在使用抗菌药物前应该先明确细菌感染的存在，明确感染的部位和感染的严重程度；尽可能获得合格的标本、合理解读培养结果，努力区分污染、定植和感染的病原菌；结合病原菌及耐药性、患者个体情况、病情严重程度等选择抗菌药物并设计合理的给药方案，保证在感染部位能够达到符合PK/PD要求的药物浓度和作用时间；监测抗感染疗效和药物不良反应，必要时监测血药浓度。
接下来，结合一例幽门梗阻患者术后抗感染方案的讨论，我们来看一下具体应如何选择和优化抗感染方案。
案例回顾
患者男，68岁，体重58.2kg，自3月前出现上腹胀痛，餐后加重，不伴呕吐、腹痛、腹泻等症状，渐加重。
自1月前出现餐后腹胀加重，伴夜间反酸，刺激会厌呕吐后可缓解，呕吐物为胃内容物，大便次数减少，约5-6日解便一次，每次量少，不带血，不伴呕血、黑便。
1天前至我院就诊，查CT：胃扩张伴较多潴留，胃窦壁局部软组织增厚，为进一步诊治，3.13以“胃潴留，胃MT”入我院。
入院当天完善相关检验检查：
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?腹部CT：腹腔积液及积气引流中，腹壁软组织肿胀积气，腹主动脉硬化，十二指肠憩室可能；
?胸部CT：左肺下叶炎症可能及肺气囊，主动脉和冠状动脉硬化；
?心电图：窦性心律。
入院诊断：
胃恶性肿瘤
幽门梗阻
高血压
住院后行胃癌根治术，手术方式：腹腔镜检查+胃部分切除术伴胃十二指肠吻合术+区域性淋巴结切除术。
术后血象升高，腹腔引流液是血性脓液，提示腹腔内有感染灶，使用头孢西丁、左氧氟沙星、亚胺培南西司他丁控制感染。
住院期间主要抗感染治疗用药方案如下：
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问题1：嗜麦芽窄食单胞菌感染，抗菌治疗方案怎么选？
临床应用的联合治疗方案通常以SMZ-TMP为基础，联合其他抗菌药物如β内酰胺类-β内酰胺酶抑制剂合剂（国内多用头孢哌酮-舒巴坦，国外多用替卡西林-克拉维酸）、氟喹诺酮、氨曲南。
亦可选用喹诺酮类联合β内酰胺类-β内酰胺酶抑制剂合剂。
无法应用或不能耐受SMZ-TMP的患者，最常用的联合用药包括氟喹诺酮类、β内酰胺酶抑制剂复合制剂。
替加环素对嗜麦芽窄食单胞菌敏感性良好，是广泛耐药株感染治疗的选择，必要时可与其他抗菌药物联合治疗。
这里需要注意的是：
?4.25痰培养见嗜麦芽3+，对左氧氟沙星耐药，对SMZ敏感；04.30腹水见嗜麦芽4+，对左氧氟沙星中介；05.07腹水见嗜麦芽4+，对左氧氟沙星耐药。基于以上，4.29-5.9使用左氧氟沙星mgqd属于遴选药物不适宜。
?4.25-5.10使用替加环素50mgqd，没有首剂加倍，属于用法用量不适宜。
?4.25-4.29和5.2-5.5使用SMZ-TMP50mgq12h，患者体重58.2kg，国际推荐剂量按TMP计，每日≥15mg/kg，是适宜的。
问题2多重耐药屎肠球菌引起的腹腔感染如何治疗？
对于轻-中度复杂性腹腔内感染（cIAI），年IDSA指南推荐替加环素作为初始经验性治疗；年UK指南推荐替加环素作为经验性治疗，替加环素的给药方案：起始使用替加环素mg，后50mgq12h治疗。
替加环素是一种抑菌剂，属于甘氨酰环素类，与核糖体30S亚单位结合，阻止氨酰化tRNA分子进入核糖体A位而抑制细菌蛋白质合成。
替加环素对革兰阳性菌包括耐甲氧西林葡萄球菌、肺炎链球菌、肠球菌、脆弱拟杆菌等具有良好抗菌活性，对多重耐药的不动杆菌有良好抗菌活性，但对铜绿假单胞菌无活性。适应症：腹腔、复杂皮肤软组织感染、继发性菌血症、糖尿病足感染伴骨髓炎。不良反应主要为胃肠道反应。
4.26和4.30腹水培养见屎肠球菌，对替加环素敏感，4.25-5.10使用替加环素50mgqd是适宜的。
另外，在临床上需要密切