“经皮导管主动脉瓣膜置入术”即TAVI术的常规入路是股动脉入路。股动脉管腔大，容易穿刺，方便止血。然而，如果碰上“双侧股动脉”此路不通的患者该怎么办？近日，医院心内科郭延松教授团队另辟蹊径，从“左腋下动脉“通道，顺利为一例重度主动脉瓣狭窄合并左室心尖部室壁瘤的心脏破裂极高风险患者置换心门。
病史及手术难度和风险：
温老伯是福州人，因反复胸闷、气喘及多次四肢抽搐类癫痫样发作就诊我院门诊，心脏彩超检查发现主动脉瓣重度狭窄，术前MSCT提示“左室心尖部室壁瘤（0.8cm*0.6cm）”。既往有“症状性癫痫”3年。入院查腹主动脉及下肢动脉CT报告提示“腹主动脉瘤并大量附壁血栓形成，双下肢动脉多发严重狭窄钙化”。基于温老伯主动脉瓣重度狭窄已出现胸闷气促等症状，根据流行病学数据：两年内发生猝死风险超过50%，因此解除主动脉瓣重度狭窄迫在眉睫。但是温老伯的介入手术却面临以下难度和风险。首先，温老伯左室心尖部局部区域的心肌扩张、变薄、向外膨出，根据CT测量的结果，这个病人室壁瘤最薄部位距离游离缘不足0.5mm，可谓“薄如蝉翼”，极易在轻微的外力作用下发生心脏破裂穿孔，给手术的安全带来极大的挑战。
其次，患者微创介入的常规通道“双侧股动脉”发生多发严重狭窄钙化，无法成为介入手术的入路。此外，症状性癫痫患者可能因为全麻气管插管及介入手术等应激因素诱发术后发生癫痫持续状态。治疗策略及手术经过郭延松教授详细了解病情后，联合心外科丁杭主任及麻醉科、体外循环、超声科、放射科、神经内科、手术室等多学科共同商讨对策，对手术方案及术后注意事项进行认真比较和讨论后，决定采取经左腋下动脉入路做TAVI手术，这是一次全新的挑战，综合上述几个高危因素在国内也少有报道。
根据神经内科陈兴咏主任医师、刘君鹏副主任医师的会诊意见，术前予以静脉强化使用抗癫痫药物，保证足够的抗癫痫血药浓度，控制癫痫发作。按照术前制定的手术方案，于左侧股动脉穿刺置入鞘管，左侧股静脉穿刺置入鞘管，作为体外循环通道，同时体外循环（湿备）装机，右侧桡动脉穿刺置管，右侧股静脉穿刺安装心脏临时起搏器。
在郭延松教授的带领下，由心外科丁杭主任和程章波副主任分离切开腋动脉，直视下置入导管，通过导管小心翼翼地将事先塑了一个大弯的加硬钢丝送入左心室，通过钢丝将人工主动脉瓣膜送到心门位置并精准释放瓣膜，复查心脏彩超和瓣上造影提示瓣周微量返流，位置良好，测量跨主动脉瓣压由术前的70mmHg，下降至3mmHg，撤出导管、钢丝，缝合腋下动脉切口，局部无狭窄和渗血，手术取得圆满成功。术后第二天老伯便能下地走路，术后患者胸闷、气喘消失，未发生癫痫发作。5天后顺利出院。
总结：陈新敬主任介绍，目前TAVI手术的入路主要为经股动脉途径。经股动脉途径的优点是：介入手术风险相对低，易控制出血。但缺点也很明显，股动脉出现严重狭窄钙化时使用该路径，容易出现血管破裂等相关并发症。对此患者来说，双下肢CT检查提示双侧下肢股动脉多发严重狭窄钙化，无法经股动脉操作，故放弃此入路。只能另辟蹊径，基于患者有多次的癫痫发作史，使用颈动脉途径，增加脑部缺血及斑块脱落的风险。该患者腋动脉CT评估直径大于6mm，未见明显的狭窄及钙化，可作为TAVI的途径。经腋下动脉TAVI的优势：1、入路较短较直，瓣膜输送系统容易输送，不易蓄积应力，相对稳定，这一点对于该患者特别有利，因为患者有心尖部室壁瘤的解剖特点，而应力越低穿孔的风险则越小；2、腋下动脉位置较表浅，容易分离切开的操作。劣势：1、操作位置位于左侧头部，不便于术者操作。操作时术者应首选左腋下动脉，因右腋下动脉至主动脉瓣环存在多个成角。术后尽量外科血管缝合，避免血管狭窄等并发症。患者心尖部室壁瘤的存在，术者首先将加硬钢丝塑成大弯，避免钢丝头端直接接触室壁瘤引起破裂穿孔的风险，术中团队成员密切配合，谨慎轻柔操作；做好心尖部室壁瘤可能发生破裂穿孔，湿备体外循环，心外科团队做好随时可以开胸手术的准备。本次手术风险大，难度高，在术前经过多学科讨论，预测可能潜在的风险，制定好相应的手术策略和应对措施，“做最坏的打算，做最完善的准备”，确保手术顺利安全实施。
医院心内科郭延松教授带领团队多次面对高难度、难处理的复杂病例，不畏挑战，勇于攻关，凭借丰富的介入经验和熟练的技术，已顺利为多名老年主动脉瓣狭窄/关闭不全的患者进行经导管主动脉瓣置换术介入治疗，使得生命的极限得以进一步高质量的延续。（洪景宣主治医师撰稿）
郭医院副院长，主任医师，教授、博士生导师、FACC福建省医师协会心血管内科医师分会会长福建省医学会健康管理学分会主任委员福建省医学会心血管病学分会副主任委员福建省医学会心血管病学分会心血管重症与胸痛学组组长福建省医学会内科学分会委员福建省医师协会理事会理事福建省医学会理事会理事海西心衰学院院长福建省心衰中心联盟主席福建省心血管介入治疗质量控制中心主任卫生部心血管诊疗介入医院培训基地（冠心病）主任中国心胸血管麻醉学会精准医学分会候任主委中国医师协会心力衰竭专业委员会常委中华医学会心血管病学分会青年委员会委员中国中西医结合学会心血管病学分会青委会副主任委员中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会委员中国卒中学会心血管病学分医院协会罕见病协会常务理事中国心衰联盟副主席年“人民好医生年度人物”；年心衰中心“模范专家”；入围福建省年国家百千万人才工程推荐人选陈新敬医院心内三科医学博士主任医师研究生导师从事心内科临床工作21年，主要专长：心血管病诊疗，冠脉介入治疗、经皮导管主动脉瓣置入术（TAVI）、房颤左心耳封堵术（LAAC）、先天性心脏病介入治疗等。本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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