病例题目一
患者资料详情
女，74岁，因颈部及前胸部疼痛，伴前胸部肿块1个月就诊。
患者有糖尿病及高血压病史，无肿瘤病史。
体检：前胸部边界不清的肿块，触之韧，无波动。
实验室检查：血、尿常规及血生化均正常。尿本周氏蛋白阴性。
专家答案如下
1、影像所见：
CT示：胸骨柄、体弥漫的膨胀性溶骨性破坏，部分皮质破坏消失，局部被软组织密度影代替可见软组织肿块，累及胸前软组织及前纵隔，骨质破坏周围可见放射状骨膜反应，增强扫描显示肿块明显强化。
MRI矢状面：T1WI显示病变呈均匀的低信号T2WI呈较均匀高信号，周围可见明显软组织肿块影。
胸骨切开活检：显示瘤细胞多呈圆形或卵圆形弥漫分布，胞质丰富、核偏位、染色质呈车轮状，免疫组织化学显示免疫球蛋白λ、κ阳性，CD38及CD阳性。组织学检查提示浆细胞骨髓瘤。
髂骨骨髓穿刺活检浆细胞数5%。颈椎、胸椎及腰椎MR和头部、胸部CT检查及骨盆X线平片未见其他骨髓瘤病灶。
综合上述表现诊断为胸骨孤立性骨髓瘤。
2、诊断思路：
胸骨肿瘤以转移瘤最多，原发少见，且恶性居多。除转移瘤外，骨髓瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤和淋巴瘤，逐次递减。
胸骨骨髓瘤在影像上通常表现为膨胀性骨质破坏，或穿凿样改变，经常破坏皮质并侵及周围软组织。CT能显示平片上很难显示的胸骨细微的骨质破坏及小的软组织肿块。MRI上，T1加权通常为低信号、T2加权为高信号。
骨髓瘤出现放射状骨膜反应罕见，骨膜反应通常位于溶骨性病变周围。骨膜反应的形成是因为恶性肿瘤具有潜在的刺激新骨形成的能力。随着肿瘤的生长，骨膜被掀起，新骨沿着新生血管和Sharpey纤维生长产生放射状或日光样骨膜反应。
3、鉴别诊断：
1.转移瘤：通常多灶，常见较大的软组织肿块，而本例无原发病史，全身骨扫描除胸骨外未见其他浓集灶。
2.软骨肉瘤：好发于40-60岁、病变呈大的分叶状肿块伴多发斑点状及弧形、环状钙化，增强扫描呈环形、间隔样强化。
3.出現骨膜反应的恶性肿瘤还有骨肉瘤和尤文氏瘤，胸骨骨肉瘤相对四肢骨年龄偏大，中位年龄40岁左右，典型的表现既有溶骨破坏又有肿瘤骨存在。
4.尤文氏肉瘤通常好发于年轻患者，尤其20岁以下。
5.淋巴瘤通常表现为渗透状或鼠咬状破坏伴明显的软组织肿块，有时会有层状骨膜反应，但膨胀破坏伴放射状骨膜反应罕见。
题目二专家答案
患者资料详情
62，女性
主诉：下腹憋涨1周
现病史：绝经14年，绝经后无阴道出血、排液，1周前无明显诱因下腹憋涨，便秘，彩超提示子宫右上方高回声区，大小约8.5×8.3cm
专家答案如下
1、手术记录：
取下腹正中左旁纵切口长约12cm，逐层开腹顺利，探查见：切口下方可见一肿物，大小约12×10cm，肾形，部分灰白色，部分青灰色，表面光滑，探查其来源于左侧卵巢，左侧输卵管爬行其上，伞端游离，子宫位于盆腔中央，约5×4cm，色粉红，表面可见数个白色粟粒样结节，右侧卵巢3×2cm，色灰白，质韧，右侧输卵管形态走形正常。道格拉斯窝、膀胱表面及直肠表面、腹膜可见散在粟粒样结节，质硬，术中印象：卵巢肿瘤（左侧）。
把大弯钳钳夹双侧宫角，两把弯钳钳夹左侧骨盆漏斗韧带，另两把弯钳钳夹卵巢固有韧带及输卵管宫角部，钳间剪断，将左侧附件切除，双7号丝线缝扎保留断端。剖视左侧卵巢肿物，剖面呈实性，灰黄色，中心区域质略软，呈淡黄色，切除腹膜结节2个，连同左附件送冰冻。
2、影像所见：
CT示：盆腔内可见一较大类圆形囊实性肿块，中心见呈囊性密度，肿块大小约7.7cm×9.7cm×11.5cm（前后径×左右径×上下径），肿物与子宫及左侧附件分界不清，增强扫描实性部分呈渐进性强化，囊性部分无强化，肿物边缘可见左侧卵巢动脉供血。另，阑尾可见轻度增粗，增强扫描明显强化，且邻近肠系膜可见多发强化小结节影。
