预后凶险、病死率高，严重威胁着患者的生命，应及早诊断和治疗，其治疗策略的选择主要依据分型。根据Stanford分型可将主动脉夹层分为A型和B型，这2种类型的主动脉夹层的手术治疗方式有何区别？
杨海波教授：既往Stanford分型对主动脉夹层治疗策略的制定有一定的指导意义。StanfordA型主动脉夹层破口位于升主动脉，一般采用开放手术或杂交手术进行治疗。传统开放手术术式包括升主动脉或主动脉根部替换＋主动脉弓部置换＋支架象鼻术。但是开放手术需要开胸，创伤大，且术中需要应用深低温停循环技术，围手术期并发症发生率和死亡率较高，不适用于高龄、耐受较差的患者。杂交技术融合了开放手术和腔内技术的特点，避免深低温停循环，降低并发症的发生和死亡风险；同时可通过外科手段获得足够安全的锚定区。针对StanfordB型的主动脉夹层的治疗，首选腔内手术，具有创伤小、风险低、患者恢复快的优势。值得注意的是，针对复杂性B型的主动脉夹层的治疗，如累及内脏区或弓部的病变，常规腔内修复术治疗并不能达到良好的效果，可选择开窗支架技术、烟囱技术以及分支支架技术等，对内脏动脉或弓上分支进行重建。此外，开放或杂交手术处理此类病变也能获得不错的临床效果。具体手术策略的选择，需要血管外科医师根据患者的情况进行个体化的制定。《门诊》：主动脉夹层根据发病时间可分为急性期、亚急性期和慢性期夹层，针对不同时期的病变，是否需要不同的手术策略进行干预？
杨海波教授：根据病程的长短，主动脉夹层可分为急性期（≤14天）、亚急性期（15～90天）以及慢性期（＞90天）。针对StanfordA型主动脉夹层的处理，由于发病急骤，48h死亡率高达50％；因此若患者无绝对禁忌，一般会选择行急诊手术。而针对StanfordB型主动脉夹层，若经评估发现患者合并顽固性高血压、心率不稳定、疼痛无法缓解、内脏动脉灌注不良等情况，则需行急诊手术；若经评估患者的情况比较平稳，则可选择在亚急性期进行干预治疗。多项国内外研究证实对于无需紧急处理的B型主动脉夹层，在亚急性期进行干预其主动脉重塑表现更好。
《门诊》：感染性腹主动脉瘤虽然发病率低，但病情凶险，死亡率约为5％～44％。请您谈一谈当前感染性腹主动脉瘤的首选治疗方式？以及如何预防再次感染？
杨海波教授：当下，感染性腹主动脉瘤的手术治疗方式主要有3种：1）解剖外旁路重建术：即将病灶完全切除后，行腋-股动脉转流；但是由于腋动脉至股动脉距离较长，术后旁路血管再闭塞风险高，因此该术式的应用逐渐减少。2）原位重建：即开放手术，彻底清除病变、感染灶之后，行人工血管重建；该术式能够充分清创和切除感染主动脉及周围组织，是当前的首选术式。3）腔内修复术：在腔内技术和器具急速发展的当下，其治疗领域已拓展至感染性腹主动脉瘤；从临床病例来看，腔内修复术治疗感染性腹主动脉瘤能获得不错的预后。对于高龄、耐受差或不愿接受开放手术的患者，可采用腔内修复术。血管外科医师应根据患者的具体情况，进行个体化选择手术方式。
预防感染性腹主动脉瘤术后再次感染至关重要。术前进行血培养检测，筛查细菌，并予以敏感抗生素行抗感染治疗。术中彻底清除病灶。开放手术术后充分引流。此外，术后规律的敏感抗生素药物治疗也必不可少，其使用时间仍存在争议，大部分学者和医师认为应不少于6个月。需要强调的是，接受腔内治疗的感染性腹主动脉瘤，由于病灶依然存在，术后规律的抗生素治疗尤为重要。宁医院心脏大血管外科应用腔内修复术治疗了2例感染性腹主动脉瘤，已随访近12个月，患者情况良好。从现有的统计研究来看，腔内手术治疗感染性腹主动脉瘤能获得良好的预后，但仍缺乏大样本、长期随访研究加以证实。随着腔内技术的发展，有成为感染性腹主动脉瘤首选治疗的趋势。预览时标签不可点