MR示：盆腔内可见类圆形囊实性肿物，实性成分呈等T1稍长T2信号，肿物与左侧卵巢关系密切，增强扫描同CT表现。
3、诊断思路：
定位：盆腔软组织肿物从CT供血动脉及MR图像很容易定位在左侧卵巢。
定性：卵巢是转移瘤的好发部位，影像表现无特异性，多为双侧，多源于胃肠道腺癌，其中阑尾粘液腺癌转移卵巢较为常见，文献报道，几乎所有的卵巢粘液腺癌及腹腔假性粘液瘤均继发于阑尾粘液腺癌，阑尾粘液腺癌与卵巢粘液腺癌在组织学表现极为相似。本例老年女性，左侧卵巢肿物呈囊实性，其影像表现与卵巢常见肿瘤囊腺瘤/癌不符，仔细观察，可见阑尾轻度增粗、密度增高，增强扫描明显强化，邻近腹膜多发强化小结节，应考虑到阑尾粘液性肿瘤转移卵巢的可能。但是由于肿物发生于单侧，且在距离阑尾较远的左侧卵巢，而且原发灶又较小不易发现，也无腹水，给诊断带来一定的困难和误导。
4、鉴别诊断：
1.卵巢囊腺癌：属于上皮性恶性肿瘤，绝经后多见，多呈囊实性，边界不清，囊壁厚薄不均，有壁结节、分隔，增强扫描囊壁、分隔及壁结节明显强化，常合并腹水、腹膜转移，CA升高。
2.卵巢硬化性间质瘤：属于性索间质类良性肿瘤，年轻女性多见，肿瘤呈囊实性肿块，T1等低信号，T2实性成分不均匀中高信号，周边纤维环呈低信号，内部囊变区呈高信号，增强扫描呈周围向中心渐进性明显强化，与血管瘤强化方式相似。
3.卵巢纤维卵泡膜瘤：属于性索间质类良性肿瘤，绝经期及绝经后妇女多见，可分泌雌激素，常合并Meig’s综合征，肿瘤平扫呈等略低密度实性肿块，可伴钙化，T1呈低信号，内可见散在斑片状水肿或囊变高信号，T2呈显著低信号，增强扫描，呈轻度延迟强化或不强化。
题目三专家答案
患者资料详情
72岁，男性
无意间发现腹部肿物1月余
无发热，无腹痛、恶性及呕吐等症状
发病以来，精神及睡眠可，无体重减轻
专家答案如下
1、影像所见：
CT示：左侧腹膜后见一巨大不规则软组织肿块,内见多发散在分布的斑点状钙化影，肿块大小约14.4cm×17.1cm×16.3cm（前后径×左右径×上下径），边界尚清楚，增强扫描实性部分呈明显不均匀强化，肿物内可见多发供血血管影，肿物内可见多发不规则斑片状无强化囊变坏死区，左肾受压向左上后方移位，胰腺受压向后上方移位，邻近胃肠道及肠系膜血管受压向外侧移位。
2、诊断思路：
定位：腹膜后器官多受压移位，病灶局部包绕腹主动脉，并可见多发腹主动脉直接发出小分支供应肿瘤，其次，对于腹部无症状的巨大肿物多源自腹膜后，因此定位腹膜后应该是把握比较大。
定性：存在较大的困难。神经内分泌肿瘤是起源于弥散神经内分泌系统的一组异质性肿瘤群，能储存和分泌不同的肽和神经胺，可发生于全身各个部位，以胃肠和胰腺最为常见，发生于腹膜后相对罕见。文献报道，腹膜后神经内分泌肿瘤多为单发,一般体积较大,密度不均,内可见囊变坏死及点片状钙化,增强扫描有明显不均匀强化，动脉期即可明显强化,至静脉期强化程度持续增强，多数肿瘤内或周边可见供血血管影。本病例，病变内多发散在斑点状钙化、增强扫描其内富血管表现，要想到神经内分泌肿瘤的可能。
3、鉴别诊断：
1.腹膜后脂肪肉瘤：本病发病年龄较大，多见于50岁以上成年人，男性多见，影像表现与肿瘤病理类型有关，多数肿瘤内实性成分增强扫描动脉期轻度强化，门脉期中度强化，其内成熟脂肪、钙化、坏死、囊变无强化，高分化型其内含脂肪成分和硬化性成分，硬化性成分与肌肉密度相似。
2.腹膜后平滑肌肉瘤：中老年女性多见，生长迅速，易破坏侵犯腹部血管，易复发，晚期血行转移，易肝、肺转移，类圆或分叶状巨大肿块，边界清晰，中心多有不规则的坏死与囊变，少有钙化，增强后，可见动脉期环状强化，坏死区较大时似厚壁囊肿改变。
3.腹膜后神经鞘瘤：好发于20-50岁，女性发病率为男性的两倍，好发部位多见脊柱两侧，盆腔骶前等神经组织丰富部位。边界清楚的圆形、卵圆形或哑铃状肿物，密度可从近水样密度到肌肉组织密度，增强扫描后强后呈均匀或不均匀中等强化。
4.淋巴瘤：呈软组织结节或团块，可融合，坏死囊变多见，轻至中度均匀强化，邻近血管及器官可被推移或包绕，可呈“三明治”征。
题目四专家答案
患者资料详情
男，69岁
主诉：因“头晕伴行走不稳2月余”入院。既往有高血压，萎缩性胃炎病史，饮食差；有吸烟史40余年，10支/日，偶有饮酒。记忆力减退，计算力差，时间及空间定向力尚可共济运动检查：指鼻试验稳准，跟膝胫试验不稳定，直线行走不稳；闭目难立征：睁眼尚可，闭眼不稳。
专家答案如下
1.征象描述：
部位：双侧丘脑
形态：对称、模糊斑片影
信号：无扩散受限，无强化，脑动静脉均未见异常
2.思路分析：
影像：双丘脑、对称、DWI无扩散受限、不强化
临床：萎缩性胃炎，饮食差，亚急性起病
3.诊断：韦尼克脑病
4.鉴别诊断：
Percheron动脉梗死/大脑深静脉血栓
低级别胶质瘤
克雅病
急性坏死性脑炎
题目五专家答案
患者资料详情
男性，57岁；
主诉：咳嗽、无痰，伴左侧胸痛一月余；近一周来，上述症状有所加重，并发热（高达38.8℃）、咳痰（时有黄痰）、消瘦等。
既往史：高血压16年；吸烟史20余年。
实验室检查：外周血白细胞总数增高。
外院行胸部X线检查发现“左肺肿块”而就诊本院。
专家答案如下
1、影像所见：
初次CT显示，左肺下叶可见肿块性病变，界限较为清楚，大小约？cm×?cm；其内可见厚壁空洞，空洞较小，内壁较光整，可见气-液平面；该肿块外侧与侧胸膜紧贴，内侧支气管通畅但受压变窄扭曲，局部病灶边缘可见少量磨玻璃影。
抗炎治疗后复查CT显示：该肿块略有增大，其内空洞明显增大伴洞壁内的多发小气体影，内壁可见凸起结节，洞内仍可见气-液平面；肿块外缘磨玻璃影有所增大。
CT增强显示：该肿块实性部分（洞壁）出现轻中度强化，邻近外侧胸膜亦增厚略强化，内部结节更加明显，左下肺门与主肺窗内均可见肿大淋巴结，并见强化及坏死。
2、诊断思路：
本病例主要征象为左下肺肿块伴厚壁空洞，故诊断思路应围绕着厚壁空洞性肿块相关的疾病进行考虑与鉴别诊断。
本病例临床上出现呼吸道感染症状，但抗炎治疗后该肿块反而增大且空洞也明显扩大，病灶周围磨玻璃影亦增加，内壁可见内突结节；尤其是左下肺门与主肺窗可见肿大淋巴结伴有坏死，故综合考虑应该诊断为空洞型肺癌继发感染、肺门与纵隔淋巴结转移。
3、鉴别诊断：
本病例最终应诊断为“空洞型肺癌继发感染（鳞癌可能大）伴肺门与纵隔淋巴结转移”。
诊断依据：一方面，CT上显示左下肺较大肿块影伴厚壁空洞，出现内壁结节及气-液平面，洞壁呈轻-中度强化，同侧肺门与主肺窗内可见肿大融合淋巴结伴坏死；
另一方面，临床上出现呼吸道感染症状，但经过抗炎治疗后该肿块性病变及空洞情况并无好转，故应考虑到空洞型肺癌继发感染的诊断。
与本病相似的需要鉴别诊断的疾病如下：
（1）急性肺脓肿：临床上高热、咳痰、黄白色脓臭痰、外周血白细胞增高等；CT上为厚壁空洞性病变，伴洞内大量气-液平面，外缘模糊伴磨玻璃影；通常无明显纵隔淋巴结肿大；经过系统抗炎治疗后病变缩小好转。
（2）空洞性肺结核：临床多为低热、盗汗、乏力等症状；CT上以肺上叶尖后段或肺下叶背段多见，空洞较薄、多发、气-液面少见；可见卫星灶、钙化、播散灶
（3）其他：如真菌感染、肉芽肿、肺段隔离症等。
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